發表在元月號的The American respiratory and critical care medicine:Lung Pathology in Fatal Novel Human Influenza A (H1N1) Infection.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 181: 72-79

特點是單獨的肺臟侵犯，肺外器官的變化為繼發性，有三種特異性的病理發現，

1.diffuse alveolar damage (DAD)

2 necrotizing bronchiolitis

3. DAD with intense alveolar hemorrhage.

而免疫學上的描述，有講等於沒說：There is also evidence of ongoing pulmonary aberrant immune response.

對臨床治療有何提示呢？好像沒有，它的病理變化與其他流感肺炎或禽流感引起的ARDS沒有什麼差異性。而唯一一位孕婦，它的病理變化特別嚴重，原因不明。necrotizing bronchitis 與同時或合併細菌性感染有關，約有38％有細菌感染證據，與現有的cohort資料29% 大略相等，菌種以S. pneumoniae為大宗，因為它與inflenza virus有共通的 the pathways and intermediate signaling molecules are similar in both infections, creating an opportunity for either interference with or augmentation of the immune response during dual or sequential infection. 其他菌種： (10 cases with S. pneumoniae, 6 with Streptococcus pyogenes, and 7 with Staphylococcus aureus)

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新名詞？ How about Perioperative physician? 今年年會的主席報告，指出，麻醉科的前途在Perioperative care，就 schedule operation而言，麻醉科目前已經做到， Pre-operative evaluation ( Clinics 術前門診 and Ward visit(病房訪視)，Postoperative care units (恢復室)，有些科室如果還負責ICU，就將術後照護的期間，從數小時 Extend 到數天！Postoperative Pain control 現在也是歸麻醉科整合與教育訓練的單位，除了wound care，沒辦法之外，其餘的Perioperative 圍術期，Nutuition, Infection control， glucose control，thromboemolism prevention，medication （停藥，加藥），airway mangement，transfusion等都是可以發展的方向。

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影像科，以前叫做放射線科，現在跑到第一線，又叫做介入影像醫學科，這是繼疼痛科，神經外科，骨科外，又有一個學科近來搶食這塊大餅！

影像引導椎體成形術 107歲人瑞恢復行走能力

為甚麼要扯到這個議題呢？君不見二線科醫師要想出頭天，不想辦法鑽到一線來，那是永遠沒有出路的。幕後英雄沒有掌聲就罷了，沒有叮噹聲，就苦一點也可以接受，如果沒有尊嚴，那是孰可忍孰不可忍！

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這是發表在一年前的文章，近期整理誘導期心停舊文，將它翻出來獨立發一文。

膽囊手術的心血管併發症

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最近碰到一個膽囊切除手術患者，術中並發心血管意外，搜索本論壇中有關膽囊手術，併發術中心停或瀕臨心停的案例並不乏見，，故開此版討論，一方面整理分析，二方面就教於各位戰友。（若有遺漏，請戰友續帖縫接）。

1.腹腔鏡下膽囊切除術術中心跳驟停 氬氣氣栓

2.全麻下化膿性膽管炎術中死亡病例討論 氧氣氣栓

3. 一個奇怪的「膽心反射」

4.膽心反射後心跳驟停

5.一例肝膽管結石手術病人心跳驟停的原因

6.心跳驟停一例

7.術中出現室性逸搏心律,搶救同心跳驟停嗎

8.一例糟糕的麻醉處理，導致病人植物人狀態，最終死亡！

1. 除例一氬氣，例二，氧氣氣栓外，余皆歸咎於膽心反射，英文文獻，關於膽囊手術並發心停的案例甚少，多與CO2氣栓有關，也就是與內視鏡手術，氣腹，有 關。.膽囊切除手術，大陸有不少病例是采區域麻醉，甚至內視鏡手術亦然，有不少並發術中心停的個案，相對其他地區，都采全身麻醉，甚少發生此類現象，這中 間可能存在某種有意義的差異，其二，膽心反射，是共同詬病的心停原因，它的神經病理機轉是純粹副交感神經反射嗎？，如何解釋有些案例復甦困難？。

2.膽心綜合症，是大陸特有的診斷，中文文獻甚多，相對西方，除歐洲，蘇聯，甚少提及，這些病人是否隱含未知的心血管危險因子，對麻醉的影響又是如何？這部份，稍後會提出一個病例報告，以此展開討論，也歡迎心血管版戰友跨版加入。請各位戰友先就第一部份發言指教。

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真的碰到CICV，實際的臨場反應是什麼？一個美國的，一個大陸的案例！前者最終雖然免於氣管切開，後者氣切但卻急救，前者偏離guiedeline後者遵循guideline，結局卻大不同，從這裡可以得到什麼借鏡或教訓？！

美國的：

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53 歲，女性，身高約 160 cm，體重約 80 公斤，心肺肝腎等功能無明顯異常，早年吸煙輕度，已經戒煙 20 多年。自述睡眠時高枕舒服，但運動耐力很好。體檢生命征正常范圍。血生化無特殊，碳酸氫根 28。

13 年前全麻下子宮切除術，無異常。

氣道檢查：口比較小（左右約 5 公分），但開口無受限，MP III，頸部延伸活動未受限。基礎氧飽和度約 97%，給氧 99%。

病人擬行單純乳腺腫瘤活檢，腫塊切除。外科醫生認為腫塊不大，1 小時左右可以完成。

考慮到手術時間短，也想讓住院醫熟悉喉罩使用，決定采用喉罩，氣體吸入，保持病人自主呼吸。

用 150 mg propofol ＋ 25 微克芬太尼 注射後，住院醫輕松置入 4 號喉罩，病人立刻回復自主呼吸。加深 Desflurane 吸入，50 mcg 芬太尼追加。

隨著麻醉加深，病人二氧化碳波形越來越小，最後沒有，病人自主呼吸動作在，但沒有有效通氣。試圖正壓通氣，沒有效果。血樣飽和度 75% 左右。

取出喉罩，放如口腔牙墊，正壓通氣有效。病人氧飽和度回升。

鑑於病人可以有效通氣，給 rocuronium 40 毫克。2 分鐘後，住院醫直接喉鏡。說視野不好，似乎看到聲門下端，試行插管，未成功。

繼續面罩，吸入麻醉，到達深度後，我自己直接喉鏡，結構不清楚，似乎很多多余組織，聲門未見。不想繼續試探，呼叫可視喉鏡。

可視喉鏡下，可見軟組織豐富，聲門結構不清晰，聲帶前方腫脹厲害，平時可見的白色聲帶，不能識別，但可以看見略微三角型的類圓小口， 7 號插管插入，成功。

手術用笑氣＋desflurane 維持，共用芬太尼 350 微克。1 小時後結束。結束前神經刺激器監測下，拮抗肌松藥，病人恢復自主呼吸。潮末二氧化碳 45，頻率 14，潮氣量 300－400 毫升。貼膠布時關閉 desflurane，笑氣 50% 維持。拔除食道溫度探頭。緩慢負壓下拔除胃管。

手術巾撤下後，關閉笑氣。3 分鐘後病人清醒，三次有意識睜眼，聽從指令。拔管。

拔管後，病人不能自主呼吸，面罩無霧化，沒有二氧化碳波形，血樣飽和度從 99% - 75% - 55%。

緊扣面罩，通氣困難。牙墊，鼻導管都用上了，效果差。此時外科醫生佔用電話，dictate 記錄手術經過。我讓他 get off the phone ，頭頂緊急呼叫 （Anesthesia STAT ！ OR 2 ！）。加壓通氣仍困難，沒有有效通氣。氧飽和度繼續下降，聲調越來越低，低得叫人魂飛，具體數字不知道，也不重要了。

心率從剛拔管時的 90，下降到 60 － 50。護士把急救車推入，除顫器接電。

I am in DEEP trouble !!!!!

此時怎麼辦？

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腰穿的發生率在1%，現在無痛分娩是硬膜外的大宗，而年輕孕婦又是PDPH的高風險族群，怎麼辦呢？個人覺得最好的方案是，改為spinal anlgesia! （1-2.5 mg bupi + 20-25 ug fentanyl)


一.硬膜不小心穿破後的麻醉方案

1. 改全麻
優點：麻醉方案單純化，缺點：硬膜穿破的問題並未解決，有些病人全麻可能更為困難或危險。

2.改間隙穿刺

優點：單純硬外麻醉，缺點：排除技術上的問題，二度穿破的機率高(10%)，存在蛛網膜下腔滲漏的機會。

3. 同間隙，回抽至無CSF，置管，硬膜外麻醉。
優點：不必重穿刺，且方便同部位填入自血補丁，缺點：硬膜下或蜘蛛網膜下推藥或置管的風險增加，存在蛛網膜下腔滲漏的機會。

4. 蜘蛛網膜下置管，當作連續腰麻。
優點：單純腰麻，留管24小時，可降低PDPH的發生率，缺點：安全性顧慮。

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CICV can't intubate, can't ventilate, woo! Your are in DEEP trouble!

這是每一個麻醉科醫師的夢饜，當插不進管，而且還無法面罩換氣時，他將面臨外科氣道的挑戰，而每年因為CICV而需要作外科氣道的比率在0.01~2/10000，也就是說，可能數年間，一個麻醉科師可能也『分』不到一個，所以對於這樣的窘境，與緊要關頭，多數醫師難免遲疑，猶豫，而這也就是災難的開始。個人在舊文困難氣道『真正困難在哪裡』？曾經有過論述，可以連結參考。英國的Royal Perth Hospital麻醉科，製作了一CICV 流程圖的訓練program，除了classical needle cricothyrotomy外，還包括各種狀況的氣道access，值得我們學習。

The formulation and introduction of a 'can't intubate, can't ventilate' algorithm into clinical practice.Anaesthesia 2009; 64(6):601

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『兩頰紅潮增嫵媚，誰知儂是醉檳榔』
在詩人的眼裡，總看到詩情畫意，在醫師的眼裡，只看到哀愁與憂慮！

嚼食檳榔習慣的人現在醫學已經證明與口腔癌有絕對的關係，世界衛生組織癌症研究中心指出，加入煙草的檳榔可以導致口腔癌、咽癌和食道癌，而不加入煙草的檳榔也會導致口腔癌。各種檳榔制品中含有的檳榔子會導致一種口腔癌前病變（口腔粘膜下纖維化），隨時可能會轉化成癌症。另有研究表明，歐美國家的亞洲移民發生口腔癌的比例大大高於當地居民。 據報道，全球每年發生39萬例口腔癌症（口腔癌或咽癌），其中22．8萬例發生在南亞和東南亞地區，佔58％。在印度部分地區，口腔癌已經成為最常見的癌症。而這些地區居民大都有咀嚼檳榔或檳榔子的習俗。

