血止不住的希望！？

當被要求使用自費項目，尤其是費用奇高時，療效是否跟的上它的高貴！往往答案是否定的，其一，不能使用於常規，常常代表療效未被確認，其二，大部分都是非常規可使用於此適應證的藥物，也就是所謂的out-label use。 rFVIIa 是其中之一。

(Recombinant human factor VIIa; NovoSeven) 是使用在血友病患，在過去幾年，常為臨床醫師使用在大出血患者，無法止血的情況，在舊文的Massive transfusion protocol裡面有提到，這裡有兩種使用時機，一個是在傳統止血治療(血小板，凝血因子，拮抗劑）等無法奏效時，不得已為之，一種就是直接嵌入MTP的流程中，後一種情況，是比較爭議的，因為所謂的常規，就是要有直接的研究證據，顯示的確療效大於風險benefits out weight risks，且值得這個代價（藥價）。


這一期的annals of internal medicine 有篇針對性的文章：


Systematic Review: Benefits and Harms of In-Hospital Use of Recombinant Factor VIIa for Off-Label Indications April 18, 2011  vol. 154  no. 8  529-540



對於最常用的五種臨床情境Brain truam, cardiac surgery, body trauma, Liver transplant, prostatectomy 加以檢視。


結果，雖然證據等級不夠強勁（為弱到中等），但也值得參考一二：
1.Brain trauma, cardiac surgery 沒有好處，還有額外增加的血栓風險。
2.Body trauma 不增加風險，但也無法降低死亡率，只有減少ARDS的些微好處。
3.Liver transplant, prostatectomy，資料太少無法分析。


個人覺得，在這五個適應證中，唯有trauma值得使用out-label use，Brain trauma的重點在於Neuroprotection, 不在 bleeding, Cardiac surgery 是一種成熟的手術方式，在達到標準的專科醫院，bleeding不是問題，同樣的思維，也適用於Liver transplant，成熟的換肝中心，出血量是不會太多的，而且血栓也是換肝後最害怕的併發症之一，更沒有使用具有血栓形成風險的藥物的理由與動機。prostatectomy，不覺得止血與預後有比較不同的關係。


其他，在某些情況下，如產科的PPH，如果產婦堅持要保留生育能力，在大量失血下，個人覺得rFVIIa可能是一個可以建議被使用的時機。當然這也是out-label use，但只要不是常規使用，病人家屬理解要付出的代價，與可能的風險，在臨床上，與醫學倫理上，都站得住腳的。

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