在美國旅行，不知道Priceline的人還真不多！ 我是第一次聽到，基本上它是一個媒合的仲介平台，白話一點來說，是買空賣空。去年想去泰國時，是透過Agoda 訂房，最大的好處是隨時可以修改或取消！去年泰國曼谷招逢史上最大的水災，就是這樣，線上取消，沒有預扣款的損失！ 其他網路上有很多類似的媒合網站，如expedia.com, booking.com, hotels.com 等等！但沒有一個像Priceline.com有競標的機制，它前半段，跟之前的線上訂房網站一樣，可以找到某一地區，某一星等，某些日期可訂房的飯店，後半段就是競標機制，叫做『Name your price』，自己下心目中的價格，它給你劃區域，在某一城市，劃成幾區，它保證得標的飯店位在所劃的區域！為了不要因為低價競標而誤採到地雷，你可以限定是多少星等以上！基本上，網路上的推文都是吹噓用很低的價錢，競標到四星以上的飯店，比如$60!

不過這有個陷阱，那就是未稅(10%)，還有還要加上給網站的利潤(7%)！幾乎到達到20%!  那你說，我就從低價一直標就有可能會標到底標啊，哪有這麼容易，這有幾個變數，那就是一次未得標，就要再等24小時才能再下標！第二個，每天的底標都不一樣，第三個，每天的標的物也會變動！第四個，這個後來我得標之後才發現，你下標，你下標的飯店也有可能同時下標，來競標你這筆生意，所以，有可能你中意的A標的物，後來卻由B標的物搶得標！

聽起來好像很Nice，主動權操之在我，不在我心目中的價錢，我就不訂房！不過天下沒有白吃的午餐，它的一個致命的缺點，就是一旦得標！它立馬從你信用卡扣款，而且還是不能取消，也沒有退款這回事！是有補救辦法，就是每晚再加$5保險，但只限於天災人禍等重大事件，所以也是不太靠譜！ 總之，它就是跟你對賭！跟便宜機票的調調很像，你很早下訂，但絕對不能取消！

你會說，哇！這樣標很累，沒關係，有人想出『投機步』，可以一次就搞定它的底價，有兩個專門網站在分享底標的訊息，biddingfortravel.com, betterbidding.com, 網路上也有教各種策略，不過也不是每個城市適用，主要是要找到free bidding zone，然後排列成好幾個組合，反覆測試它的底標。

大約在20天前，我從60塊開始標到85都沒有得標！因為票面上，126就可以不用標，所以覺得再加上去也沒有什麼意思(17% Plus)!  而會上priceline找房的人，基本上都是開車族，他們只要大概的位置對了，不在乎地段的好壞，或者是否交通便利，接近捷運站等等，而我們就不同，飯店的位置很重要的，因此，過去二十天，我就放棄尋找四星飯店，而降一標等，到三星半，華盛頓DC 最後鎖定在Arlington, Crystal city 地區！有兩家考慮，一家在捷運站上面＄99，一家有廚房設備＄109，很難抉擇，本來看到有免費早餐與網路連線，可是，奇怪，今天再看，竟然沒有了！這使得三星半的優勢蕩然無存！因為四星的也是如此，既然這樣，那倒不如回過頭再來考慮四星這個等級的飯店！

災難發生了，今天一下標$90，竟然得標！..............................哇！哇！哇！還不是我想要的那一家！完蛋了！我來解釋一下！

這個區域，四星飯店有四家，每一家都靠捷運站，但有遠有近，Hyatt, Westin, Le meridien, 與 Ritz-carlton, 票面價錢分別為 126, 191, 219, 199，本來以為，應該會標到 Hyatt ，眾位兄弟姊妹，你們說呢！猜！我標到那一家？

有個好消息！它在大廳使用網路是免費！

年紀大的病人，胸部X-ray 主動脈的形狀，放射線科醫師一律以Tortuosity of Aorta 一語帶過，那有沒有臨床意義（主動脈瘤 aortic aneurysm)，有幾個clues，第一當然是有無臨床症狀與徵象，可惜大部分的術前評估病人沒有，第二，看有無相關危險因子，如高血壓，糖尿，高血脂等，不過這也是間接證據，第三，看醫師的憂患意識閾值，這又更加飄渺虛無了。Lat. view CXR 或許有幫忙，但也有一到二成的病人CXR是正常的！