而檳榔另一種損害人體健康的危險是，生物鹼的急性中毒！

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所有市面上拿得到的毒品，含四級管制藥（安眠鎮靜劑），都是麻醉用藥！所謂藥是三分毒，對麻醉藥而言，藥即是毒，端看『誰』在使用這個藥物！

倒趴床上猝死 疑「玩大象」惹禍

「治得舒」這個看起來面生得新鮮的藥物是誰呢？喔！竟然是取代停產pentothrol的Thiamylal（citosol)，哇！外面毒品市場也跟醫界同步喔！同樣歸屬在barbiturates類。這個也可以用來作為解癮的替代藥物？！是不是嗎啡太缺貨，不然就是經濟不景氣，只好將就將就。這種東西，對於中樞神經的作用是非常短暫，一般起效時間只有one-arm-to-brain，小於1分鐘，然後就重分佈於身體其他組織，主要是脂肪，肌肉等，時間，只有5-10分鐘，這個沒有欣快感，只有茫茫的作用，有點像宿醉的感覺，因此，很容易就打過量，結果就是呼吸循環抑制，猝死！

毒品與麻醉既然這樣密切的關係，那麻醉醫師在解癮這塊領域，是否能缺席呢？目前主流還是在精神科醫師，不過，彼此側重的領域不同，前者在physical, 後者在psychological，ultra-rapid detoxification 也是麻醉科在做，全世界用最多的嗎啡代替物，methadone，其他戒毒藥物，buprenorphine，Suboxone(buprenorphine 與 naloxone 合劑）也是麻醉用藥！很可惜，也可嘆，現在是精神科醫師的處方用藥！麻醉啊，麻醉，你都是為人作嫁，什麼時候，才能獨立啊！

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單肺換氣是胸腔手術麻醉的常規，有兩個實際的問題，雙腔管插管深度與位置，術中低血氧的處置。

科內有個病例，由雙肺換氣改為單肺換氣，SpO2 由100%約在5分鐘內，緩慢下降到，最低70％，同事找我去看，他說，內視鏡檢查，雙腔管的位置很好，不知道desaturation的原因，recheck一遍，的確位置放的很理想；再看呼吸器設定，TV 550, f 20, PEEP 5, I/E 1:1.5. 當時將f 調到10，TV 調到400，PEEP 4，轉回單肺換氣看看，SpO2 最低下降到90%左右，再慢慢回升到97％。

理由：

1. One Lung ventilation 是一種 iatrogenic V/Q mismatch, 有如 pneumothorax般，手術肺側有血但沒有氣，如果對側肺的換氣設定太強，氣道壓力過高，有可能發生，有氣沒有血的狀況，如此，雙重 V/Q mismatch，desaturation就成了必然。

2. Oxygenation 與 ventiltion的設定是獨立的，它與FiO2, PEEP比較有關，而PEEP的大小，對oxygenation也可能是雙面刃，而與f最沒有關係，因此將f調下，TV調低。

One lung ventilation 發生hypoxemia的處置，textbook也這樣告訴我們：

1. Check proper double lumen tube position
2. Add PEEP to dependent Lung
3. Add PEEP to non-depent Lung ( 1-2 cm H2O from Miller's 7th)
4. Intermittent Two lung ventilation

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科裡面有位困難插管的病例，插了快一個小時，最後是使用 FPS socpe插入的。困難插管不是在比技術，也不是在比哪一個工具好用，而是要遵循既定的protocol，不要危及到病患的安全與福祉。將舊帖整理貼出，再與丁香園最近的話題：丁香園緊急困難插管指南，來相對映，看還能激盪出什麼樣的火花？！

原始連結：CASA 成員讀書／交流／病例討論之三：尋證：氣道檢查能夠預見插管困難嗎?

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我先用一個事例做開場白。

最近，有一起起訴一位麻醉醫生和小組的事件。

http://www.reuters.com/article/pressRelease/idUS252503+22-Jan-2008+PRN20080122

事件中心人物，是一位達拉斯著名美式足球隊員，07 年 2 月因為腎功能衰竭，受到另外一名隊友生命中最珍貴的禮物－一個腎髒，進行了腎移植。手術的成功，和隊員的友愛和無私，加上兩名隊員的知名度，使這件事情成為廣為人知的佳話。

然而，該隊員在去年10月進行前臂囊腫摘除時，由於氣道困難不能及時插管，現在病人成為植物人。

具體手術經過，我們大家都不太清楚，主要內容有，只知道麻醉醫生是一名去年7月剛剛住院醫生畢業的年輕醫生。當她發現氣道困難插不進管時，有一位同行來幫忙，但他也一時沒有插進，後來經鼻插進，但缺氧太久，病人此時已發生心梗。病人在腎移植前後曾有多次其他手術，並沒有發生過值得銘記的氣道困難的情況（但律師說病史記載有）。此次手術和上一次手術時間間隔多久，病人體型發生了什麼變化，我們不得而知。

剛剛住院醫生畢業，就發生這樣的事，今後就業就難了。律師指控她有玩忽職守，沒有仔細評估病人和復習病史。由於病人的知名度高，陪審團的結論，可能會對她不利。

警鐘長鳴。

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懷孕婦人是高風險族群，治療上兩個重點，終止懷孕與早期給tamiflu抗病毒藥物。

可供參考的文獻，

H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA.Lancet. 2009 Aug 8;374(9688):451-8. Epub 2009 Jul 28.

原始連結：

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最近全國甲流爆發，出現了很多重症患者，11月全國的重症死亡例數達到200多例，所以關於重症甲流患者的搶救治療成了目前大家關注的焦點，而孕產婦又是易感重症甲流的高危人群。我國前一段時間對國內患有甲型H1N1流感並且死亡的300多例病人進行了初步分析，其中孕婦所佔的比例是13.7%，孕婦患了甲型H1N1流感以後死亡率比一般人要大，所以孕婦是我們防控的重中之重。在此和各位站友分享一例重症甲流產婦的搶救經過，歡迎大家批評指正。
患者女性，25歲，此次因「停經36周。陰道流液伴咳嗽咳痰2天」於2009-11-21入院。當時先入我院產科治療。入院查體：T37.9℃,P96次/分,R22次/分，BP150/80mmHg,SpO2 98%,宮高35cm，腹圍102cm,LOA,胎心142次/分，神志清楚，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性囉音。
後因胎膜早破於11-21下午13：30腰麻下行剖宮產術，產下一3200g男嬰，Apgar評分10分。術後回產科病房。11-21血常規：WBC10.1*10^9/L,PLT97*10^9/L,h-CRP144.0mg/L,N89.0%
凝血功能：APTT49.8S,D-二聚體1048.0ug/L,尿常規：隱血1+，蛋白質3+。生化：尿酸669.1umol/L, 白球比例1.2，鹼性磷酸酶237u/L,ALT77U/L,AST186U/L.乙肝兩對半：2，4，5（+），予頭孢曲松、病毒唑、呱拉西林—他唑巴坦抗感染治療，氨茶鹼針擴張支氣管，氨溴索止咳化痰，補液營養支持。術後回病房後患者出現心率增快，達120余次/分，氧飽和度下降至80%-92%，深呼吸後有所上升，鼻導管吸氧3L/分。患者自述無明顯呼吸困難，有咳嗽，咳痰，為中等量白色粘稠痰，20：00測T38.8℃，多汗。呼吸內科會診後考慮「上呼吸道感染，甲流感不能排除，建議繼續加強抗炎，化痰止咳，氧療並完善相關檢查」。
11-22患者上述症狀仍未緩解，請ICU會診後建議行胸部X攝片。胸片提示「左肺及右下肺感染考慮」，進一步檢查肺部CT提示「兩肺多發炎性考慮，兩側胸腔少許積液」，急診電解質鉀3.02mmol/L,鈉134mmol/L.血常規：WBC11.8*10^9/L,血紅蛋白102g/L,PLT91*10^9/L,淋巴細胞8.4%，中性粒細胞91.0%，h-CRP108.0mg/L.「甲流H1N1」重症感染可能性極大，建議轉ICU隔離治療。11-22中午轉入ICU，患者一般情況較前有所惡化，氣促明顯，面色晦暗，神志尚清晰，咳嗽咳痰，較多稀薄泡沫樣白色痰，氧飽和度下降，予以吸氧氣10L/分，氧飽和波動在78-89%，緊急通知湖州市防疫中心采樣送檢。急查血氣分析PH升高，PO269mmHg,PCO222mmHg。心肌酶譜提示LDH755U/L,CK958U/L,CK-MB37U/L，TnI陰性。考慮電解質紊亂，心衰可能，予以西地蘭強心，速尿針利尿減輕容量負荷，並加強補鉀。加用奧司他韋膠囊（達菲）（初始劑量150mg Bid，一周後<11-29>改為75mg Bid po，12-05停藥），羚羊角膠囊（2# Tid po,12-1停藥），蒲地蘭口服液（10ml Tid po,11-30停藥）抗病毒治療，並予中藥湯劑口服治療（12-4停藥） 。予頭孢呱酮舒巴坦、左氧氟沙星聯合抗感染治療，奧美拉唑抑酸護胃（42.6mg iv btt Bid ,12-6停藥），氨溴索針止咳化痰(30mg iv gtt Bid,12-8停藥),FDP營養心肌(7.5 iv gtt Bid,12-8 停藥)，並予甲強龍40mg iv Bid抑制炎症滲出（11-26停藥）。14:00HR133次/分，SpO2 80%，予無創呼吸機S模式通氣支持，能耐受，SpO2上升至88%。晚19：00患者呼吸困難症狀加重，氧和進一步下降，立即予氣管插管機械通氣，IPPV模式，VT500ml、R12次/分、FiO2 65%、PEEP8cmH2O、Ti1.7S、PIP27mbar、觸發靈敏度3L/分。並予咪唑安定、丙泊酚聯合鎮靜。22：00患者生命體征：T37.1℃、P108次/分、BP135/85mmHg、R20次/分、SpO2 93%，較前有所好轉。
11-23凌晨復查血氣：PH7.42,PCO2 17mmHg,PO2 118mmHg,HCO3 11mmol/L,ABE-11mmol/L,SO2 99%.電解質：Na133.0mmol/L,Ca1.99mmol/L.11-23上午查血常規：RBC3.09*10^12/L,Hb88g/L,HCT26.5%,N89.6%,h-CRP108.0mg/L.血氣：PH7.47,PCO2 24mmHg,HCO3 17mmHg,ABE-4mmol/L,SO2 93%,凝血功能：APTT49.6S.生化Na133.3mmol/L,TG2.28mmol/L,TP45.2g/L,ALB23.2g/L,
A:G1.1,LDH591U/L,CK508U/L,AST58U/L,CHE2951U/L.床邊B超：左側胸腔少量積液，心包腹腔未見明顯積液。床邊胸片：兩肺感染性病變，左肺明顯。改用舒普深3.0 q8h（12-4改為3.0 Bid,12-9停藥）+左氧氟沙星0.4 qd（12-1停藥）加強抗感染治療，20%人血白蛋白10g iv gtt qd補充蛋白，增加血漿滲透壓（11-28停藥）。20%脂肪乳劑，復方氨基酸腸外營養，能全力、唯沃粉鼻飼加強營養支持。11-23凌晨市疾控報告H1N1檢測陽性。目前考慮患者為H1N1危重症，重症肺炎，呼吸衰竭，剖宮產術後，繼續維持鎮靜，Ramsay評分維持在3-4分，必要時加用嗎啡30mg/50ml,5ml/h維持。加大呼吸支持力度，逐步降低吸入氧濃度。在循環穩定前提下每日液體進量淨負500-1000面臨，每日液體量2500-3000ml即可。甲強龍在病情好轉後盡早減量。
11-24患者病情好轉，神志清楚，無明顯人機對抗，痰培養2次未檢到真菌，正常菌群草鏈中量生長。血氣：PH7.39,PO2 81mmHg,PCO2 30mmHg,HCO3 18mmHg,ABE-6mmol/L,SO296%,血常規:WBC10.3*10^9/L,Hb90g/L,L12.1%,N85.6%,h-CRP35.0mg/L,生化TP49.7g/L,ALB26.3g/L,A:G1.1,LDH645U/L,CK485U/L,AST55U/L,AFP88.68ng/ml.ds-DNA<100kIU/L,ANA系列均陰性。BIPAP模式機械通氣，Phigh30mbar,PEEP10cmH2O,PS17mbar,FiO2 50%,R16次/分，今日無發熱，HR73-91次/分，律齊，SPO2 93%-98%，BP122/68mmHg左右，兩肺呼吸音粗，干濕性囉音較前明顯減少。雙上肢Ⅰ度水腫。
11-25血氣PH7.44,PO2 89%，PCO2 17mmHg,ABE-10mmol/L，SpO2 96%.凝血功能正常，血常規：WBC13.0*10^9/L,Hb91g/L，N87.1%,L10.6%,h-CRP21.0mg/L,生化:ALB27g/L,A:G1.2,TP49g/L,LDH532U/L,CK384U/L,AFP79.14ng/ml,11-27患者病情進一步好轉，機械通氣PSV模式，R21次/分，FiO250%,PS15mmbar,PEEP減為0,各項生命體征平穩，上午11：30予脫機拔管成功。
11-29血培養：厭氧菌培養陰性，培養7天無細菌生長。大便培養：未檢到志賀氏沙門氏菌，培養未檢到真菌。
後續治療至今日下午已康復出院。此病例是全院各科室醫護人員及各級專家通力協作，全力以赴後得來的結果，實屬不易。回想當初數個不眠之夜，感慨頗多！以下是患者的影像學資料：11-22的胸部CT（片子多整理後盡快上傳，不知怎麼壓縮啊！）兩肺可見大量實變，左側明顯。 

