車禍複雜性外傷，術後死亡，討論原因 （兼論 damage control surgery)

原始連結：

患者男、28歲、因車禍傷致：1、腦內血腫（1釐米左右，無臨床症狀）；2、左3—8肋骨骨拆；3、肺挫傷伴左血氣胸；4、左鎖骨骨拆；5、腰1椎體壓縮骨拆；
胸腔閉式引流27小時後X線複查：1、左肺基本復張（有血腫）；聽診雙肺呼吸音基本一致，拔除引流。第二日（入院約40小時）晨擬定在臂叢下行鎖骨內固定，入室後改行全麻以力月西10mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚100mg、司可林100mg快速誘導置入喉罩，用氨氟醚間斷吸入、1%丙泊酚靜滴維持。手術開始20分鐘左右發現氧飽合度下降為40%此時手術近完成，用了納絡酮催醒，手術30分鐘，輸液700-800ML平衡液。送回病房時病人呈似醒非醒狀，主刀下完醫囑後，發現病人情況不好，氧飽合度37-40%，面罩加壓下40-60%，轉入ICU氣管插管，湧出大量粉色泡沫痰，考慮肺水腫，機械呼吸氧飽合度仍只有70%左右，後經掄救無效死亡。
請教：1、麻醉選擇是否適宜？2、術中氧飽合度下降原因？3、考慮心衰和肺水腫能否成立？

---

從術中低氧血症談起

頑固型低氧血症hypoxemia提示氧合功能障礙，鑑別診斷有：

1. hemothorax and /or penumothorax
2.One-lung ventilaiton
3. lobar consolidation,
4. diffuse altelectasis
5. pulmonary edema,(cardiogenic or non-cardiogenic)
6. Low cardiac output syndrome
7. Pulmonary embolism

病人術後插管雖然有大量粉紅泡沫分泌物，加上頑固型的低氧血症，應該還要要加上胸透片並排除其他肺部疾病，肺水腫的診斷才能確立；沒有檢驗分泌物的蛋白質含量，與肺動脈楔壓也不能診斷心衰水腫。所以病人術後隨訪非常重要，尤其是非預期入住加護病房，應該追蹤後續的檢驗與治療結果。

其次，病歷的描述有點簡略，術中血氧飽和度只有40％，是如何發生的，是漸進式還是突髮式，術前病人有無呼吸窘迫症狀，誘導前的氧飽和度是多少？發生低氧前有無異狀，血壓與心跳有無變化？誘導插入喉罩後，是使用正壓呼吸還是自呼，潮氣容量是多少，吸入氧氣濃度是多少，呼吸次數幾下，呼吸型態有無異狀？最後，動脈血氣分析有何發現？

顱內出血引起的神經性肺水腫neurogenic pulmonary edema，機會不大，因為術前患者清醒，提示腦壓不高，雖然斷層掃瞄有1cm血腫塊，但無臨床症狀，是可以觀察；除非術中血腫惡化，但術後病患曾清醒，無中樞神經症狀，又排除此一可能性。

返流誤吸引起aspiration pneumonitis，使用喉罩是有其致病條件，但無目擊，又是排程手術，沒有其他危險因子（如腸阻，腹脹等），病程還如此凶險，需要尋找其他條件來佐證。

在此一病例有三個不解的地方，一是原計畫使用臂叢阻滯麻醉，為何改為全麻，其中的曲折是如何？二，血氧惡化到只有40%，為何不插管正壓呼吸？三，病情如此凶險，為何還可以送回病房？入加護病房插管又是隔了多久的時間？

總之，在病例未呈現充足的資訊前，無法進一步的分析。

最後，如傘把所言，開刀的時機可以再琢磨檢討：一個多重鈍外傷的病人，有顯著的腦，及嚴重的胸部損傷，甚麼時候才是作骨折固定術的最佳時間？是先作stablization, 還是fixation?