和信醫院副院長謝炎堯說，一個月前發現黃昭堂右側鼻竇有顆大囊腫，因壓迫眼睛影響視力，他決定接受耳鼻喉開刀治療。

黃昭堂昨天上午八時卅分至九時動手術，過程非常順利，不料麻醉藥逐漸消退，即將清醒之際，黃昭堂突然心律不整。醫療團隊緊急急救卅分鐘，藥物、電擊等方法均用盡，仍舊無效，醫師與黃的友人討論後，立即將他轉送台大，以葉克膜搶救。

一名台大醫師透露，醫院昨天上午近十時接獲和信通知，黃昭堂術後血壓下降、心律不整，希望能轉診。由於黃年事已高，一路上雖不斷以心肺復甦術急救，但他十時五十分送抵台大時，因血壓急遽下降，血紅素降至八，醫師研判有大量內出血，急救後於十一時宣告不治。

這名台大醫師從電腦斷層影像發現，死因為主動脈剝離，研判應是手術麻醉解除後的劇痛，引發黃血壓上升，造成主動脈剝離、大血管破裂死亡。

全文網址: 獨盟主席黃昭堂 鼻手術後心律不整猝逝 | 政治 | 國內要聞 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NAT1/6725779.shtml#ixzz1e6NDq0zb
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發生的情景，應是:

POR ->arrythmia ->arrest->CPR not response ->轉診 -> Blood Gas ->Hb 8 -> Internal bleeding ->CT -> Dissecting Aneurysm

1. 那一種 Arrythmia ， VT ,  impending arrythm 是否有 ST -T change. 可以稍微判斷是否ACS
2. Old age, H/T. DM. CAD History, 都要懷疑ACS.
3. CPR unresponse, 需查找 underlying diseases.  緊急到導管室 作Angiography 應該是 Next。
4. 圍術期 突發性的循環崩潰，最有效率的診斷利器是TEE.
5. Emergency bypass with CPB or ECMO 的能力是終極的武器，是每一家醫學中心都要具備的緊急救護反應機制。
6. Initial Hb 無法反應急性出血或其嚴重性。
7. 手術麻醉圍術期的血行動力波動是動脈瘤剝離的主因，不能單責術後止痛不夠！因為當時病人尚未清醒，其實是不痛的！！！！

手術當日，死者血壓、心肺功能、乳房組織均正常。至下午3時15分黃先在死者左右乳房，注射混有腎上腺素及400毫克Lignocaine麻醉劑的麻醉藥各20毫升，即共40毫升麻醉藥，目的是局部進行麻醉鎮痛、及令死者乳房組織與胸肌鬆弛，期間死者清醒。至3時28分，黃在死者右乳暈下落刀，準備切除乳腺組織時，死者突然反應遲鈍、四肢抽搐，及後血氧量下降至70%、心跳減弱得無表面脈搏。黃即時進行搶救，並找鄰近醫務所醫生協助，又叫人召白車。

至3時45分白車到場，當時包括黃在內有三名醫生為死者搶救，至4時5分有第二批救護員到場協助搶救，在4時55分死者血氧量、心跳回升，可安全送院，即由白車送伊利沙伯醫院留醫。研訊今續。

據悉，死者送院後一直留醫，情況日漸轉差，在深切治療部度過24歲生日，後更被證實腦幹死亡。院方在家人同意下，在5月12日移除死者維生儀器，宣告死亡。

伊利沙伯醫院的病理學家卓華於5月17日解剖死者，亦檢驗了死者被送院當晚9時許所抽的血液，發現每毫升血液含有9.3微克麻醉藥Xylocaine，屬毒素水平，超出治療水平(1.5至5微克)4毫克；直至翌日抽驗的血液，麻醉藥的含量才達治療水平。

    卓續指，若從藥物消退的時間計算，推測死者每毫升血液曾含高達30微克的麻醉藥。過量的麻醉藥導致死者的呼吸及循環系統衰竭，並曾心臟停頓，使其腦部缺氧；其後死者留院多天，亦併發出支氣管肺炎，終導致死亡。

    代表黃×謀醫生的律師昨傳召整容外科何×潤醫生作供，他指麻醉藥Xylocaine廠方曾訂下每公斤最多可被注射7毫克的「黃金定律」；而黃×謀注射的劑量為每公斤11毫克，但他指死者有這麼急速而強烈的反應，可能是由於藥物被注射到血管中。

原始連結：http://www.singpao.com/NewsArticle.aspx?NewsID=201093&Lang=tc

局部麻藥的全身性毒性劑量，不含腎上腺素< 4.5 mg/kg, 含，< 7 mg/kg.
不管用42 或 50 kg 計算劑量，都是嚴重超標！
Lidocaine 毒性不會死人，只要急救得當，入血的藥物通過肝臟循環即會遭清除，其餘ABC到位，不該死！ 差別在哪裡！是否是麻醉醫師在操作而已！