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這是個人在2008年參與較多的帖子，曾經入選為當年度票選之一。最近因為剖宮產術中產婦意識突然喪失，這個帖子，有人在爭議羊水栓塞的話題，所以就將舊帖整理一下，轉貼過來。

關於羊水栓塞的搶救

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病例：
患者，31y,G5P1GA39+2W，前置胎盤，疤痕子宮。
9:20 進入手術室，建立左上肢外周靜脈通路，快速靜滴林格氏液。測血壓135/79mmHg、HR91bpm、spo2 98%。
9:30 開始麻醉。采用L2-3聯合麻醉，腰麻用藥0.75％左布1.5ml，麻醉過程順利，翻身平臥後測平面T10-S，此時血壓為100/64mmHg、HR101bpm、SPO298%。
9:55 開始切皮(9:55)前平面達T7-S，此時93/54mmHg、HR105bpm、SPO298%，第二瓶林格也已經將近掛入一半。從平臥到開始切皮用時15分鐘。麻醉效果很好，切皮後麻醉醫生還和患者聊天。
10:01 在進腹後准備打開子宮時，主刀醫生感到有「溫水」滴在腳上，既叫巡回看看，巡回看了說是血性羊水。此時患者突然出現煩躁，幾乎同時出現呼吸心跳驟停，監護儀上心電圖直線，SPO2為0。第一診斷為羊水栓塞。立刻搶救，上報。
10:02 立刻進行CPR，氣管插管心外按壓，靜推地米20mg、罌粟鹼60mg、氨茶鹼0.25g、阿托品1mg，腎上腺素1mg、手控通氣。右上肢建立一條外周靜脈通道。快速輸入賀斯。
10:04 出現室顫，立刻除顫成功，靜推多巴胺20mg、腎上腺素1mg等藥物支持(這是內科處理的)。此時血壓83/31mmHg，HR164bpm，SPO2 89%。頸內靜脈置管(抽取一注射器的血，立刻送上級醫院化驗)。泵多巴胺10ug/min/kg。
10:15 出現皮疹(過敏反應)，可以看到皮膚上的大片皮疹。立刻靜注氫考500mg。
10:30 出現子宮出血，各穿刺點出血，診斷DIC。此時心率開始逐漸下降，速度由慢到快，很快心率就降到50bpm一下，再次胸外按壓，使用腎上腺素、多巴胺等。同時立即行子宮切除術。開始輸血漿(1100ml)。
10:45 開始輸冷沉淀(26袋)、懸紅(2500ml)。此時氣管內出現大量粉紅色泡膜樣痰，很多很多，都來不及吸。只能間斷通氣。
11:15 心電圖一直線，最終搶救無效。

1、病因；
2、機制；
3、臨床表現、分期、診斷；
4、治療原則；
5、有經驗的談談感受；

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H1N1新流感，讓我們見識到科技對抗疾病犀利的一面，快速篩檢30min，PCR 6 小時，那時沒有想到，怎麼這樣的技術，也可以運用到細菌感染的偵測。因為這次H1N1新流感主要是攻擊呼吸系統，併發肺炎感染是主要的表現，在治療方面，是否涵蓋細菌感染的課題就浮上檯面，目前實務上，還是使用十幾年前的作法，也就是Emperical antibiotics coverage- 經驗性抗生素用藥法，這樣的原始方式有其無奈的地方，一，所有的表徵，含影像學如胸x-ray，無法作微生物學的鑑別診斷，二，臨床醫師無法負荷需等到確定的實驗室檢驗結果才投藥。而這樣的結果，額外付出了抗生素濫用的代價，也應運產生感染這一個專門的學科。

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於前一百例新型流感重症病例的分析中，7例使用高劑量類固醇 (hydrocortisone > 200 mg/day或methylprednisolone > 2 mg/kg/day)的病患均死亡。發病後7-14天內或急性感染徵候尚未完全消失之前，均不建議使用高劑量類固醇。

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所有的麻醉藥物對心血管都是抑制作用，兩個例外，etomidate, ketamine，前者是中性，後者是興奮作用，因此特別用來作為血行力學不穩動病人的插管誘導藥物。多年前，有篇editorial評論etomidate是否可以用在septic shock的病人插管麻醉，他的意見是，雖然etomidate對adrenal fuction 有抑制抑制作用，有研究甚至可長達24小時，但兩害相權取其輕，對於血行力學不穩定的敗血性休克患者，維持穩定的血壓與心跳，比憂慮事後是否會抑制腎皮質功能還要來的重要！ ketamine雖然有興奮心血管系統的作用，不過臨床上使用的經驗，有部份患者會有反向效果paradoxical reaction，也就是不興奮反抑制，血壓與心跳會聚降，而造成CPR的危境。Lancet這篇RCT，卻說，ketamine是一樣安全的藥物，把它紀錄在此，以觀後效。

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最近又聽到air embolism，住院醫師讀書報告，丁香園每週一問，還有剖宮產術中產婦意識突然喪失，所以哩，就趁機將以前的文章再拿出來曬曬！

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病例討論
患者，女，34歲，農民,76kG，第三胎妊娠，孕36+5周，雙胎，無宮縮，以待產入院。孕期沒有進行常規孕產期檢查,自訴平時活動及飲食大小便無異常,活動後易出汗,平時很少看醫生用藥,妊娠後期仰臥無心慌胸悶等表現,入院前任然在家做飯等。
入院查體BP140/92mmHg,P98次/分.R26次/分。足月妊娠，胎心聽診正常，母體雙肺呼吸音清，心音清，律齊，102次/分,無雜音,腹部膨隆,呈足月妊娠狀,雙下肢輕度指凹性水腫,脊柱及四肢無異常.
術前檢查:
B超示足月妊娠,雙胎,一個頭位,一個臀位,羊水偏少,余無異常.
血常規示HGB74g/l,HCT27%，紅細胞數少，具體記不清了。糞尿常規正常。
肝功能示總蛋白67g/l,白蛋白28g/l.余無異常。腎功能正常。血糖示3.42mmol/l，血糖無複查。
心電圖檢查正常。

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這是同事轉寄的youtube影片，是日本一個如何在5分鐘內出門上班或上課的節目。這個尤其爆笑！胖胖的媽媽，手腳尤其俐落，媲美洪金寶的功夫身手。

Empirical antibiotics for CAP, 大部分的guideline建議需要atypical and typical pneumonia的抗菌涵蓋能力。有證據例嗎？沒有！


Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults.Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004418.

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同性質的藥物同用有加成作用synergism，以前是將codeine與acetaminophen合用，不知道哪一個天才發現Tramadol 與acetaminophen用37.5 與 325的比率合用，可以增強止痛作用，並且減少噁心嘔吐的副作用於是有ultracet複合劑型的出現，現在外科醫師已經將此運用在外傷或者手術後疼痛了，看來疼痛也一步一步遭臨床科蠶食鯨吞了。



A double-blind placebo-controlled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperative dental pain.Pain. 2004 Jun;109(3):250-7.

Tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of chronic lower back pain: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled outpatient study.Clin Ther. 2003 Apr;25(4):1123-41.

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外傷的病人麻醉，最具有挑戰性，多發性傷的處置，lift-threating injury的優先次序，以及隱含有occult injury都在在考驗醫師的臨場應變能力。 氣胸要不要插胸管，我想大部分的醫師都會插，可以不插嗎?可以，但是有條件:

1. occult or simple pneumothorax
2. hemodynamical stable without respiratory distress
3. No need or plan for Positive ventilation (含全身麻醉)
4. Under close surveillance monitoring

尤其以第四點最重要，病人如果會離開你的視線，如送CT檢查，長途轉送等，需要考慮你的應變能力，如果無法自信能應付突發的張力性氣胸，胸管的置放應該是合理的justified.

