血液動力監測
Intravascular vulume monitoring 是新近關注的焦點，以往peri-operative fluid management是使用經驗法則 4-6-8-10 ml/kg/hr，等等。但現在大家都用放大鏡來檢視它的可靠性，連根深地固的interstitial fluid shifting都到質疑，所以有liberal vs. restrictive fluid mangnement的爭論。
客觀的指標在哪裡呢？傳統的CVP, Wedge pressure都不受信任，目前朝向動態指標來探討，PPV(pulse pressure variance) SPV(systolic pressure variance) 以及 SVV (Stroke volume variance) 還有 echo的 Ftc 等都是研究的方向。
麻醉科，監視的手段，是永遠不嫌多，而是否cost-effective，端看你對生命價值的衡量！
眾花漸欲迷人眼——血流動力學監測:CO? CCO? PiCCO? NICO? Vigileo？
轉載虎哥文章：
目前ICU臨床常用的監測手段是Swan-Ganz漂浮導管、PiCCO（pulse-indicated continuous cardiac output）技術和NICOR技術（見下表）。此外，目前還有一種微創CCO監測系統（Edwards公司Vigileo®/FloTrac系統），可以只利用「動脈波形分析」原理進行連續心排量監測並通過每搏量變異度指導容量治療。與PiCCO相比雖然創傷更小而且不需要溫度稀釋法校正CO，但其計算公式中的「血管常數（χ）」是根據普通人群人口統計學資料得出的，目前還沒有在小嬰兒、心血管外科術後的大規模應用資料。這三種方法各有特點，但由於先天性心臟病心內結構複雜（各水平都可能存在體－肺分流）並且許多矯治手術的心內結構重建設計與常態不同，因此在嬰幼兒複雜先天性心臟病術後評估循環狀態似乎PiCCO監測更為方便可靠，但對於心室收縮和舒張功能的判斷仍是超聲心動圖最為直觀。需要注意的是無論M型超聲還是二維Simpson法測量EF值的計算公式都是基於「左心室排空率」，但對於心室水平存在分流或者流出道重建、體肺分流等手術後的患者「左心室排空率」並不代表實際的體循環心排出量。在這種情況下通過經M型超聲或經食道超聲（TEE）測量升主動脈竇管交界（或降主動脈）附近截面積以及收縮期平均動脈前向流速（1/2曲線下面積流速）也可以準確的獲得心排血量的數據。
樓主的圖不清楚，再補充一張表！
『通過經M型超聲或經食道超聲（TEE）測量升主動脈竇管交界（或降主動脈）附近截面積以及收縮期平均動脈前向流速（1/2曲線下面積流速）也可以準確的獲得心排血量的數據。 』
運用於臨床上的監視器就是食道都普勒esophageal doppler! 目前有三家儀器！
1.CardioQ (Deltex, West Sussex, England)
2.Medicina TECO, (Berkshire, UK) （增補）
3.HemoSonic® (Arrow's)
前二者只計算流速，後者還可計算主動脈截面積
另外有一個非侵犯性，經胸超音波測量CO,USCOM (Ultrasound CO monitor, USCOM, Sydney,Australia)
容量的測量，限於設備與技術，一直是危重症醫師心中的痛，長久以來都是以壓力指標當成替代觀察(surrogate indicator)，如Arterial blood pressure, CVP等。本來PAC 應該是一個理想的工具，不過由於過於侵入性（Invasiveness)，且臨床判讀與決策需要well-trained and experienced，因此叫好不叫座，在歷年的evidence-based medicine探討，常規置放PAC，不能改善重症病人的Outcome，甚至會增加mortality or/and morbidity。所以Swan-Ganz 導管，素有『死亡』導管之稱。
Less or minimal invasive cardiac output 的測量，因此因應而生，如上帖列表所示。早期的研究著重於測量出來的值與gold standard (PAC)的比較，看誰的相關性（correlation）比較好？後期的研究已經屏棄這樣的爭執，轉而專注於臨床決策與處置的思路algorithm。
就休克的治療順序，補液fluid resuscitation，強心Inotropics，擴管vasodilatation，補液無疑的是第一優先，而決定病人是否適合補液，與補到何種程度，（fluid responsiveness)才是實務上所要關心的重點。而樓主羅列出來的PiCCO, 與 arterial contour analysis 系統 Vigileo®/Flotrac，裡面所能測量的PPV (pulse pressure variance)與 SVV（Stroke volume variance)，就是為此而設計的指標參數。
再轉回上帖所提到的esophageal doppler，他沒有提供容量的變異參數，不過另有一個FTc (corrected flow time)，可以當成決策指標。有三個clinical trial用這樣的決策系統，得到比較好的預後(outcome)。
1.Intraoperative intravascular volume optimization and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomized controlled trial. Br Med J (1997) 315:909–12
2.Esopageal doppler-guided fluid management decreases blood lactate levels in multiple-trauma patients: a randomized controlled trial. Critical care 2007; 11: R24.
3.Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery.: Anesthesiology. 2002 Oct;97(4):820-6.
決策系統algorithm如下:
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