奉勸各位姊妹，愛水嘛要在醫院美容，不然的話，記得要帶醫師一起出場！

患者入室後血壓220mmHg，該怎麼辦？

一老年男性患者，60歲，左股骨勁骨折，擬在全麻下行股骨勁切開復位內固定術，術前檢查未見明顯異常，術前訪視患者血壓為160/80mmHg，患者否認高血壓史（很可能是未知曉），認為可能是「白大衣效應」，未重視之。

次日，患者入室後行橈動脈有創血壓監測，發現血壓為220/100mmHg，患者未訴明顯不適，同患者親切交談，語言安慰使之鎮靜，血壓未見降低。於是找來上級麻醉醫生，上級麻醉醫生瞭解患者情況後，找來外科醫生協商，外科醫生的意見是做手術（旁邊的骨科主任一言不發，只是的骨科醫生有堅持做手術的意向），其他幾個骨科醫生還竊竊私語：給些藥你把血壓降下來不就沒事了。找家屬告知利害，家屬一說三不知，讓我們決定手術進行與否。

最後我同上級麻醉醫師商議決定停手術，擇日再做。理由如下：

1， 患者高血壓III級，什麼原因引起高血壓未知，有待進一少明確病因，建議科室間會診、治療。

2， 在此情況下行手術，引起心腦血管不良事件的機率很大。

3， 高血壓III級反映了患者術前生理狀態紊亂，術前準備不充分，擇期手術應把患者生理功能調至最佳狀態。

最後該手術停了，但我心裡一直有如下幾點想法：

1， 在此種情況下，患者血壓偏高，可否在手術室內給降壓藥，把血壓降至正常水平後行手術？

2， 如果不能，為什麼有的病人在病房行降壓，血壓正常後可行手術治療，而手術室內就不能降壓後行手術治療？

3， 血壓高低能否作為麻醉醫生停手術的理由？

4， 在手術前如果發現患者血壓增高，麻醉醫生可否行降壓治療？還是直接停手術？

原始連結：http://anes.dxy.cn/bbs/thread/20960500#20960500

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最近與外科M&M有一例AS(ankylosing spondilitis)與CHF(congestion heart failure)，術後發生complication & mortality. Meeting 的ppt檔案在：https://docs.google.com/present/edit?id=0Acx0IqdMJQbJZGY4OTQ1bXhfNTE0YzhoZ3ZoaHE&hl=en_US

丁香園也有一例放置支架患者進行腹腔鏡手術後，發生急性心肌梗塞的病例。 對於這些屬於intermediate risk predictors 的族群，在制定整個麻醉方案時，是應該多一點心思啊！
原始連結：冠心病病人腹腔鏡手術術後急性心梗發作死亡 [

患者男，52歲，體重71kg,神智清楚，發育營養可。
既往健康狀況一般，有「支氣管哮喘」病史33年，一直正規激素治療，近兩年未再發，否認「糖尿病、高血壓」等慢性病是，否認傳染病史，否認重大外傷史。「冠心病」病史四年。於RCA遠端-左室病變處、LAD中段、近段病變處、LCX病變處置入四枚支架。支架置入後一直服用波利維阿斯匹林抗凝治療。心絞痛症狀分別於０９年１０年各發作一次，介入治療後好轉，近一年無心絞痛症狀再發，平時可耐受體力活動，心功能Ⅰ級。

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有影無! .........................唔 .，看無人!

當被要求使用自費項目，尤其是費用奇高時，療效是否跟的上它的高貴！往往答案是否定的，其一，不能使用於常規，常常代表療效未被確認，其二，大部分都是非常規可使用於此適應證的藥物，也就是所謂的out-label use。 rFVIIa 是其中之一。

(Recombinant human factor VIIa; NovoSeven) 是使用在血友病患，在過去幾年，常為臨床醫師使用在大出血患者，無法止血的情況，在舊文的Massive transfusion protocol裡面有提到，這裡有兩種使用時機，一個是在傳統止血治療(血小板，凝血因子，拮抗劑）等無法奏效時，不得已為之，一種就是直接嵌入MTP的流程中，後一種情況，是比較爭議的，因為所謂的常規，就是要有直接的研究證據，顯示的確療效大於風險benefits out weight risks，且值得這個代價（藥價）。


這一期的annals of internal medicine 有篇針對性的文章：


Systematic Review: Benefits and Harms of In-Hospital Use of Recombinant Factor VIIa for Off-Label Indications April 18, 2011  vol. 154  no. 8  529-540

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