『回覆二』

對於肺水腫的診斷，個人私下亦有七八分的認同度，但科學講究的是精準的用語與一致性的定義，臨床上對於急性的呼吸窘迫，是以ARDS相稱，在1994年 Report of the American-European consensus conference on ARDS，.為了要統一定義，以利臨床研究計設計不致混淆，將ARDS修正為 acute respiratory distress syndrome，並加入 ALI(acute lung injury)的觀念，兩者的差別在於低氧的程度，詳細如下表 Definition Criteria for ALI and ARDS ***************************************************************** Criteria for ALI 1.Acute in onset 2.Oxygenation: A partial pressure of arterial oxygen to fractional inspired oxygen concentration ratio < 300 mm per Hg (regardless of PEEP) 3.Bilateral pulmonary infiltrates on chest radiograph 4.Pulmonary artery wedge pressure < 18 mm per Hg or no clinical evidence of left atrial hypertension -------------------------------------------------------------------------------------------------- Criteria for ARDS 1.Acute in onset 2.Oxygenation: A partial pressure of arterial oxygen to fractional inspired oxygen concentration ratio < 200 mm per Hg (regardless of PEEP) 3.Bilateral pulmonary infiltrates on chest radiograph 4.Pulmonary artery wedge pressure < 18 mm per Hg or no clinical evidence of left atrial hypertension ******************************************************************* ALI = acute lung injury; ARDS = acute respiratory distress syndrome; PEEP = positive end-expiratory pressure. Adapted with permission from Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The American-European consensus conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 pt 1):819.  Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intensive Care Med 1994;20:225-32. 可見，胸部X光與排除心源性肺水腫是必要條件，在處置上不必然先確立診斷，因為兩者有重覆的部分，如給氧，緊急時插管正壓呼吸，使用PEEP等，但接下來是否脫水利尿給與強心劑，還是只限水即可，百分之百需要鑑別診斷的，這個病人完全沒有心衰的條件，只見到呼吸道泡沫分泌物，即跳躍性思考到心衰水腫，這是不符臨床訓練規範的。 應老對整個病程的邏輯思考是正確的，樓主會去詢問病人術前術後的意識狀態，並檢查其中樞神經功能，也是體現對腦外傷病患病程可能進展的認知，就這壹點來說，表現是可圈可點。可惜無後續影像學的輔助診斷佐證。 外科醫師在緊急情況下，也作了雙側胸腔穿刺引流，可見也想排除血氣胸的可能性，這些都是正確的臨床操作，最後剩下肺水腫無法排除。臨床上可能造成非心源性肺水腫呼吸窘迫的因素有: Clinical Conditions Associated with Development of Acute Respiratory Distress Syndrome ------------------------------------------------------------------------------------------------- Direct lung injury                                Indirect lung injury ------------------------------------------------------------------------------------------------- Pneumonia                                                Sepsis Aspiration of gastric contents                       Severe trauma Inhalation injury                                       Acute pancreatitis Near drowning                                              Cardiopulmonary bypass Pulmonary contusion                                 Massive transfusions Fat embolism                                               Drug overdose                                                                         Neurogenic  Reperfusion pulmonary edema post lung transplantation or pulmonary embolectomy    ------------------------------------------------------------------------------------------------- Adapted from Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1338.  ------------------------------------------------------------------------------------------------- 在這個病人aspiration pneumonitis與neurogenic pulmonary edema都已提及，pulmonary contusion, fat embolism, severe trauma，其中任一或混合兩種以上的可能性則是個人較為認同的診斷，手術與麻醉則扮演觸發或推波助瀾的角色，使用全身麻醉，麻痺控制呼吸，本身即造成不等程度的肺泡塌陷與氧合障礙，尤其胸部挫傷肺祖織水腫出血，喉罩為低壓阻(low pressure seal)通氣，潮氣量低，進一步加速塌陷不張的速度與範圍，局部與全身的炎症反應，高濃度吸氧(FiO2)，與後來的低血氧hypoxemia，交互影響互相作用，有一定的條件造成低氧血症，甚至急性呼吸窘迫。 不管原因是如何，有一點大家都會認同的，那就是術中的氣道管理是不到位的，也是有瑕疵的，這跟病情快速惡化終至不治，有相當的關係。 最後，還是想討論開刀時機(timing)的問題，鎖骨骨折矯正，不像長骨骨折，完全沒有時間急迫的壓力，在多重外傷治療的優先次序是很低的，麻醉科很少能干預外科開刀的意志，但在某些情況下應適時提供風險的評估與建議，比如這個案例，腦損傷惡化與肺部併發症可能性的訊息，有無適時與正確的傳遞給外科醫師及病人或家屬，此舉，關係到發生意外時家屬可接受的程度，也可預防醫療糾紛的發生。

