風濕性心臟病患者的剖宮產
臨床情境麻醉案例：風濕性心臟病患者的剖宮產
Case Scenario: Cesarean Section Complicated by Rheumatic Mitral Stenosis
四月份Anesthesiology的案例學習，有鑑於園內不乏有心臟病懷孕案例，此教材應有助於臨床的思路與處置，特予翻錄，歡迎討論。
37歲女性，G1P1，16年有過一次剖宮病史，門診呈現，懷孕28周，完全性前置胎盤，可能胎盤植入，以及持續惡化的呼吸困難。雖然病人於懷孕前曾抱怨中度的活動後呼吸困難（NYHA心功能分類，二級），但現在卻是無法平躺，甚至說話都覺得呼吸困難（NYHS 四級）。她的症狀在使用口服Metoprolol 25mg 控制心率後，得到改善。理學檢查發覺，血壓 101/59 mmHg, 規律心律心跳107/min，呼吸次數22/min，舒張(2/6)及全收縮期(3/6)心尖雜音，兩側肺野聽診清晰無囉音，輕度足背水腫，心電圖顯示，心竇過速，以及左房擴大。術前心超，中至重度二尖瓣膜狹窄以及逆流，中度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓約54mmHg，三尖瓣膜中度逆流，左、右心室收縮功能正常。
經由多科別（高危險產科，心臟內外科，產科麻醉，心臟外科麻醉）的會診與討論，決定，維持病人循環穩定直至36周，進行剖宮產。
討論內容:
1. 背景病生理學變化，懷孕，陣痛，生產，對心血管系統的影響?
2. 產前的心臟治療優化？
3. 瓣膜疾病超聲波表現？
4. 選擇心血管外科介入治療的時機？方法？利基？併發症？
5. 選擇生產的方式，自然生或剖宮？理由？
7.麻醉的注意事項？
6. 剖宮產的麻醉方式選擇？理由？
8.麻醉的額外監測手段，利弊？
9.產後的監測必要？
10. 尚未釐清的部份（knowledge gap)？
實際麻醉操作:
1. 全麻，口服30cc sodium bicitrate, 動脈血壓，肺動脈導管，BIS, TEE, 胎心跳監測 。
2. 初始生命徵象，血壓125/75 mmHg, 平均76，肺動脈 90/50 平均56，心率105/min，中央靜脈壓14 mmHg，有明顯的V波。因為三尖瓣膜逆流 沒有測量心輸量，混合靜脈氧飽和度34%。
3.誘導使用 Remifentanil (0.2 µg · kg-1 · min-1)，etomidate, succinylcholine。維持採用， remifentanil infusion (0.05–0.1 µg · kg-1 · min-1),isoflurane 0.5 MAC，BIS 40-60之間。EtCO2 保持 normocarbia，肌松使用 vecuronium。100%氧氣吸入。
4.胎兒娩出，Apgar score 4 in 1 min, 9 in 5 min，胎兒需要人工輔助換氣一分鐘。 給予oxytocin 40u in 2 hrs。
5.手術期間病人生命徵象無特殊改變 ，病人在手術房內拔管並觀察監視正常二氧化碳呼出濃度，以及穩定的肺動脈血壓。術後，轉往心內科加護病房(CCU)。剖宮產後四小時，混合靜脈氧飽和度上升到54%。病人在CCU住一天，第五天出院，安排四個月後做 外科瓣膜矯正手術。
1.懷孕的生理變化如圖：
陣痛，刺激交感興奮，增加心率與血壓，子宮收縮，autotransfusion 約500 cc. 生產後，下腔靜脈壓迫解除，前負荷亦增加。
2.已知有 中至重度二尖瓣膜狹窄，NYHA 二至四級症狀，若是希望生子，懷孕前應該考慮瓣膜手術，或者PBMV（percutaneous mitral balloon valvuloplasty)經皮二尖瓣膜氣囊成形術。
已經懷孕者，使用B阻斷劑控制心率以及限制活動是主要治療手段。為了不至造成子宮縮弛，最好選擇專一性beta 1阻斷劑，但懷孕早期應該避免使用atenolol，而晚期應謹慎使用，因為有胎兒生長遲滯的疑慮。治療期間應該監測血壓心跳，避免低血壓造成子宮低血流灌注。利尿劑的使用亦應注意，不可讓血容量降低。若有心房顫動，可給予digoxin控制心率，並給予抗凝預防。
3.
A圖：四腔室超聲圖，顯示典型的風濕性心臟病，增厚及鈣化的二尖瓣膜小葉，以及鈣化的二尖瓣膜環。B圖：彩色都卜勒，向前通過狹窄的瓣膜亂流，以及嚴重的逆流。
二尖瓣接合處影像mitral commissure view：AL(anterolateral leaflet), PM(posteromedial) 接合處沾連。此為風濕性瓣膜疾病的特徵。
B圖：正常瓣膜，早期舒張波E wave，大於心房收縮波，A wave。
3D超音波，重建圖。
4. PBMV :某些患者，經過內科治療，心衰還是持續性惡化或者反覆發作，則可以考慮外科手術治療。手術評估使用Wilkins超聲波計分系統，八分以下，手術的預後較佳。而有嚴重二尖瓣逆流（3+ or 4+)或左心血栓者，為PBMV的禁忌症。手術的時機在懷孕的第二期末，避開放射線對胎兒的不良影響。只有在無法做PBMV時，才考慮開心矯正，因為有1/3的胎兒死亡率。
5. 大部分的瓣膜疾病患者，在沒有嚴重併發症下，可以安全的嘗試自然生產，這個病人後來選擇剖宮產是基於產科的理由。（完全性前置胎盤，考能胎盤植入，前胎剖宮）
6.麻醉的第一考量為，避免心跳過速，以免進一步減損左心填充時間。再來，需要維持正常或偏高的前後負荷，以及收縮力。 epinephrine禁用，phynylephrine, norepinephrine可用，vasopressin相對不影響肺脈管系統。
7.並沒有尋證醫學的數據支持，何者為最有利的麻醉方式，一切需以個體化斟酌。區域麻醉
的施行具有不確定性，因為憂慮在固定心搏量下，引發反射性心跳過速；根據文獻的印象，單一劑量腰麻是不被建議的，比較傾向於使用小劑量多次滴定 top-up的方式給藥 。
8.侵入性動脈血壓，測量填充壓力的肺動脈導管，都是可能對病人有利的。另外，選擇全身性麻醉，監視麻醉深度如BIS是必須的，而TEE可提供即時的心臟收縮與型態學改變的影像資訊，對增進病患安全有加分作用。
9.血行動力學的改變，可以持續到產後24小時，連續性的監測是確保病患安全的必要手段。
10
a. 並沒有 PBMV vs. 內科治療的比較研究文獻。
b. beta 阻斷劑 對 胎兒生長遲滯的疑慮。
c. 內科治療降壓引起胎兒血流灌注減少，並無可供參考的安全下限血壓。
d.更積極的外科介入性治療，是否可以改變胎兒體重過低的問題? 何時才是最佳的介入時機?
e. 肺動脈導管的置放是有爭議的。ASA的指引，指出只有在
1. 高風險血行力學障礙患者
2. 有經驗的操作以及數據判讀者
才可以置放，才可以改變病人的預後。
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