再論心臟病人術前評估
患者女，76歲，因左側股骨頭骨折入院，打算做全髖置換術。患者既往有高血壓病史20年，血壓控制不好，在160/100，09年有過腦梗塞病史，左側肢體受累，目前恢復較好。臥床時經常感到胸悶、心慌。心功能3級左右，無暈厥史。血紅蛋白110g/l，有低蛋白血症，心電圖提示頻發室性早搏，6到10次/分，看QRS形態單源性。沒有做胸片和心臟超聲檢查是因為患者臥床不方。這樣的病人怎麼樣才能手術，危險性有多大呢？
原始連結：http://anes.dxy.cn/bbs/topic/19249882
按照經典的Goldmann多因素心臟危險指數評分系統，這個患者具有以下特點：年齡較大，76歲，大於70歲（5分）；持續室早大於5次/分(7分)；全髖置換術屬於較大手術（3分）骨科手術不在計分項目之內，只有在胸腹腔手術以及動脈剝離手術有額外計分。根據目前患者的資料，評分已經達到15分應該只有12分，屬於III級風險II級風險。至於患者具體是否有心臟瓣膜病變丶冠脈病變及心臟的收縮舒張功能，還是要靠心臟超聲及其他相關措施如冠脈造影丶心室造影等來確定。
根據2007年AHA/ACC的心血管評估指南，該患者也是屬於高危患者，因為患者具有一些心血管病變因素，比如，持續的頻發室早已經引起患者的胸悶丶心慌症狀，僅此一點就屬於高危因素此項判斷有疑義，
原文是significant arrythmia 於下文詳述 ，當然患者的胸悶心慌也可能是心絞痛等原因引起，所以進一步的檢查還是需要的。另外患者還具有其他很多危險因素，如高齡，高血壓，腦血病病史等。
從手術風險方面來考慮，患者要行全款置換術，屬於手術創傷較大，手術時間較長，可能會伴有較多失血的手術，按照AHA/ACC的指南，屬於高風險手術屬於中度風險手術intermediate risk。
麻醉風險當然也是很大的。
一，為何要舍Goldman cardiac risk index 就 Lee's revised cardiac risk index?
Goldman cardiac risk index 發表於1977年，隨後Detsky於1986年發表modified Goldmna cardiac risk index，並沒有跳脫原始框架，因此此兩個計分系統，還是以Goldman名氣大，使用者眾。到了1999年 TH Lee, 發表 Lee's revised cardiac risk index RCRI, 這個計分系統的特色是，
1.使用最多的樣本數，
2.同時包含演議樣本研究DERIVATION STUDY，以及驗證樣本研究VALIDATION STUDY.
3. 每個風險因素一分累加計分，簡單易用。
如果細心一點，可以看到 Goldman Lee的大名，署名在最後。也就是說這兩者評分系統是一脈相傳，因此所有研究圍術期心臟血管風險的報告，非 Goldman Lee 馬首是瞻不可。於是，2007年AHA/ACC 的術前評估指引，ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery，將此index的六個指標中的五個納入(排除手術方法)中等風險項目intermediate risk factors。 而在舊的記分系統內提到的，old age，arryhthmia，與其他因子被排除，列在低風險項目Minor risk factors
1.advanced age (greater than 70 years),
2.abnormal ECG (LV hypertrophy, left bundle-branch block, ST-T abnormalities),
3.rhythm other than sinus,
4.and uncontrolled systemic hypertension.)
2010 年 以 revised cardia risk index 為主題的薈萃文章，
Systematic Review: Prediction of Perioperative Cardiac Complications and Mortality by the Revised Cardiac Risk Index.Ann Intern Med 2010,152(1):26-35.
請來了 Goldman Lee 作主編評論 editorial review:
最後的一段話，他很自豪的說:
Clinical medicine evolves continuously. An index that became widely used after its publication in 1977 (3) required major revision by 1999 (1). Without doubt, the same iterative process should guide the future, even though after 10 years, the RCRI continues to deliver what it promised.
臨床醫學持續演化進步.一個在1977年發表廣為人們使用的記分系統，不得不在1999年作重大修改，毫無疑問的，這種世代交替的過程會繼續重演並引領未來，縱然如此，經過十年後，RCRI依舊經的起考驗。
二，到底甚麼是symptomatic ventricular arrhythmias?