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When to Consider the Use of Antibiotics in the Treatment of 2009 H1N1 Influenza-Associated Pneumonia NEJM 2009 November 25th, 2009

1. 遵循社區感染性肺炎的綱領準則。

2.遵循臨床的徵象與檢查結果。

3.注意更新的疫情報導。

什麼時候要懷疑有二度細菌感染？

1. 流感
2. 二度發燒
3.細菌培養陽性
4. 胸部X光 Lobar consolidation
5. 白血球增高
6.晚期出現呼吸喘促症狀 （4-7 day)

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第一個以IV form 治療的個案報告，發表在Lancet，在窮盡 口服oseltamivir 75 mg bid x 5 day, 吸入 zaminivir 15 mg  bid x 7 days後， 使用iv zaminivir 600 mg bid x 7 days 後，奇蹟似的好轉，並痊癒。 不過這同時有給予methylprednisolone 140mg st. and 30 mg/d 的治療，前面 3rd ~10th day 有使用hydrocortisone 50~100 mg/d ，這個劑量似乎是偏低 (200~300 mg/d)，這樣的治療，比較雜亂無章，不過可以提供一定的臨床參考，比如，iv form 的抗病毒療效比口服或吸入佳，晚期的抗病毒介入也可以達到預定的療效，而steroid的使用還是無法釐清。

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手術當中，病人突然出現低血壓，心率快，氣道壓升高，大部分人第一個反應，一定是懷疑發生anaphylactic shock，可是一些升壓強心劑用下去，效果不佳，甚至反而病況越來越差，一定要將carcinoid crisis列入鑑別診斷。在這期的anesthesiology 有篇review，

Anaphylaxis and anesthesia: controversies and new insights.Anesthesiology. 2009 Nov;111(5):1141-50.

有幾個值得注目的議題：

一，Contraversies，歐洲方面建議取消anaphylactoid這個名詞，但尚未得到國際的認同。

二，一個比較例外的臨床表現，是以bradycardia為顯徵，那是因為有hypovolemia的前提，身體透過Bezold–Jarisch reflex，此時不能打atropine，需要打同時提昇血壓與心跳的藥物，如epinephrine，這個在手術麻醉中，不會犯錯，因為監護是持續性，如果發生在手術室外，就很有可能出現處置錯誤的情形。

三，anaphylactic shock refractory to catecholamines 這個名詞尚未普及認知，主要在使用Beta blocker的病人身上，可供選項有Norepinephrine, metaraminol, or glucagon。其次有arginine vasopressin (AVP)，不建議單獨早期使用，不過可以用在10-20分鐘後，對initial vasopressor反應不佳的病人，其他如CAD的病人在open heart手術，不想讓心跳太快者，也可以考慮使用。最後有個特例，是使用methylene blue。在這個主題之下，作者並沒有提到要考慮到carcinoid crisis的鑑別診斷，這是比較不足的部份，可以參考下面丁香園的案例。

四，造成過敏性休克死亡的因素裡，作者特別提到epinephrine使用時間太晚，劑量不恰當的問題。『poor outcomes during anaphylaxis, including deaths, are associated with either late or absent administration of epinephrine or inadequate or excessive dosing, emphasizing the need for careful titration.』，在實務上，應該以1ml(1:1000)稀釋成10ml，每次1ml，慢慢滴定到血壓上升，甚至於需要持續性的靜脈輸注。

五，過敏性休克可以跟ACS同時發生，稱作 Kounis syndrome或allergic angina 或是 allergic myocardial infarction. 可以是血管筋攣，也可以是血栓栓塞。


2008 在丁香園有一個大陸年會的病例報告，很有趣！


術中嚴重低血壓、支氣管哮喘的原因？

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今日晨會，住院醫師報產科麻醉，有兩個地方提醒，Pre-eclampsia 併發pulmonary edema，需與pheochromocytoma鑑別診斷，這個在最近的NEJM interactive case 演示有一個典型的實例。 A crisis in late pregnancy。

Postpartum hemorrhage 是產科leading mortality之一，除了產科醫師的技術成份外，是否即時有效給予輸血，是決定是否mortality的因素，而血庫 - 開刀房的行政措施簡化，可以提昇輸血的效率。Massive transfusion protocol 是這種情況下的必然產物。

2007年與丁香園版主texusmousedr有次交流，從一次搶救子宮破裂看麻醉教學和 Team Work

從中學習到massive transfusion protocol。

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ATLS 關於外傷出血的分類，15%, 30%, 40% blood volume 分界，分為四個等級，只有在class III 以上，才會出現血壓的下降，其他伴隨的症狀與徵象還有，如RR>30,  HR >120, anxious, confusion等，只有class III以上的blood loss才值的關注。

當時問了一個問題，為什麼所有的scenarios都說initial fluid resuscitation要先給1-2 L warm crytalloid, 如果已經判斷是屬於class III 出血，為什麼不直接輸血？ 接著問，什麼時候trauma病人，開始輸血，輸血是輸type 或 untype 血？Instructor 沒有給我滿意的答案。

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通俗的話叫小麻醉，行話稱作，intravenous sedation and analgesia，以前婦產科診所作最多的人工流產手術，即為代表之一。 只要是手術，就會用到麻藥，現在中華民國的法律，除非是全身麻醉，否則不需要麻醉醫師執行麻使醉，最常見的是使用局部麻醉技術，不過這項技術有幾個缺點，1. 不完全，2.很痛，3病人很焦慮，有可能發生Pain shock，因此，給予少量的鎮靜麻醉劑就成為後續理所當然的配套措施，牙科眼科，幾乎不用， 內視鏡檢查後來居上，據報載也有因為使用propofol而死人的。美國的ASA因此出了一個指引，寫給非麻醉專科醫師看的，個人在舊站（已經掛掉）提到，全篇看完，如果頭腦夠清楚的話，就會發現其實這是變相的綁標，當然最終受惠的應該還是民眾！

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點評新聞：止痛晶片

不是晶片止痛，而是電極刺激止痛(spinal cord stimulation，組成electrodes, lead, generator)，晶片只是提供放電程式！電刺激的強度，頻率，時間而已！(看影片）

因為要點評，所以只好全文轉載！

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  許多老年人深受背痛之苦，以台大為首的研發團隊開發出可植入生物體的「止痛微晶片」，不需電池，以無線傳電系統導電，病患感到疼痛，只要把無線電源接近晶片，就能提供電療止痛，等於是現代的「無線針灸止痛」，告別以往必須動刀的電刺激療法。
    目前治療背痛、三叉神經痛等頑固性的神經疼痛，通常是進行外科手術，把長針刺入人體，進行電療；或是熱凝療法燒斷神經，阻絕疼痛感傳達到腦。不過這只是治標不治本，幾個月後神經只要再重新生長、壓迫到其他神經群就會讓病患再「痛不欲生」。
    台大、台北科大、中興醫院、新光醫院開發出植入式止痛微晶片，可植入掌管疼痛的脊椎神經附近，疼痛時傳遞電刺激訊號給脊椎神經，達到止痛。
    台大醫工所教授林啟萬說，和國外這類晶片最大不同是，國外的技術是電池連帶植入人體，尺寸較大、約6X6平方公分、一片餅乾大小，電池會發熱傷害人體，壽命只有五到六年時間；但這項技術卻無需電池，以無線電源提供電，尺寸比米粒小。
    目前晶片已經實際植入活老鼠體內進行實驗，證明有效止痛，可望在一到兩年後完成人體試驗，售價則希望從目前的40、50萬，壓低到10萬，讓更多病患受惠。

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全球第一篇有關H1N1新流感使用steroid治療的文章出爐，發表在這一期的Intensive care medicine，雖然只是一個十幾個個案的觀察報告，不過就其治療的低劑量方案，可供『偏好』激素治療者參考！

新聞連結：

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原始連結:

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最近三天收治了三個不同類型的心衰。

先說第一個，先天心的心力衰竭。
患者，男，35歲。

主訴：反覆氣促，咳嗽，咳痰5年餘，加重伴咳粉紅色泡沫痰1天。

現 病史：患者約五年餘前開始出現活動後氣促，伴有咳嗽、咳痰，痰多為白色粘液痰，多次按「肺炎」治療，可好轉；但氣促呈進行性加重，逐漸出現端坐呼吸到夜間 陣發性呼吸困難，伴有全身發紫。一天前再次出現咳嗽、咳痰，氣喘明顯，伴有高熱，右側胸痛，呈牽拉痛，在社區門診治療無好轉，並出現咳粉紅色泡沫痰而轉診 至我院。自本次加重以來，尿量明顯減少，胃納，精神，睡眠差。

既往史：兒時發現先天性心臟病：房間隔缺損，未作任何處理。

查體：T：39.3^。C Bp：140/70mmHg P：115bpm R：28bpm SaO₂%: 43%
神 清，慢病急性重病容，口唇，肢端發紺明顯，四肢冰冷，但無汗。無明顯貧血貌，無黃染。端正位下頸靜脈充盈明顯，胸廓呈雞胸畸形，雙下肺可聞及細囉音，雙肺 均可聞及少量的哮鳴音。心前區見抬舉樣搏動，心界明顯坐下擴大，心率115bpm，律齊，胸骨左緣第2、3肋間可聞及2~3級的雙期雜音，未及震顫。腹未 見明顯陽性體徵。雙下肢無浮腫。

輔查：
胸片：先天心，考慮房缺；右下肺炎。
心電圖：明顯左右房增大。
血常規：wbc：23.6x10⁹/L, N%:0.881, HGB:115g/L PLT 103x10⁹/L
電解質，腎功能均正常。

請教大家以下幾個問題：
1、首先是診斷。
2、這個病人你考慮存在肺水腫嗎？畢竟胸片沒報，只是有侷限的右下肺感染？是什麼導致粉紅色泡沫痰？
3、這個病人的心衰是肯定存在的，而且已經存在了右向左分流，假如表現為典型的急性左心衰，你會怎樣處理？利尿，擴管效果不佳，這個病人能夠使用正性肌力藥物嗎？比如洋地黃，磷酸二酯酶抑制劑，多巴酚丁胺等，怎樣使用，要注意什麼，要配合哪些藥同時使用？

第二個是慢支 COPD 肺心病，典型急性左心衰伴有頑固性低氧血症而來，這時候你會怎處理？

第三個是風心患者 急性左心衰而來，查體可見嚴重的二尖瓣面容，心尖區可聞及舒張期隆隆樣雜音，是否存在嚴重的二尖瓣狹窄，暫時無法明確，常規利尿，擴管效果不佳，此時怎麼辦？

由此聯想到，高血壓導致的急性心衰，心梗導致的心衰（又分前壁、下壁、右室），心肌炎等，我們應怎樣處理？這麼多種心衰他們之間有什麼不同，又有什麼共同的本質，需要注意哪些因素或者有哪些技巧，你能說出來嗎？你會處理了嗎？

以上都是指慢性心衰的基礎上發作的急性心衰，這個和單純的急性左心衰有什麼區別？期待著你們給我答案。

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看到有人點到我的名字，咦， 有點忘了有貼過這樣的帖子，連過去一看，哇 !有一年多了哩! 把它縫接過來，當作溫故知新。

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Reconsidering the Role for Digoxin in the Management of Acute Heart Failure Syndromes.JAMA. 2009;302(19):2146-2147.

