dura 穿破怎麼辦？
No matter how skillful your are, you may puncture dura in the span of career!
The matter is, How you deal with it?
Show 一下英文，不曉得文法有沒有錯誤！連結：硬膜穿破後如何處理
在工作中有時難免遇到硬膜被穿破的尷尬局面，我的處理是這樣的：一.硬膜不小心穿破後的麻醉方案
下腹部手術將計就計，便硬膜外麻醉為腰麻，但必須是一小時左右的手術；中上腹部手術，向上挪移一或二個間隙，繼續小心使用硬臥麻醉，或改用全麻。在完成麻醉後（指腰麻或硬外麻），注入硬外腔10毫升左右高滲糖（我用的是50%）。依據是《現代麻醉學》教材中預防腰麻後頭疼的方法（但書中沒提什麼濃度）。本人工作多年來曾遇到三例硬膜穿破病例，皆用此法處理，都沒發生術後頭疼。也沒發現有脊神經損傷異常。但因病例太少，沒法對比研究。多數人主張注入自體血，並擔心高滲糖會對脊神經造成傷害。我的處理是否存有僥倖？是否欠妥？是否值得進一步研究？請各位戰友暢談，不吝賜教！
1. 改全麻
優點：麻醉方案單純化，缺點：硬膜穿破的問題並未解決，有些病人全麻可能更為困難或危險。
2.改間隙穿刺
優點：單純硬外麻醉，缺點：排除技術上的問題，二度穿破的機率高(10%)，存在蛛網膜下腔滲漏的機會。
3. 同間隙，回抽至無CSF，置管，硬膜外麻醉。
優點：不必重穿刺，且方便同部位填入自血補丁，缺點：硬膜下或蜘蛛網膜下推藥或置管的風險增加，存在蛛網膜下腔滲漏的機會。
4. 蜘蛛網膜下置管，當作連續腰麻。
優點：單純腰麻，留管24小時，可降低PDPH的發生率，缺點：安全性顧慮。
二.如何預防及治療穿破後頭痛
儘管現有的循證醫學，並沒有足夠的證據(隨機雙盲試驗)顯示，自血補丁可以有效預防或治療PDPH，Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache.
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001791.大家都同意，EB(epidural blood patch)為治療的金標準，尤其是使用大口徑（>17 gauge Tuohy needle)意外硬膜穿破，嚴重，或經保守療法無效的頭痛。至於預防方面，最近的一個研究，Efficacy of a prophylactic epidural blood patch in preventing post dural puncture headache in parturients after inadvertent dural puncture.
Anesthesiology. 2004 Dec;101
:1422-7. 亦無法提供正面的結果，但可以縮短PDPH症狀的時間，這點對特定的病人也許是有益的，如年輕，產婦，大口徑穿破者。臥床及水分攝取，是另一個循證醫學未能證實有效，但廣泛在臨床使用的保守預防與治療方法，Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache.
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001790. Review.；臥床只能減輕症狀，無預防效果，水分的攝取，若刻意過量，只會增加利尿，增加起床姿態性頭痛的機會。
使用食鹽水硬膜外填塞或持續輸注，效果短暫，復發率高；使用colloid，屬於非主流派，案例少，證據力薄弱，僅管沒有神經傷害的案例，無法驅除對神經組織的安全性的質疑，Dextron 40 是最早使用的，但沒有最近後續的文獻報告，gelatin與starch，只有法國少數醫院常規使用，零星的case report，只在blood patch無法使用的患者，如sickle cell disease, leukemia等，才有使用的正當理由，，starch使用的又更少了，臨床上的優先次序應該排在最後面。50% G/W，沒有見過正式醫學文獻報告，最好不要用，glucose分子量低，大量滲入髓腔，有造成病人意識喪失的案例。Neurologic symptoms after accidental administration of epidural glucose.Anesth Analg. 1997 Jan;84(1):216-7.
有關Blood path 最新的 Evidence:與之前的結論無新的突破。
Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001791.
AUTHORS' CONCLUSIONS: The review authors do not recommend prophylactic epidural blood patch over other treatments because there are too few trial participants to allow reliable conclusions to be drawn. However, therapeutic epidural blood patch showed a benefit over conservative treatment, based on the limited available evidence.
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