心臟病孕婦的剖腹產風險評估與麻醉

對於心臟病患者，進行非開心手術，ACC/AHA 有導引（guideline)可供參考。但合併懷孕剖宮手術，是否另有指引可供參照呢？


可以遵循非開心手術評估的的模式，試行剖析。



原始連結：一例妊娠合併心臟病患者的剖宮麻醉

患者，女，30歲、農民、主因懷孕9+月，心累、疲勞乏力4+月，夜間陣發性呼吸困難4+月2011年1月6日21：50入院。既往4+年前患「風心病」，懷孕7+月時曾因「上感」至咳嗽後咯血（量約50ml),在當地診所開予10天口服藥治療後「痊癒」（藥名及劑量不詳）。
輔助檢查：全血圖：WBC：12.12*109/L RBC:4.32*1012個/L HGB:121g/L HCT:0.388 PLT:141*109/L 電解質：K：4.24mmol/L Na:133.1mmol/L CL:111.7mmol/L ALT:10IU/L BUN:3.32mmol/L CR:112.6ummol/L 心臟彩超示：左心長大，右房室大小正常，主、肺動脈內徑正常。二尖辦前後葉增厚，回聲增強，以辦尖為甚，舒張期辦葉開放明顯受限，開口徑約12mm,解剖面積約1.8cm2 ，收縮期關閉欠佳；辦下腱索增粗，未見融合，主動辦回聲增強增厚，開放受限，關閉欠佳，余辦膜形態結構及運動未見異常。室間隔及左室後壁厚度及搏幅正常。左心耳未見血栓聲像。（EF：50%）[檢查提示：風濕性心臟病聯合辦膜病變。二尖辦狹窄（輕度），主動脈辦狹窄（輕度）伴返流（中度）。二、三尖辦返流（輕度）。左室收縮功能基本正常。 心電圖：ST-T異常？（前側壁）左室高電壓（請結合臨床進一步診治）。
入院後給予頭孢噻肟鈉、鹽酸氨溴索及VC靜滴後兩日後無明顯好轉，考慮目前情況婦產科要求盡快終止妊娠以減輕心臟負擔。我科探視患者：神清，半臥位，雙面峽潮紅，口唇無明顯發紺，雙下肢無浮腫 PE：心界向左下長大，主動脈辦區及三尖辦區可聞及2/6級SM，心尖區可聞及2/6級SM，雙肺底可聞及散在濕鳴。
請教各位戰友：1：麻醉方式 ？ 2：術前還需完善些什麼輔查？3：術中術後需注意些什麼？

首先是風險評估！

病人狀況的評估！參考，Circulation：Prospective Multicenter Study of Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease.Circulation. 2001;104:515-521，and Heart disease and pregnancy.Heart 2001;85:710-715有兩個指標，一個是依死亡或嚴重後遺症的發生比率，將手術麻醉風險分為高，中，低三組，依次為 1%, 5%, 與 30%。

一個是發生心血管併發症事件的機率。都沒有危險因子，也有5%的機會，兩個以上危險因子即高達有75%。

就樓主所披露的資訊，此病人應該屬於未有併發症瓣膜疾病的『低風險』族群。而圍術期發生心血管事件的機率在5-25％之間。

手術前有何種檢查或治療尚未完善？ 個人認為，尚缺胸片與動脈氣體分析，尤其是後者，最不濟，也要有氧飽和濃度的數據。

術中的監測，侵入性動脈導管的置放與持續監測是必要的，如果有mininalinvasive arterial wave contour analysis的心輸出量儀器更佳。中央靜脈導管有條件也可作！

最後，麻醉方式的選擇，原則上，沒有中央神經阻滯禁忌症者，可採區麻。有right to left shunt者，有人說采區麻為相對禁忌症，也有人說，只要能夠維持適當得SVR，亦無不可。這方面的經驗，可以參考2010年挪威發表的論文：Regional anaesthesia for a Caesarean section in women with cardiac disease: a prospective study.Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2010;54(1):46－54.

大部分採用的麻醉方式為區麻！

如何維持區麻時，血壓的穩定度，則需參考另外相關議題的論文。

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