在JAMA一篇Commentary的文章，為甚麼會提到這個議題呢？因為儘管新的治療藥物興起，近十年來依照evidenced-based證據所做的大規模研究顯示，Acute heart failure syndrome在90天內的死亡率與再住院率，還是高達15, 與30%，而所謂作者理想的藥物特質，digoxin也佔了不少哩！

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這裡又有一個萬靈丹 - Low-level laser therapy, 這期的Lancet有篇meta, 指出對於neck pain 有療效喔！Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials.Lancet. 2009 Nov 12.

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是規範還是緊箍咒！

麻醉科的用藥，最普遍的是嗎啡類止痛藥，所有臨床醫師都會也常常使用，又比如局部麻醉劑，更是如此！不過最近發現，麻醉科用藥快要淪陷光了！ 急診醫師插管，以前只會打valium，接著會打midazolam，現在已經在打 etomidate ＋ esmeron了！外科開刀後，以前都自己打morphine infusion，現在ICU 不是只有 propofol sedation, 已經出現 fentanyl infusion了！

有了JCI 評鑑，醫院也知道所謂醫師授權的事，所以為了IV sedation, 也辦了一系列的授權演講會，說穿了也就是為臨床醫師開一堂，快速學分授予課程，真不知道，要為麻醉科感到驕傲還是悲哀？

最近美國FDA發現麻醉藥物濫用的問題，因此興起所謂醫師處方授權的規範辦法。

F.D.A. to Place New Limits on Prescriptions of Narcotics

WASHINGTON — Many doctors may lose their ability to prescribe 24 popular narcotics as part of a new effort to reduce the deaths and injuries that result from these medicines』 inappropriate use, federal drug officials announced Monday.

新聞來源：NewYork Times 

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答案是沒有，因為有兩個因素會影響定位。


1. 病人姿勢，檯面平整度 
2. 解剖變異 （無法預測）


如何在定位可能有變異情況下，安全的實施半身麻醉呢？最重要的是慎選麻醉方式，依照麻醉的需求選擇麻醉方式，而不事先選擇麻醉方式，來迎合麻醉需求，怎麼說呢？比如，同樣是半身麻醉，脊麻有困難的時候，也可以改用硬膜外，腰硬聯合有困難，也不必勉強，這樣就可以避免過高錐體水平的穿刺。其次，如果一定要有蜘蛛網膜下穿破的術式，不要穿刺過深，是避免刺傷錐體或神經的不二法門。

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除了口服，吸入，還有一種靜脈注射的抗病毒選擇：Peramivir

新聞來源：

CDC對於此藥物的Q &A:

Q1. What action is FDA taking regarding Peramivir IV?


特殊情況下的緊急使用特許。

Q2. What is Peramivir IV?


與克流感與瑞樂沙同屬 neuraminidase inhibitor 的藥物，只是給藥途徑為靜脈。

Q3. What uses of Peramivir IV are authorized under the EUA?

總的來說有兩種，一是現有兩種藥物使用無效時，二是前兩種給要途徑不能時，成人還有一個巧門，那就是只要臨床醫師需要時（the clinician judges IV therapy is appropriate due to other circumstances.這樣理解不曉得對不對）。

Q4.   Does the EUA authorize the use of Peramivir IV for the treatment of uncomplicated influenza or prevention of influenza?
答案當然是No!


Q21. Who should not receive Peramivir IV?


1. 對 neuraminidase inhibitor類藥物過敏者。

2.對 Tamiflu resistance 者

3. 其他， 季節性 A或B流感者， 無併發症的門診新流感患者，以及 使用預防性克流感患者。

離開ICU太久了，之前一個M&M的case，在開完刀48小時內死亡，病人有頑固性，持續性的代酸，只看到最後的醫矚是serum procalcitonin，這可是新鮮事喔！查了一下資料！

運用在幾個方面：

• 細菌性感染與全身性發炎反應
• 敗血症(Sepsis)與多臟器功能失常綜合症(MODS)
• 心衰竭休克其他血液循環失調
• 急性呼吸窘迫症候群(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)
• 自體免疫疾病、慢性非細菌性發炎、其他炎症

而目前新流感的診治中，能發揮什麼樣的功效呢？

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戀床，昨晚睡的很不好，總覺得整晚都沒睡著，擱到早上7:15，想起來，頭卻昏沉沉，賴到早班的小姐來上班，匆匆漱洗完畢，到地下室整娤，7:38出發! 哇! 糟糕，忘了帶水壺，心想，到日月潭也就 14公里而已，在路上再找seven補充好了。

哇，這趟14公里可不是那麼容易忽悠的，幾乎是全程上坡，雖然最後衛星高度大概只有650公尺，對我們這些肉腳，卻是嚴酷的考驗，[爬]了70分鐘，終於到達! 為了犒賞自己，就到Starbauck 吃早餐，裡面只有兩三種看起來像早餐的麵包，選了其中一種，膨膨鬆鬆的，捏實了大概只剩三分之 一。 喝一杯拿鐵，加了兩包糖， 多少補充一點能量。

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這個週末在家鄉度過，兩天兩夜支援，順便將小折帶上，早上繞了一小圈從家裡出發到興大實驗林，轉地母廟，這是施振榮母親最鍾愛的廟宇，曾經為了還願，為廟方建了一九龍石柱，再轉入十一分，路旁有一精緻的兩排公寓社區，外面三三兩兩的出家人，入口處不顯眼寫著心靈雙修之類的，好像是精舍，過靈巖山寺，轉入環山腳路，依稀記得小時候水源路就在此處，轉回鎮內時，終於看到均頭國中，這是高雄佛光山創辦的國中，所以小小的鎮內，就有兩家佛家創辦的學校，另一個就是赫赫有名中台禪寺的普台中小學。

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在丁香園看到疼痛科有人貼出此帖，甚感興趣，臭氧與疼痛科發生關係，是在於椎間盤疾病時，操作微創手術，溶解突出的椎間板核的一個溶劑選項 ，其原理最重要的是臭氧有很強的氧化劑作用，對椎間板核主要成分具有消核溶蝕作用，消炎止痛則是可能的附加作用。

Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation.AJNR Am J Neuroradiol. 2003 May;24(5):996-1000.

Sciatica: treatment with intradiscal and intraforaminal injections of steroid and oxygen-ozone versus steroid only.Radiology. 2007 Mar;242(3):907-13. Epub 2007 Jan 5.

甚麼時候是臭氧自血療法的適應症，只要正統醫學orthrodox medicine無法提供人們對醫療的需求，即是另類醫療出頭之時，不過前提是，do no harm，療效如何是另一回事，最重要的，不能對病人產生傷害，而治療時，也需誠實告知，

1. 所有正規醫療的選項與途徑
2. 不能保證或吹噓療效

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患者，男性 80歲，以「慢性結石性膽囊炎急性發作」診斷收住，入院後的查體除了腹部的陽性體徵外，還能聽到心律不齊。隧做了個動態心電圖：頻發的室性早搏，二三聯律，偶發的室上性早搏。竇性心律最快120次/分，最慢60/分，平均80次/分。平時沒有心悸，心慌氣短的症狀，每天早上去早市買菜能夠步行 40min-1h，擬行LC在做圍手術期準備的時候我請了心內科和麻醉科的醫生。心內科醫生給的意見：診斷：心律失常－頻發室早。建議：進一步檢查T3 T4 TSH水平，做雙側經動脈B超尋找冠心病的證據。口服美托洛爾12.5Mg Bid 單硝酸異山梨脂30Mg，穩心顆粒(這藥我到現在都不知道作用機制，拿著說明書看了3遍只知道它是中藥）3g tid治療後複查動態心電圖。麻醉科意見：患者可以施行麻醉，待心臟情況穩定後施行麻醉。

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一位北京大學的醫學教授，因為種種蹊蹺的原因，最後竟然死在了北京大學第一醫院的手術室裏，究竟是什麼樣的原因讓北大醫學教授離開了這個世界？2005年12月，49歲的熊卓為因長期伏案工作，有些腰疼，到北大第一醫院拍片之後發現腰椎出現輕度滑脫，北大第一醫院的骨科主任李淳德診斷需要盡快手術。

2006年1月31日，手術後的第7天，北大第一醫院宣布，熊卓為因發生術後併發症肺栓塞，搶救無效死亡。

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以下這一段是當事人的單面說詞，由於事隔兩年多，真實性不得而知，若是真的，倒是切合典型的臨床表現。

北大教授熊卓為丈夫王建國：「（手術後）兩天內，我的太太這個腳就開始脹，這個底腳就開始疼，如果按照現在看，她實際上當時已經在發生血凝，她是栓在（神）靜脈血栓了，已經在，已經在腳上了，但是當時我們問這個醫生，他說這個那個傷口神經痛。」

王建國回憶，做完手術後的第三天，熊卓為腿部腫脹的厲害。

王建國：「他們不僅僅沒有給她檢測，還給她吃大量的大止痛藥，這個止痛藥可以掩蓋，掩蓋這個血栓疼痛的這個表征，栓了還不知道疼。」

手術後的第五天，熊卓為開始呼吸困難，當天不得不吸氧六小時。

王建國：「後來才知道，這時候已經血栓已經很嚴重了，它說不一定已經跑到肺裡邊這些地方來了，因為她呼吸不暢，那肺肯定受到影響，但他們還是沒采取措施。」

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患者26歲女性，停經31周，咳嗽憋喘20天，不能平臥1周入院。
既往患有先天性二葉主動脈瓣並關閉不全，平素無不適。
入院情況：神志清，精神差，輕度憋喘貌，半臥位。T 37℃,P 104次/分，R 25次/分，BP 134/100mmHg , 無頸靜脈怒張，HR104次/分，律齊，主動脈瓣聽診區聞及舒張期雜音，雙肺底聞及少量濕囉音。雙下肢無水腫。
婦科查體：宮高21cm，腹圍87cm，LOA, 胎心130bpm，宮縮不規律。
輔助檢查：
心臟超聲：先天性心臟病
二葉式主動脈瓣並關閉不全（中度）
左房擴大
左室收縮功能降低
血常規：WBC 10.37×109/L Hb 103g/L NEUT 85.3%
肝功生化、凝血四項均無異常。
入院診斷：1、31周妊娠
2、先心病
二葉式主動脈瓣並關閉不全（中度）
3、心功能不全
心功能Ⅳ級
4、重度子癇前期

