心臟病患者手術的麻醉風險

最近與外科M&M有一例AS(ankylosing spondilitis)與CHF(congestion heart failure)，術後發生complication & mortality. Meeting 的ppt檔案在：https://docs.google.com/present/edit?id=0Acx0IqdMJQbJZGY4OTQ1bXhfNTE0YzhoZ3ZoaHE&hl=en_US

丁香園也有一例放置支架患者進行腹腔鏡手術後，發生急性心肌梗塞的病例。 對於這些屬於intermediate risk predictors 的族群，在制定整個麻醉方案時，是應該多一點心思啊！
原始連結：冠心病病人腹腔鏡手術術後急性心梗發作死亡 [

患者男，52歲，體重71kg,神智清楚，發育營養可。
既往健康狀況一般，有「支氣管哮喘」病史33年，一直正規激素治療，近兩年未再發，否認「糖尿病、高血壓」等慢性病是，否認傳染病史，否認重大外傷史。「冠心病」病史四年。於RCA遠端-左室病變處、LAD中段、近段病變處、LCX病變處置入四枚支架。支架置入後一直服用波利維阿斯匹林抗凝治療。心絞痛症狀分別於０９年１０年各發作一次，介入治療後好轉，近一年無心絞痛症狀再發，平時可耐受體力活動，心功能Ⅰ級。

２０１０年３月冠脈造影示：LM斑塊浸潤，LAD全程斑塊浸潤，近中段血管瘤樣擴張，LCX斑塊浸潤，近段呈潰瘍樣改變，原支架內無再狹窄，第一、二緣支管壁規則，未見明顯狹窄，RCA斑塊浸潤，中段長病變，最重70%狹窄，遠段原支架內無再狹窄，銳緣支、左室支、後降支管壁規則，未見狹窄。心彩超：主動脈壁彈性減低，升主動脈略增寬，二尖瓣、三尖瓣輕微反流，左室舒張功能減低，EF：0。723。
患者此次因「雙側腹股溝疝，食道裂孔疝」入院。
術前一週停波利維、阿斯匹林，改用低分子肝素抗凝。
術前化驗檢查均無異常，ECG示：竇性心率，ST-T輕度異常。未做冠脈造影及心彩超檢查。
擬行：腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術備食道裂孔疝修補術。
術前30min肌注阿托品0.5毫克，魯米那0.1g .
選擇靜吸復合麻醉，患者入室監測：BP：150/80mmHg.心率60次/分，脈搏氧飽和度（SpO2）98%，
快速誘導：咪唑安定2mg 、芬太尼0.2mg 、丙泊酚80mg，羅庫溴安50mg 、以7.0mm 內徑的導管經口腔行氣管插管，過程順利，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，固定導管。行機械控制呼吸，呼吸頻率12 次/min ，潮氣量500ml ，吸呼比1:2，氣道壓11mmH2O。吸入1%七氟烷、靜脈泵入丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。
誘導後１５min手術開始，頭低足高位，先行食道裂孔修補再行左腹股溝疝修補術，手術時間4h,術中患者生命體徵平穩，BP維持在120-140/90 mmHg.，心率68-88次/分，呼末二氧化碳氣腹建立前22mmHg左右，氣腹建立後33mmHg左右，ＥＣＧ未見明顯異常。分別於誘導後30min、100min,150min,追加阿曲庫銨25mg、25mg、50mｇ；誘導後100min追加丙泊酚20mg,力月西2mg。術中出血少量，尿量400ml，補液：1500ml，乳酸鈉林格1000ml,萬汶500ml,
手畢入PACU， 新斯的明1mg,阿托品0.5 mg,肌松拮抗。
入PＡCU後10min患者血壓升高，最高170/108mmHg,,予亞寧定25mg兩次靜推，血壓維持在130-150mmHg,半小時後患者清醒，肌力恢復，拔管。拔管後２０ｍｉｎ血壓再次升高至166/106mmHg,予亞寧定12.5mg靜推，血壓降至135/80mmHg,.五分鐘後患者出現寒顫，予曲馬多100mg、胃復安10mg靜推後緩解，，十分鐘後送返病房。患者復甦過程中心率在80次/分左右，無明顯波動。ＥＣＧ未檢測。
回病房時生命體徵平穩。
１ｈ後患者出現血壓下降，血壓波動在60-70/45-55mmHg,血氧飽和度波動在88-92%，神智欠清，精神煩躁，面色蒼白，唇色青紫。在多巴胺10μg/kg/min持續泵入下轉入ICU搶救治療，入ICU時ECG示：V1-V4導聯ST段顯著太高，氧飽和度76%。考慮患者出現急性心肌梗死、心源性休克、急性呼吸衰竭，多巴胺用量逐漸加至20μg/kg/min後患者血壓維持欠佳，給予經口氣管插管呼吸機治療並放置IABP導管，按1：1反博，但患者血壓扔難於維持，進行性下降至56/30mmHg,心率減慢至53次/分，予胸外心臟按壓及間斷靜推腎上腺素復律等治療，患者心率降至0次/分，心跳一直未恢復，宣告死亡。
屍檢結果：急性心肌梗死．

