再論術前高血壓的處理
患者入室後血壓220mmHg，該怎麼辦？
一老年男性患者，60歲，左股骨勁骨折，擬在全麻下行股骨勁切開復位內固定術，術前檢查未見明顯異常，術前訪視患者血壓為160/80mmHg，患者否認高血壓史（很可能是未知曉），認為可能是「白大衣效應」，未重視之。
次日，患者入室後行橈動脈有創血壓監測，發現血壓為220/100mmHg，患者未訴明顯不適，同患者親切交談，語言安慰使之鎮靜，血壓未見降低。於是找來上級麻醉醫生，上級麻醉醫生瞭解患者情況後，找來外科醫生協商，外科醫生的意見是做手術（旁邊的骨科主任一言不發，只是的骨科醫生有堅持做手術的意向），其他幾個骨科醫生還竊竊私語：給些藥你把血壓降下來不就沒事了。找家屬告知利害，家屬一說三不知，讓我們決定手術進行與否。
最後我同上級麻醉醫師商議決定停手術，擇日再做。理由如下：
1， 患者高血壓III級，什麼原因引起高血壓未知，有待進一少明確病因，建議科室間會診、治療。
2， 在此情況下行手術，引起心腦血管不良事件的機率很大。
3， 高血壓III級反映了患者術前生理狀態紊亂，術前準備不充分，擇期手術應把患者生理功能調至最佳狀態。
最後該手術停了，但我心裡一直有如下幾點想法：
1， 在此種情況下，患者血壓偏高，可否在手術室內給降壓藥，把血壓降至正常水平後行手術？
2， 如果不能，為什麼有的病人在病房行降壓，血壓正常後可行手術治療，而手術室內就不能降壓後行手術治療？
3， 血壓高低能否作為麻醉醫生停手術的理由？
4， 在手術前如果發現患者血壓增高，麻醉醫生可否行降壓治療？還是直接停手術？
原始連結：http://anes.dxy.cn/bbs/thread/20960500#20960500
今早今年第一個直接襲台的南瑪都颱風登陸，21縣市政府公告的停班停課標準不一，有些停班，課，有些停課不停班，有些不停班，也不停課，有人歡樂，有人憂愁，對整個社會人民，造成的困擾卻是一樣的！
術前血壓高要不要停手術，多年來一直是困擾外科，麻醉科醫師，以及病人的議題！
目前大家比較沒有異議的是，在stage 3 即 大於 180/110 mmHg （收縮壓大於180 mmHg, 及/或 舒張壓大於110 mmHg)應停手術接受評估與治療！
為甚麼有這麼一條人為的規定呢？這要追溯到JNC 6的制定（1997年），那時的血壓分類，分為 class I, II以及III，而大於180/110 mmHg 就是被分類到 class III, 而且明言，此類病人應該延遲手術。所以後來的AHA/ACC 心臟患者進行飛開心手術的評估治療綱領裡，就引用這條文獻，而這個說法，直到目前為止，都沒有有力的文獻證據支持。到了 JNC 7 （2003年），class III 合併入 class II，而新版的AHA/ACC guideline (2007年），對於此一議題就變得比較沒有那麼硬性，：
『 For stage 3 hypertension (systolic blood pressure greater than or equal to 180 mm Hg and diastolic blood pressure greater than or equal to 110 mm Hg), the potential benefits of delaying surgery to optimize the effects of antihypertensive medications should be weighed against the risk of delaying the surgical procedure'
也就是需評估延遲手術的風險與治療優化的潛在利益之間，何者較有利，作個體化決策！
高血壓的效應是長期性的，最終會對終末器官造成損害（End-Organ damage)，內科高血壓的評估與治療裡（JNC)，對於血壓的準確測量是非常重視的，也視為必要條件，需用聽診的方法，正確的姿勢，休息五分鐘，至少兩次以上的平均等等。而麻醉科碰到的高血壓，其實是單一獨立的，single isolated hypertension，這是否能適用於以上的條件判讀，也是不無疑義，不過在沒有其他可供參照的資訊前，目前的方法，也不失是一種『標準』！
最後回歸術前高血壓患者的處置，AHA/ACC 的指引，將未控制的高血壓視為低風險因子，minor risk factors，也不是說不重視高血壓，而是將上段所說，長期性的效應，造成的終末器官損害，冠眽病，心衰，中風，腎功能不全等，提昇到中等風險因子，Intermediate risk factors，再綜合病患心肺功能MET, 開刀術式（低，中，高風險）等，依照流程，進行臨床決策！
而對於平時血壓高，有在藥物控制患者，術前血壓大於180/110 mmHg 者，是否要停手術？關於這個問題，AHA/ACC 指引裡，引用一篇RTC:
. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth 2003;15:179-183
在特定條件下，停手術，看不出比較有利！僅此而已，它並沒有對此作最後定調！
再回到這個病患，病房的血壓其實在class I與class II 的模擬兩可之間，如果此時手術，麻醉肯定不會檔！第二天開刀房內 220/100 mmHg, 符合 hypertensive crisis的定義，不過是屬於Urgency而非emergency, 因為看不出來有impending or progressive End-organ damage 的徵候。這種情況的處置，就內科的角度，只需使用口服降壓藥物，在24-48小時內降下來，就外科醫師而言，如果不差一兩天開刀，也無所謂，就麻醉科醫師來說，其實當場降壓與回病房控制血壓差異不大，就風險控制而言，也看不出哪裡不同，因為就學理上，高血壓對心血管系統的長期衝擊，需要數星期的降壓治療，才能抵銷一些對循環系統的塑形（modeling) 效應，個人也看不出來，延遲一兩天會有什麼不一樣！
不一樣的地方在於，延遲手術可以對無控制的高血壓進行評估，尤其是是否有繼發性的可治療因子，不過，話說回來，病人住院，雖然是外科病人，但一樣要對住院時，呈現的高血壓做出問診，身體檢查，以及實驗數據等等，必要時也可會診內科，這些都是開刀前要完成的，如果這些都能作到，個人也不介意直接進行手術！
以上，供參考！
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