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原始連結：如何判斷氣管插管在氣管內 附3病例

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如何判斷氣管插管在氣管內
三個金標准
1。親眼看到導管越過聲門（或直視氣管導管在聲帶內）
2。呼氣末二氧化碳
3。用纖支鏡定位，看到氣管環
還有其他輔助、

1.、觀察和觸診胸部運動，聽診呼吸音
2、上腹部聽診和腹部膨隆觀察
3、觀察貯氣囊的順應性和再充氣性，觀察麻醉機開機後的氣道壓力環
4、貯氣囊隨自主呼吸出現運動
5、套囊操作和頸部觸診套囊
6、壓迫胸骨有呼出氣流聲
7、氣管導管上有水蒸氣凝結
8、脈搏氧飽和度和觀察發紺
9、胸部X線檢查
然後介紹3個病例，全是本人或同事的經歷


1．  一例婦產科病人，女，40歲左右，45KG左右，擬在全麻下腹腔鏡手術，誘導後住院醫師插管（工作6年了），插管後管自己接電話（對自己插的有自信），我3觀察貯氣囊的順應性和再充氣性還好，打開呼吸機後發現不對，沒CO2，但此監護儀有時CO2老壞，隧通過其他方法判斷，聽1呼吸音有（弱），7觀察氣管導管上有水蒸氣凝結，5、套囊操作和頸部觸診套囊也有，故認為可能還是在氣管內的，但仍不放心，再觀察，發現病人病人開始紫紺，馬上拔管，面罩後重插，此時住院醫師剛接好電話。


2．  急症室緊急插管病人，男，40來歲，車禍，呼吸心跳停止。緊急插管後，捏皮球後，發現腹部馬上膨隆，急症室護士醫生認為在食道內，我也疑惑，聽診兩側呼吸音還好，但腹部不斷膨隆，故還是覺得在胃裡，正想重插，發現從氣管內噴出粉紅色泡沫血，故認定肯定在氣管內，因為胃裡面不可能有這個東西噴出。（後來考慮可能是胸腹聯合傷，肺和膈肌肉破裂）。


3．15.45分左右，婦科通知病房人流室搶救病人，人流後大出血，麻醉科醫師（老主治）前往原准備進行深靜脈穿刺，後發現病人意識不清，呼吸減弱，即進行氣管插管，插管時喉鏡暴露聲門清楚，氣插時稍有阻力，氣插後氣管內有呼出氣感，icu醫師雙肺聽診確認有呼吸音，因病情緊急，立即送入手術室。接呼吸機後氣道壓較高，呼吸皮囊有阻力，腹部膨隆如足月孕婦，擔心可能在搬運途中，氣管導管未固定牢，當即重新進行氣管插管，但氣道壓仍較高，反復聽診確認在氣道內。很快呼吸心跳停止，繼續心肺復蘇，並置入胃管進行胃腸減壓，引流出200ml褐色胃內容物。搶救至18.30分宣布死亡。婦產科和領導（ICU主任出身）認為是當時沒插在氣管內，麻醉科就這樣吃啞巴虧。但我們也不能確定在不在氣管內，在氣管內無法解釋腹部膨隆，也有可能轉運過程中入胃，但無法證實，注意此時在血壓極地低或心跳停止的情況下，可以無CO2，故不能作為判斷在不在氣管內的依據，但有效胸外按壓的情況下應該有。

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JAMA報告的一個個案。肌肉酸痛，不是只是感冒症狀而已ㄜ。

Rhabdomyolysis Associated With 2009 Influenza A(H1N1) Vol. 302 No. 17, November 4, 2009

28 y/o female, BMI 40

1. Lab:

• white blood cell count, 2800/µL
• lactic dehydrogenase, 1875 U/L (normal, 112-220 U/L)
• creatine kinase level, 27 820 U/L (normal, 13-156 U/L)
• urinalysis revealed 3+ hemoglobin and 7 red blood cells per high-power field; myoglobin was not assayed.

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DM的兩大代謝併發症，DKA 與 HHNK（現在改HHS Hyperglycemic hyperosmolar syndrome)，兩者的治療重點，一在ketoaceidosis，一在restore intravascular volume depletion，所以前者的治療標的在anion gap，後者在 intravascular volume and dehydration，除了要抓緊觸發的誘因外，（多數為infection)及給予容量補充1-2 L N/S，前者需要給予insulin ，0.1 U/kg/h, 在sugar <250-300mg/dL時，需同時上5%G/w.，後者繼續給予水分的補充。

重點來了：
1.severe ketoacidosis, pH <7.1 需要補 bicarbonate 嗎？

2.滲透壓的劇烈改變，發生cerebral edema時怎麼辦？

原始連結：昨天夜班病人，DKA（酮症酸中毒），越治療越重，手藝丟大了

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JAMA 這期連續刊出 美國加州，墨西哥，加拿大，澳洲與紐西蘭的病例彙整報告，來看看幾個有興趣的資料。
（一）
美國加州這篇彙整今年4~8月份登錄到加州官方機構的1088個新流感病例資料，值的注意的幾個數據：
1.住入加護病房的比率，為住院數中的31%
2.住院死亡率為11%
3.有21%病人沒有接受克流感藥物治療，一半的病人無法在48小時內投藥
4.併發繼發性細菌肺炎者只有4%
5.約有1/3的假陰性快篩率

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圖書館近幾年，進了好幾本麻醉的書，不看真的可惜，雖然教科書有些落後期刊的觀點，如果將他們比作軟體，期刊有如最新的beta版，而教科書就是穩定版。不過教科書另外一個缺點，就是大而化之，教條式陳列，與一般臨床實境，有點格格不入，入門者唸完書，但還是無法與臨床契合。這本 Avoiding common anesthesia errors，就比較接近日常現實的實戰版，或許視因為這樣，才引起我的興趣吧！

今天看到chapter 32 Protect the kidneys , not the “UOP” (urine output)，不覺會心一笑，每天上班就要遭到麻姐的電話騷擾，告訴你病人幾個小時，urine『才』出來多少(< 0.5 ml/kg/h)。 這一章明確告訴你，至少在 Laparoscopic surgery 以及 radical neck surgery，少尿並不會侵害腎臟的功能。

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the partial pressure of oxygen (PO₂) in wounds is important for healing.⁸ PO₂ is low in surgical wounds as a result of injury, coagulation, inflammation, and, in large measure, the sympathetic nervous system stimulation and consequent vasoconstriction caused by hypothermia,⁹ hypovolemia,¹⁰ and pain.¹¹

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麻醉術中處置，對手術病人預後的影響，是麻醉醫師介入圍術期照護的跳板，可惜，能影響病人的預後的因素太多，而麻醉手段，至目前為止，好像是杯水車薪，螞蟻撼樹，起不了多大的波瀾， SSI surgical site infection 也是外科術後關注的議題，提高術中吸氧濃度可以降低SSI 的發生率嗎？先前的累積證據 12% vs. 9% ，可以降低3%，減少25% 的可能性。而最近的JAMA文章，研究14間荷蘭醫院1400剖腹探查病人的SSI, 發現 80% vs. 30% 吸氧濃度，不會改變SSI的發生率，19% vs. 20%。

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這是我一個親戚今年八月八日(8/8)父親節住院的經歷！自從今年四五月墨西哥爆發H1N1新流感以來，陸陸續續傳到世界各國，開始時各國嚴陣以待，嚴守海關，儘量將流感隔離於國門之外，在那時候，國內雖然有零星病例，但離大規模爆發尚遠，衛生署的防疫等級尚未啟動，當我接到電話，說一位親戚感冒發燒五天，而且是高燒39度以上，直覺得不能掉以輕心，囑咐儘快來院診治，一小時候就到達急診室，當時也沒有發燒篩檢隔離措施，我們就這樣大剌剌的由急診收住院，當天他的氣色還好，只是抱怨，頭痛的要命，好幾天都沒有睡覺，只要求能不能讓他止痛及安眠，在胸部x光片，依稀可以看到一點pneumonia patch，WBC profiles，也沒有看到 leukocytosis。當天是造成本年度台灣大災難的莫拉克颱風來襲！隔天(星期天），風狂雨劇，無法出門，但由電話中得知，病情並沒有改善！與主治醫師聯絡，意見是抗生素(unasyn)需要三天時間才能確定有無效果！好吧！只好等嘍！

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就住在八卦山腳下，每天晨騎也是不錯的選擇，現在入秋，天氣清爽怡人，出發時還是要加一件防風外套，早上六時半左右出發，七時五十分返家。

距離：21 km
時間：1時20分
平均時速：18 km/hr
最高高度：280 m
座騎：KHS T3

衛星圖上顯示：有人住的地方就沒有綠意！

新流感的重症討論，由目前的醫療資訊，只能獲取系列病例的統計資料，個案的詳細治療過程則付諸闕如，目前只有在丁香園有一個病例可供參考。這個病患有ALI/ARDS但沒有插管，值得探討一些議題。

1. HIN 1新流感一定要插管嗎?

2.ALI/ARDS需要dry lung 嗎?

3.ALI/ARDS 可以使用Steroid嗎?

