風濕性心臟病患者的剖宮產
臨床情境麻醉案例：風濕性心臟病患者的剖宮產
Case Scenario: Cesarean Section Complicated by Rheumatic Mitral Stenosis
四月份Anesthesiology的案例學習，有鑑於園內不乏有心臟病懷孕案例，此教材應有助於臨床的思路與處置，特予翻錄，歡迎討論。
37歲女性，G1P1，16年有過一次剖宮病史，門診呈現，懷孕28周，完全性前置胎盤，可能胎盤植入，以及持續惡化的呼吸困難。雖然病人於懷孕前曾抱怨中度的活動後呼吸困難（NYHA心功能分類，二級），但現在卻是無法平躺，甚至說話都覺得呼吸困難（NYHS 四級）。她的症狀在使用口服Metoprolol 25mg 控制心率後，得到改善。理學檢查發覺，血壓 101/59 mmHg, 規律心律心跳107/min，呼吸次數22/min，舒張(2/6)及全收縮期(3/6)心尖雜音，兩側肺野聽診清晰無囉音，輕度足背水腫，心電圖顯示，心竇過速，以及左房擴大。術前心超，中至重度二尖瓣膜狹窄以及逆流，中度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓約54mmHg，三尖瓣膜中度逆流，左、右心室收縮功能正常。
經由多科別（高危險產科，心臟內外科，產科麻醉，心臟外科麻醉）的會診與討論，決定，維持病人循環穩定直至36周，進行剖宮產。
討論內容:
1. 背景病生理學變化，懷孕，陣痛，生產，對心血管系統的影響?
2. 產前的心臟治療優化？
3. 瓣膜疾病超聲波表現？
4. 選擇心血管外科介入治療的時機？方法？利基？併發症？
5. 選擇生產的方式，自然生或剖宮？理由？
7.麻醉的注意事項？
6. 剖宮產的麻醉方式選擇？理由？
8.麻醉的額外監測手段，利弊？
9.產後的監測必要？
10. 尚未釐清的部份（knowledge gap)？
實際麻醉操作:
1. 全麻，口服30cc sodium bicitrate, 動脈血壓，肺動脈導管，BIS, TEE, 胎心跳監測 。
2. 初始生命徵象，血壓125/75 mmHg, 平均76，肺動脈 90/50 平均56，心率105/min，中央靜脈壓14 mmHg，有明顯的V波。因為三尖瓣膜逆流 沒有測量心輸量，混合靜脈氧飽和度34%。
3.誘導使用 Remifentanil (0.2 µg · kg-1 · min-1)，etomidate, succinylcholine。維持採用， remifentanil infusion (0.05–0.1 µg · kg-1 · min-1),isoflurane 0.5 MAC，BIS 40-60之間。EtCO2 保持 normocarbia，肌松使用 vecuronium。100%氧氣吸入。
4.胎兒娩出，Apgar score 4 in 1 min, 9 in 5 min，胎兒需要人工輔助換氣一分鐘。 給予oxytocin 40u in 2 hrs。
5.手術期間病人生命徵象無特殊改變 ，病人在手術房內拔管並觀察監視正常二氧化碳呼出濃度，以及穩定的肺動脈血壓。術後，轉往心內科加護病房(CCU)。剖宮產後四小時，混合靜脈氧飽和度上升到54%。病人在CCU住一天，第五天出院，安排四個月後做 外科瓣膜矯正手術。
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