晨會題目：PONV。

這是一個很大的Topics，也是去年專科醫師口試的題目。

重點：

1. PONV 為什麼重要，發生率20~80%，影響麻醉品質甚劇。
2. 預防是重點，依照病人風險分級，中，重度才需給預防藥物。
3.多管齊下，含兩種以上的藥物，效果較佳。但不是所有的藥物都可以，primperan 可以用來治療，但沒辦法用來預防PONV。

放幾張重要的圖表。

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晨會講腦外科麻醉，不免俗會提到brain protection。

重點：

1. 目前為止，沒有一種藥物可以建議使用於腦保護！
2. 唯一被列入guideline的唯有mild hypothermia！

舊文連結：

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圍術期預防急性腎衰竭，晨會的review article。

如何保持圍術期euvolemia，是預防腎傷害的不二法門。

1.術前心臟幫浦功能無異常者，保持I/O不要差太多，生命徵象穩定，尤其是後者，比看urine output 重要。

2.術前心臟幫浦異常者，需要更傾入性(Edward arterial waveform，swan-ganz catherization)
，或額外的血行動力學監測器（Transesophageal doppler) 加以輔助監測。

3. Intravascualr volume shifting 厲害的手術，更要有cardiac output的監測設備。

其他重點：

a. ACEI 與 ARB 等 antihypertensive agents 手術當天要停藥，這與beta-blocker 不需停藥是不樣的，目前抗高血壓的combination，兩者是大約一半一半，因此，術前評估門診，需仔細細分哪些藥停藥，哪些不需停藥。

b. 唯一目前有promising 的預防圍術期腎功能傷害的藥物 fenoldopam 台灣沒有藥。

最後強調，Urine output < 0.5/ml/hr 是舉黃牌，僅僅是警示意味，此時不是打Laxis將尿量提高， 如果沒有矯正血容量，還是會發生急性腎功能傷害，甚至衰竭。

舉例：原始連結：

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原始連結：

患者男、28歲、因車禍傷致：1、腦內血腫（1釐米左右，無臨床症狀）；2、左3—8肋骨骨拆；3、肺挫傷伴左血氣胸；4、左鎖骨骨拆；5、腰1椎體壓縮骨拆；
胸腔閉式引流27小時後X線複查：1、左肺基本復張（有血腫）；聽診雙肺呼吸音基本一致，拔除引流。第二日（入院約40小時）晨擬定在臂叢下行鎖骨內固定，入室後改行全麻以力月西10mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚100mg、司可林100mg快速誘導置入喉罩，用氨氟醚間斷吸入、1%丙泊酚靜滴維持。手術開始20分鐘左右發現氧飽合度下降為40%此時手術近完成，用了納絡酮催醒，手術30分鐘，輸液700-800ML平衡液。送回病房時病人呈似醒非醒狀，主刀下完醫囑後，發現病人情況不好，氧飽合度37-40%，面罩加壓下40-60%，轉入ICU氣管插管，湧出大量粉色泡沫痰，考慮肺水腫，機械呼吸氧飽合度仍只有70%左右，後經掄救無效死亡。
請教：1、麻醉選擇是否適宜？2、術中氧飽合度下降原因？3、考慮心衰和肺水腫能否成立？

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週五院會，由創傷顆醫師演講，創傷的指引guideline。

其中與麻醉科有關，除了沒有提到RSI (rapid sequence intubation)， damage control surgery, massive transfusion protocol 都提到了，很高興，外科同仁與麻醉科有了共同的語言。

damage control surgery 啟動時機： 體溫低於35度，代酸小於7.2。

Massive transfusion protocol: Time table 的制定。

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