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 趙某，男，27歲。因「發熱一週，咳嗽5天，胸悶3天，腹瀉2天。」9-10入院
體溫最高40度，黃膿 痰少許，近3天自覺胸悶，氣急不明顯，伴膿血痰，外院門診予「呱拉西林、阿奇黴素」抗炎，琥氫，靜注人免疫球蛋白等治療。查H1N1核酸陽性，「甲型 H1N1流感」轉入本院負壓病房。兩肺呼吸音低，兩肺可聞及乾濕性囉音。血常 規：WBC4.9x10^9/L，N81.9%，L13.6%，RBC5.13x10^12/L，Hb146g/L，PLT100x10^9/L。入院血 氣分析示：PaO2為 86mmHg、PaCO2為 30mmHg、pH值為 7.43、[HCO3-] 19.9mmol/L，FiO2 37%。連結

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走一半的單車行成績：

距離：52 km

均速： 18 km/h

時間：2hr 52min (9:05 海頓出發： 9:30 院史館會合，到鳳山寺11：40，折返，12:50抵家）

坐騎：KHS T3

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這是輸液治療的一篇很好的編輯觀點，刊載在Br J Anaesth  2009 103(2):147-151;


Seven misconceptions regarding volume therapy strategies—and their correction

• First misconception: saline is a physiological solution
• Second misconception: albumin is superior to other plasma substitutes
• Third misconception: all colloids are the same
• Fourth misconception: crystalloids are as effective as colloids
• Fifth misconception: use of pressure-related monitoring variables to guide volume therapy
• Sixth misconception: mortality is the only variable that counts for assessing the quality of volume replacement strategies
• Seventh misconception: the myth of meta-analyses

與Minimal invasive cardiac output monitor 發生連結的，在第五誤區。

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9：15 出發（拖拉大王，晚了45分鐘）

10：25 雲品地下停車場

10:30 單車繞日月潭車站（大停車場是曾曾祖父的耕種地）

11:00 回酒店

11:15 溫泉湯屋（非假日人少，選到view最好的那間）

12:15 午餐 menu

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一種預防插管病人發生aspiration pneumonia的新型氣管內管(10/19/2009)獲得FDA的核准，可以在市場發售。根據公司內部的資料，比傳統的high volume low pressure cuff Endotracheal tube 減少81%的滲漏量。

TaperGuard氣管內管配置了一種由聚氯乙烯 (PVC) 製成的獨有錐形套囊，旨在顯著減少咽喉部的微吸入。另一個產品，TaperGuard Evac氣管內管則額外提供了一根一體化的抽吸管，以引流分泌物。TaperGuard Evac氣管內管可由此減少呼吸器相關性肺炎 (VAP). 這個設計是擷取Continuous Aspiration of Subglottic Secretions 的觀念與臨床實驗結果

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據報導，一位藝人因為感冒併發肺炎，於臨轉院治療前，醫師決定插管後轉院，結果於轉院後發現，四顆並排假牙掉入氣管內。詳見新聞報導。

這裡可以討論幾個問題：

1.插管的時機。
2.插管的適應症。
3.插管的臨床路徑。
4.誰來插管。

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病例報告的論文，現在已經很難入編輯的青睞，而會被accepted，並登上 top journal ，那真的要好好得來看有什麼特色（clinical implication)? 何況是台灣的論文！

Cyanide poisoning in Taiwan

Dong-Zong Hung, Yu-Tse Tsan, Yi-Jung Yu, Chia-Lung Hsu. The Lancet. London: Oct 3-Oct 9, 2009. Vol. 374, Iss. 9696;pg. 1212, 1 pgs

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普通人群中，房顫的患病率約為0.4－1%，但隨年齡的增加而升高，在年齡大於80歲的老年人中可增至8%，隨著高齡社會的來臨，術中遇到有房顫的病人越來越多，外科醫師對此都沒有什麼概念，尤其是心率的控制，都毫不經心！麻醉再沒有好好把關，術中發生問題的機會就很大。不過還是有一些是經過麻醉誘導過程，心率突然變快者，譬如施打succinylcholine，插管等，不過這似乎與該病人術前有無藥物治療來有效控制心率有關！

那急性期如何來控制心率呢？根據指南的推薦有上列幾種藥物！

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原始連結：TRUP術後急性左心衰竭一例

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病人男性，76歲，術前診斷：前列腺增生、冠心病、主動脈瓣關閉不全、房顫、完全性左束枝傳導阻滯、高血壓病、出血性心肌病。心臟彩超示：全新增大，EF46%，主動脈瓣關閉不全中量反流，左室壁活動異常。心內科會診過，心功能2級，說情況還可以，予倍他樂克、安博偉口服。
病人入室後監測血壓（116、/77mmHg）、心律（AF律，心室率89-155bpm）、脈氧（97%），L3-4穿刺行腰麻，穿刺順利，見腦脊液後注入0.5%布比卡因8mg，硬膜外置管順利，病人平臥位，血壓3分鐘測一次，觀察15分鐘，血壓波動不明顯，維持在收縮壓在114-135，舒張壓在 71-89，擺體位（截石位），複測血壓100/70mmHg，予麻黃鹼6mg，複測血壓125/83mmHg，手術9點15開始，10分鐘左右血壓又降至94/68mmHg，再麻黃鹼6mg，這樣重複給麻黃鹼30mg。手術30分鐘結束，因血壓還不是很穩定，故觀察一會，沒有馬上送病人，病人一直沒有任何不適主訴，心室率任然在101-168之間，期間又給過麻黃素6mg，9：55，病人SPO2開始下降，將氧流量開至3，仍然只有 93-94%，10：00病人主訴胸悶，SPO2繼續下降，心電圖波形出現室速波形，心思率很快，180多，甚至200，立即予面罩吸氧，速尿5mg，西地蘭0.4mg稀釋至20ml慢推，請心內科醫生會診，準備好除顫儀，急查血氣分析和電解質（由於我們科室沒有血氣分析儀，所以直到病人送回ICU都不知道結果）。心內科醫生說是急性左心衰竭，予速尿40mg，甲強龍40mg，可達龍75mg，再給可達龍60mg/h泵注。15分鐘後，又予甲強龍 40mg，可達龍75mg慢推，繼續觀察，12：00，病人情況稍好轉，送至ICU，期間血壓尚平穩，收縮壓維持在130以上，舒張壓在70以上。
思考：這種病人可以手術嗎？術前還要再做哪些處理？術中怎樣能防止心衰呢？

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容量的測量，限於設備與技術，一直是危重症醫師心中的痛，長久以來都是以壓力指標當成替代觀察(surrogate indicator)，如Arterial blood pressure, CVP等。本來PAC 應該是一個理想的工具，不過由於過於侵入性（Invasiveness)，且臨床判讀與決策需要well-trained and experienced，因此叫好不叫座，在歷年的evidence-based medicine探討，常規置放PAC，不能改善重症病人的Outcome，甚至會增加mortality or/and morbidity。所以Swan-Ganz 導管，素有『死亡』導管之稱。

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最近在研讀心輸出量測量與補液問題，順便將論壇上的舊文章整理出來。

左心室打的血多還是右心室打的血多？

liupanr戰友每有奇想，總是能啟發眾人的腦力激蕩，甚是佩服。不過這個問題可能要移樽就教於心血管版，可能比較合適，以下就初淺的認知，拋磚一下。

應該指的左右心室的stroke volume, 或者是Cardiac output比較，理論上應該是一樣，但誠如xq_zhong888戰友所言，有些解剖上變異性的分流，是會有不一致的情況發生，而這種差異性是測量的到還是測量不到呢？

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老一代的補液挑釁試驗 fluid chanllenge， CVP有 5-2 rule, PCWP 有 7-3 rule，這些將靜態指標，尤其又是以壓力代替容量的指標surrogate，會有一定的誤差與偏移。

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今明二日在分院值班，早早就計畫來個騎單車上班。提早一個半小時出發，總路程16.7公里，花費47分，平均時速21公里，最高時速40公里，哇咧真的假的，嘻嘻，那是從社區衝下坡的速度，作不得數！就一個肉腳新手而言，個人是頗滿意的啦！

上圖是今天的坐騎，KHS T3，聽說也是一輛很夯的一款小折，原本是買給小女，今天借用一下，試試看在短距離公路上的威力。嗯，整體而言Fu沒有八九也有七八分吧！全程都可以用高速檔位！

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這次雙颱之一寶發，在巴士海峽突然急轉直下，在衛星雲圖上出現一個銳角的轉彎，由此後強度大減，成為輕度颱風，甚至消散，這個圖像，讓人想起人體內一條很重要的血管 Adamkiewicz artery，這是中下胸與腰薦椎最重要的營養血管，從腹主動脈分出，成為radicular a. 或者 radiculomedullary a. 其後支進入椎間孔往上延伸，u turn向下與前椎動脈anterior spinal a.會合，形成影像學辨識上的特徵( hairpin sign).因為這樣的急轉彎，這條動脈對於血流與血壓的敏感性異於尋常，就好像這次的寶發颱風一樣，急轉彎後，強度馬上減弱。

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上夜班同事臨時邀請到溪頭露營，隔天還要北上參加會議，兩抽折衷，就來個半日遊吧！到溪頭好像在走灶腳，己經是熟的不能再熟了，每年夏天總要去一回，名為遊玩，不如說是避暑。海拔六佰到一千公尺溫度至少下降五至十度，尤其是早晚甚至有些涼意，對於腄眠可說是最舒適的氣溫了。

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（上圖是Molecular signature of sepsis）

今年有兩個外賓講題：

1.Sepsis - Time to rethinking. Dr. Benjamin Man Piu Tang

2. Clinical application of Induced therapeutic hypothermia in critical care. Dr. Kees Hugo Polderman

第一位是年輕的澳洲華裔田醫師，專精於分子細胞學，遺傳學領域來解析Sepsis的治療，由於題材新穎，也尚未導入臨床實用階段，所以這位田醫師講得又慢又簡要，有點收穫！但 ........ ....................又不知道收穫在哪裡！？ XD, 在胡說些啥跟啥啊！來看看他的大作！真的是有點份量，不是Top Journal 還不發表呢？

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重症新流感的死亡率，14.3%，與未分亞型的甲型流感type A enfluenza  13.4%，其他亞型(季節流感，H3N2)16.2%，相差不遠，再與全美得住院死亡率5.6%，全體感染死亡率0.4~1.4% 同列來看，似乎這次的新流感並沒『比較』可怕！

比較有趣的是，住入加護病房另有97例11.3% type A enfluenza 病患，並沒有subtypine，原文內提到此點，認為這是此篇研究文章的一個瑕疵(limiting)，並認為裡面可能會有一部分的假陰性新流感病患，所以嚴重度可能有『低估』的可能性。

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朋友月底有北京之行，費用在3000NT左右，住Westin與長城腳下公社，幫他找了一下，現今北京正夯的精品酒店還有哪些！順便作一下功課，訪古尋幽，淌洋歷史長河，北京是勢在必行啦！

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麻醉藥物proprofol最近因為搖滾天王麥可傑克森的暴斃，突然間成為庶民百姓間關心談論的焦點，propofol在麻醉界可說集三千寵愛於一身的一代絕色，雖有小瑕疵，但瑕不掩瑜，就讓我們來談談這位美姑娘吧！

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隨著麥可傑克森(Michael Jackson)死亡原因漸漸明朗，是由異丙酚(Propofol)這種麻醉劑與多種鎮靜藥物混合，造成麥克死亡的主因。自從麥可死訊曝光以來，美國有許多病患害怕使用異丙酚來麻醉，讓美許多醫生需要大費周章保證藥物的安全。....摘自自由時報