問題：

此患者術前停用阿司匹林，如果您是麻醉醫生，會不會停手術恢復阿斯匹林服用，一週後手術？
肌松拮抗用新斯的明可以不？為什麼？
患者術前心功能Ⅰ級，近一年無症狀發作，您是否會要求做冠脈造影檢查

此類患者手術時機方式的選擇，您是否會幹預外科醫生，先在硬膜外麻醉下做腹股溝斜疝，恢復服用阿斯匹林後再全麻下做食道裂孔疝？
腹腔鏡手術對冠心病患者心肌氧供的影響，您有何看法？１ｈ的手術刺激和４ｈ有無區別？手術應激時的高凝狀態在此患者應作如果考慮？
您認為此患者急性心梗的誘發因素是什麼？有何預防措施?
作為麻醉醫生，這個病例對您有何警示？？？

『回覆』


就樓主的問題，樓上各位戰友，都說的差不多了，個人在就風險與評估部份再著墨一些！

心臟病患進行非開心手術的風險，遠比想像中來的高！尤其是在病患有中等臨床指徵風險因素存在下，其中又以冠心疾病（有冠脈攝影或治療證實者）或曾有鬱血性心衰竭者為甚！

在AHA/ACC guideline中，Intermediate clinical predictors 有

1. Coronary heart disease 
2. Prior CHF
3. DM with Insulin-dependent
4. Stroke 
5. Renal insufficiency (Cr. >2.0 mg/dL)

這個也是 Revised cardiac risk index 計分中六個其中的五個指標，

發生 嚴重心血管意外的機率：(MI, 肺栓塞，VF, 心停, 完全傳導阻斷）
0 個指標： 0.4%
1 : 0.9%
2. : 6.6%
3. : >11%

在進行此類手術時，需要四方面坐下來談，

外科醫師
麻醉科醫師 ＋ 病患
心內科醫師 

外科醫師需要解釋，手術的適應證，成功率，風險等，也就是說服病人手術的合理性！ 就這個病人來說，術式是：『腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術備食道裂孔疝修補術』，顯然這是兩個獨立的手術，而且是以前者為主，後者為輔。
對外科醫師而言，可能做一個跟做兩個手術無差別，但就麻醉評估圍術風險來說，就不一樣嘍！

麻醉科醫師的工作就是要整合四方的意見或意願，目前雖然有術前麻醉評估門診，但都是單向溝通，譬如：
外科醫師 對 病患 -> 病患 對麻醉醫師 -> 病患 對 心內科醫師 -> 病患 再回去面對 外科醫師；這樣的溝通方式既無效率，顯然也是容易產生誤解。

比如說，只做腹股溝疝可以不進腹腔，那就是屬於Minor surgical risk 風險小於 1%，如果是要進腹腔，那就不一樣喔，直接晉級到中等風險手術, 風險1-5%。 又比如說，外科醫師對腹腔鏡手術的熟悉度，2小時內的刀，與4小時以上的刀，這也是不一樣的風險暴露！ 這個資訊，需要面對面的充分披露給外科醫師與病患瞭解！

最後這個環節，也是最容易被忽視的，一般接到心臟病患，被告知（通常是外科醫師）停抗凝劑者，經詢問，是否他的心內科醫師有被知會，大部分都說，沒有！在一個對病患有持續性潛在生命威脅疾病下（ constant life-threaten disease ），沒有知會其主要的主治醫師，這是非常不合邏輯，也是非常危險的舉動！如果用ASA的風險分類來評分，幾乎可以打到 Class IV, 而它的死亡率可以達到7.8-23%！！

在有裝支架的冠心患者，手術前的評估，checklist有：

1. 支架的種類與藥物。
2. 每個支架置放的時間，與位置。
3. 置放時，與之後有無併發症。（如位置不佳）
4.有無支架血栓形成的紀錄。
5.目前抗凝的藥物組成。
6.有無期他合併的內科風險疾病（糖尿病，腎功能不全，低EF%)
7.目前推薦的抗凝劑服用建議最低期限。

幾乎，除了最後兩點的部份資訊外，其餘的都跟心內科有關，綜合這些資訊，只有他的心內醫師會瞭解，停抗凝藥物所需承受的風險！

但不管如何，在guideline中，在dual anti-platelet therapy 中，是不能停aspirin的！要不要停波利維，心內醫師才有話語權！至於停用anti-platelet 藥物，使用heparin 過渡的作法，並沒有文獻證據支持，這是要注意的！

最後，在此類患者，麻醉的計畫制定，不只是在術前評估與優化，對於術後的的監測與應變急救後援備案，也要一併考慮！

此病人很明顯術後發生急性心梗，應該直送心導管室，冠脈沒有疏通，預後不容樂觀！

Related Posts :