『回覆三』

接續最後一帖的話題，外科醫師對開刀時機與計畫會影響病人的最終治療結果(outcome)，在某些情況，間接影響到圍術期麻醉的風險，麻醉醫師應儘量涉入相關的外科領域知識。 關於多發性外傷，外科的處理哲學，由最早的"早期完全照護"(Early total care)，到最近提出的"損害控制手術"(Damage control surgery)，其觀念的推移，是由損傷嚴重度inury severity score ISS建立而來，認為ISS分數越高，vital organ 損傷的嚴重性越大，早期即做完全性，根治性治療，反而因為病人生理處於極度不穩定狀態，長時間的開刀與體液的大量出入，反而不利病最後的outcome，尤其是多重性外傷所並發的ARDS，MODS(multiple organ dysfunction syndrome)等，都可能與之息息相關。 體現在多發性外傷與骨科處置的範疇裡，就是骨折固定的時機，尤其是長骨骨折，在過去數十年，這個議題充滿了爭議，但總的來說，不可諱言，趨勢是由Early total care囀到Damage control orthropedics(DCO)，有一篇大陸網友的文章可以到這裡參看:多發傷傷員的骨科處理 摘錄要點: 1.在多發傷骨折早期處理中是一把雙刃劍，濫用早期內固定可使傷情惡化，危及生命和肢體安全。因此，為了處理好這類複雜的傷員，參加嚴重創傷救治的骨科醫師必須清楚改採取的干預或處理措施的長期目的、可能獲得的利益和風險 (3,4) 。在評估和制訂治療計劃時常常需要解決的問題包括：是否多發傷病人？是否需要手術？什麼時候手術？需要作那些手術？ 2.並非所有的創傷中心均贊成多發傷早期長骨骨折固定的方案。手術固定的時間應與全身狀態的不穩程度以及合併損傷的嚴重程度之間反覆權衡。非救命性的手術固定宜等到全身狀態穩定致能夠耐受手術暴露時進行。病人應進入外科ICU，糾正凝血功能障礙、中心體溫異常、缺氧和鹼缺失。 3.合併顱腦損傷和骨科損傷時常常需要創傷外科醫師、神經外科醫師和骨科醫師協同制訂治療計劃。某個專科損傷的最佳措施可能對其它專科損傷並非也是最佳措施。有關合併顱腦損傷和骨科損傷最佳救治措施的臨床結局的資料很有限。急診或早期進行非挽救生命的骨折手術是否影響顱腦損傷的最終恢復程度，是否值得冒風險等問題尚無明確答案。 4.嚴格遵守內固定和手術時機選擇的骨科原則，對嚴重創傷病人的成功救治至關重要。手術組成員，包括創傷外科、神經外科、骨科和麻醉科醫師，必須對多發傷救治有一個共識，應根據每個病人的傷情制訂個體化的救治方案。早期長骨骨折內固定肯定是理想的處理方法之一，但有時傷員的生理狀態等條件不允許。創傷救治組應考慮簡單快捷的手術計劃，在進行非救命手術前儘量將病人調整到較理想的生理狀態。 在2004年七月份的Injury雜誌有一整期的Damage control surgery專輯，骨折部分在Damage control, extremities. Injury 2004; 35(7):678~89，請參考。

Related Posts :