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Propofol自問世以來，已經超過20年，它可以說麻醉歷史上一個世代的里程碑，因為它的發明，TIGA(total iv general anesthesia)，以至於次世代的TCI(Target control infusion)，都因它的出現，而得以實現。

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彰化縣埤頭鄉一對70歲老夫妻誤信「曼陀羅花」（俗稱喇叭花）果實煮茶喝可以保肝，結果出現類似「中邪」症狀，署立彰化醫院經毒物科醫師看到夫婦胡言亂語、高體溫、無法解尿，研判是中毒，施以解毒劑，排出1千西西尿液後才清醒
。.....新聞出處：曼陀羅花顧肝？吃了中邪…中毒啦

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台灣植物中毒，首推曼陀羅花引起的「抗乙醯膽鹼中毒症」，其全株有毒，生物活性物質為莨菪烷類生物鹼，含有具有副交感神經刺激性的atropine, scopolamine, hyocyamin，醫學診斷為Atropine intoxication 或者 Atropine psychosis. 其餘中毒頻率依次為：「毒菇類」、「姑婆芋」、「夾竹桃」、「八角蓮」、「檳榔子」、「油桐樹」、「黃金葛」、「蘇鐵」及「日日春」。

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生物醫學的統計，描述正常分佈所涵蓋的面積，一般只用到1.96標準差，或者簡化為2標準差，大約是95%，通常看到的所謂95%信賴區間 (95% CI)即是用這樣的概念！個人看過使用3個標準差的地方，是在計算腦脊髓液密度與注射局麻藥物密度比的Baricity，為了要得到絕對的高比重溶液，因此將高於腦脊髓液平均密度的3個標準差（99.7%)，當作上限，而商業化的高比重藥物，通常透過加入葡萄糖來達成，又遠高於此頂標，以確保『絕對』的高比重。

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Surrogate這個字眼，在醫學文獻裡也經常出現，指的是在研究某種藥物或治療中，指認療效的檢驗目標，無法在目前的科技，或者實際臨床實務中獲得，於是選取另一種surrogate，替代物來表示，就好像，臨床麻醉監測血壓與心跳，並不能代表容量指標-體內血流的流量flow一樣，而血壓，心跳就是surrogate，尤其是血壓！

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yitian8079:

肌間溝阻滯引起的全脊麻。

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ranger1999 提供一個有趣的案例！

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除了連硬外，其他神經阻滯，如頸叢，椎旁，椎間孔，肋間等，都有可能發生『非預期性』的中樞神經阻滯，除蜘蛛網膜下腔外，就要考慮硬膜下阻滯subdural block.

舉例一，reject於2007-11-07寫到：

很久以前的一個病例了，今天想來大家討論一下：
患者，男，45歲左右，擬在頸叢麻醉下行甲狀腺次全切，術前一般情況良好，自稱從來沒進過醫院，建立靜脈通道後給予0.33%羅呱卡因+0.67%利多卡因共30ml行左側頸深+頸淺+右側頸淺阻滯，一個進修的學生想試試，指導其進行左側頸深的阻滯，選擇胸鎖乳突肌後緣中點垂直皮膚進針尋找C4橫突，他第一次穿刺，可能不知道究竟有多深，一針下去感覺好像深了一點錯過的橫突，抽針回來再調整針尖方向遇到骨質感，回抽無血後給予5ml，再給予10ml行頸淺阻滯後拔針，觀察，准備等10分鐘後再行右側頸淺阻滯，正准備消毒右側頸部時，患者述呼吸困難，吸氣不進，聲音逐漸減弱，2min後就只有氣聲，不知所雲了，患者氧飽和度開始下降，給予面罩給氧，SPO2恢復正常，測血壓稍下降，最低為98/56mmHg，心率無明顯變化，大概在65～95之間，隨即出現神志消失，呼之不應，馬上行氣管插管，插管時未給予任何藥物，肌松良好，無嗆管反應，生命體征平穩，囑手術醫生繼續進行手術，術中未給予其他藥物，血壓、心率、SPO2均正常，手術進行一個小時後，患者血藥上

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全脊麻是神經阻滯（中樞，或週邊）最嚴重的術中併發症，僅次於不經意的血管注入意外，預防很簡單，對於大量注射局麻藥物的操作，需分次間隔注射，每次注射量，一定不能超過單次腰麻的劑量，這樣簡單的方法，還是不能免除案例的發生，操作的不嚴謹與違反規範，難辭其疚。以系列探討：

1. 全脊麻的機制
2. 全脊麻的鑑別診斷
3. 全脊麻的案例
4. 全脊麻的運用

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A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures. NEJM 2009;6:557

前幾個月，做了一個vertebroplasty麻醉，術後病人醒來，由於經皮操作，創傷面小，麻醉也上的不深，一直嘟噥，只覺得眼睛眯了一下，不相信手術已經做好了，直誇醫師技術好。那知隔天同事告知該病患回病房3~4小時候，就喊999急救，同事跑上去幫忙插管，最後還是回天乏術。所以，看到這則報導，深有所感。

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看到iphone新出一款擴充實境軟體 Augmented reality，Sekai Camera (世界相機！？），這是一個結合定位，地圖，與目標照片的導向軟體，比如說，假設你要去一個陌生城市的某一個地點，

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長久一來，肥胖都被視為是潛在困難插管的族群，但肥胖者是否有比較高的機會遭遇困難插管，而肥胖是否可以是預測困難插管的指標？ 答案是否定的！

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麻醉藥裡面含有soybean，也是TCI麻醉最有名的組成麻藥 - propofol。它的出現，不僅僅是多了一種hyponotics，而且改變了麻醉的整個面貌，它具有起效快，恢復短，清醒品質高的特點，而其缺陷，注射疼痛，與過敏，正是它的賦型劑excipient - soybean oil，扯的後腿。

這星期的NEJM，提到兩個使用含有soybean oil 的generic drug （PPIs) -omeprazole (一種時下最流行治療消化潰瘍的藥物）引起過敏的案例。Hypersensitivity to Generic Drugs with Soybean Oil NEJM Volume 361:1317-1318 eptember 24, 2009 Number 13

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大會演講的一個題目：

大綱：

1. Tranditional fluid loading concept （評論傳統圍術期液體給予的觀念修正，到底水分要給多一點還是少一點？又是一個風向球！比較明確的有兩點，More flexible fasting principle不那麼嚴格的術前水分禁絕, No need for bowel preparation不需灌腸 ）
2. Complications from inappropriate peri-op fluid management （照本宣科，沒有什麼surprise!）
3. Measurement of volume responsiveness（沒有提到，可能是牽涉的內容太過龐雜，臨時刪除了！）
4. Fluid shift （Fluid shft的觀念，一般作麻醉的人大概都會有這樣的經驗，身體的fluid，甚至是intravascular vulume，都會隨著不同的姿勢或麻醉，流會心臟的量會變多或變少，重點在於這樣的水分或容量移動對病人是良性不予理會，還是惡性，有不良的影響？這也牽涉到第3個標題，如何監測的問題，以及要補volume還是要用vasopressor?）
5. Colloid vs crystalloid （ 這是一個沒有解決的爭議，但通篇好像是在作藥物產品推廣活動，並沒有將學術的關鍵點提出來。）

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看大會外賓請什麼人，就知道今年的麻醉的風向球是什麼！

1. Dr. Takashi Asai from Japan: Supraglottic airway: i-gel
2. Dr. Schnider from Switzland : TCI
3. Dr. Thomas Fuchs-Buder from Germany :Sugammadex

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百草枯是大陸的paraquat俗稱，台灣叫做巴拉刈，二十幾年前大家樂盛行時，每到開獎隔日，就有不少服藥自殺中毒的案例，經過了這麼多年，治療上，有什麼進展嗎？答案是沒有！

2008韓國一篇375例回溯性報告，存活率為29.3％，存活者血中濃度上限為2.64 ppm，高於3.4 ppm者，無一存活；最低致死濃度：0.12 microg/ml at 5 hours; 0.02 microg/ml at 12 hours; 0.01 microg/ml at 24 hours.

Association between plasma paraquat level and outcome of paraquat poisoning in 375 paraquat poisoning patients. Clin Toxicol (Phila). 2008 Jul;46(6):515-8

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早上5:15集合，總是有一兩隻會錯過起床號，遲到6:00才開車，還不是走6號國道，而是繞道3號下水里交流道，走16號省道，經過莫比克颱風的蹂躪，基本上道路是搶通了。路上還在休息站了一下，到日月潭已經是7:30。準備妥當，吃了兩根香蕉，灌了幾百cc的開水，塗上防晒油，蛙鏡塗上除霧油（今天的慘劇由此發生，後續）。走到入水集合點，哇咧！一票的人，雖然各隊旗幟分明，但人群分佈卻是雜亂無章，人人往前擠，都想早點下水，已經很難找到自己的隊伍，好不容易等到長官致詞，（聽說台北無車日，長官致詞也是被罵臭頭！唉！此風可休矣！）9點終於下水！ps.這張戴紅，藍面罩的是同行的女同事，右邊英俊又豪氣的是這次的領隊。

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幾年前，如果有人提出這樣的看法，可能會被千刀萬里追，追殺到底！ARDS的病理生理學，是Permeability 增加，Capillary leakage，正常的starling law across the membrane已經打破，輸入colloid是福是禍，尚在未定之天。

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從2002年開始在山東麻醉論壇陸續寫的文章，目前多數已經搜索不到，或者連結遺失，現在有新的部落格，慢慢整理，在這裡貼出。

fly 寫到：『麻醉前頻發室早，怎麼對待為好？』：39歲女性患者,以 往無特殊病史,此次入院因子宮腺肌症,欲在腰硬聯合麻醉下行子宮全切術,輔助檢查HB103克/升,ECG示偶發室早,心臟彩超無明顯異常,24小時動態 心電圖未做,其餘檢查正常.入室監測心電圖示頻發性單源性室早,追問病史訴晚間時有心煩,深吸氣和起床活動後自行緩解,給予50MG利多卡因靜注,2分鐘 後轉為偶發室早,心內科會診後建議停掉手術進一步檢查,病人未訴不適,血流動力學穩定,請問此患者是否可以繼續手術,選擇何種麻醉方式最為妥當.

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這時候再去玩壯舉，時間上，有點不早嘍！不過，人生就是不做，一定後悔！

行前教練傳授秘技，自救五步，與魚雷浮標的使用。

1. 韻律呼吸
2. 水母飄
3. 立泳
4. 仰飄
5. 抽筋自救

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前日又聽了疾管局的演講，提到重症患者的治療選項。

• 克流感加倍劑量
• human immunoglobulin
• 痊癒患者的抗體
• ECMO

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