Significant arrhythmias??
1.High-grade atrioventricular block
2.Mobitz II atrioventricular block
3.Third-degree atrioventricular heart block
4.Symptomatic ventricular arrhythmias
5.Supraventricular arrhythmias (including atrial fibrillation) with uncontrolled 6.ventricular rate (HR greater than 100 bpm at rest)
7.Symptomatic bradycardia
8.Newly recognized ventricular tachycardia
在 AHA/ACC 指引中，significant arrhythmia屬於高風險因子major risk factors, 也就是所謂的active cardiac conditions，是那種排程手術要喊停，需要進一步檢查與治療的狀況。而如何做，也是根據AHA/ACC對各個主題所發佈的指引。而針對ventricular arrhytmia的指引是2006年發表的:
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
關於頻發室早的描訴在:
2.1.1.2 Premature Ventricular Complexes in the Presence of Established Heart Disease
The power of risk prediction conferred by the presence of PVCs and NSVT appears to be directly related to the extent of structural disease as estimated by EF and to cardiovascular limitations as estimated by functional capacity
意思就是評估室早的風險，要回歸病人心臟的結構病灶，如左心功能與心肺耐受能力，因此就字面上來解釋Symptomatic ventricular arrhythmia 不能解釋成主觀症狀的主訴如心悸，胸悶等，而是客觀可觀察的徵候，一如symptomatic bradycardia (同ACLS定義)的 hypotension, dyspnea, fainting,pulmonary edema, chest pain等等，似乎較為合理。
三，這個病人的評估流程:依照指引如下
步驟1.非急診手術 yes
步驟2.活躍性心疾病狀況 No (這裡可以爭辯，樓主應更有話語權)
步驟3.低風險手術 No
步驟4.心肺耐受能力佳(MET>=4) unknown
步驟5.1-2個cardiac risk index
步驟6.中等風險手術
步驟7. 兩個選擇: 手術，注意心率控制(基層醫院)，第二，考慮採用non-invasive stress test.如果結果可能改變處理流程。
四，回饋與檢討
樓主最後的麻醉過程，沒有提到術中有何心律不整的情況，以及術前做了何種優化措施?
ag_1015 wrote:
我覺得心功能3級!就不要做手術了,治療一段時間再說!
五，為什麼要用MET (metabolic equivalent tast)取代 NYHA functional capacity?
根據原始的定義(Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels (Little, Brown & Co.). The ninth edition, revised by the Criteria Committee of the American Heart Association,):NYHA 分類只是描訴主觀症狀的分類，他還有一個客觀的分類:
Objective Assessment
A.No objective evidence of cardiovascular disease
B.Objective evidence of minimal cardiovascular disease
C.Objective evidence of moderately severe cardiovascular disease
D.Objective evidence of severe cardiovascular disease
譬如:一個幾乎無症狀的病人，卻有高的主動脈瓣跨壓差，或是嚴重的左主冠脈阻塞，那他的分類就是Functional capacity I，以及 Objective assessment D，反之，亦然。因此要全面評估一個病人，需要兩者相互參看。
其二，NYHA分級的評判，缺乏客觀性的依據，按照字面上的slight limitation 或 markedly limintation of daily activity，不同人來判讀，其一致性非常差，尤其是對class II 與 III的區別，有一個報告指出，其一致性只有一半，也就是說樓主判斷這個病人為三級，正確率只有一半，而我沒有看到病人，判斷為二級，猜對的機率也有一半。
其三，目前為止，並沒有公佈標準的判讀依據，某些參考書目或論文會臚列範例如 merck manual，對class II
活動耐受項目舉例:
Can complete any activity requiring ≦ 5 MET:
Sexual intercourse without stopping
Garden
Roller skate
Walk 7 km/h on level ground
Climb one flight stairs at a normal pace without symptoms
各位會注意到，他也是使用MET來做為判讀標準!! 而AHA/ACC 的術前評估指引，心肺功能的耐受也是使用MET，因此為了溝通，也是為了避免混淆不清，要採用MET而非NYHA來描述或分類心肺耐受，而且，更不能以此延伸擴大解釋病人的潛在心臟病灶underlying cardiac lesion。
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