實驗量要多少cc.

另外一個FAQ.

原始連結：http://anes.dxy.cn/bbs/topic/9505099

實驗量的問題，有舊帖出自：http://www.asaqc.net/bbs/topic.cgi?forum=31&topic=896&start=0#11 (已經連結失效）

轉載部份內容：

『實驗量的目的:

1. 測試是否血管內注射

2. 測試是否椎管內注射

(3. 評估每神經節段阻斷的平均劑量)




公認的目的只有前兩個，第三個只是附加價值，不能反客為主，因此實驗量含有兩個組成，局麻藥與副腎上腺素，局麻藥劑量足以測試是否椎管內注射，但劑量不足以測試是否血管內，故加入epinephrine，由心跳或血壓增加的程度來判定。一般認知的3 ml實驗量是含有20萬分之一的2%Lidocaine溶液，局麻劑量為60mg，若是椎管內注射，腰麻平面不會超過上胸平面，而epinephrine 劑量為15 microgram，可在1分鐘內上升心跳20 bpm；但這在產科麻醉就要有所調整，因為剖宮產的劑量為60~75mg，因此，需將局麻濃度降低，採用1.5% Lidocaine 3ml 45 mg，一樣內含15 microgram epinephrine，但心跳的判定改為10 bpm；作法上，可將1%Lidocaine 與2%Lidocaine 20萬分之一對半稀釋。若是使用其他種類的局麻藥物，因無含epinephrine配方，可能需要自己手動調配。

因此，由上帖中所謂的2ml，與5ml，若不說明內含的局麻與epinephrine劑量，是無法判定是否恰當。2 ml的問題比較小，只是要配含有15 microgram epinephrine溶液，實務上較麻煩；5ml的問題較大，打入血管內還不致有危險，打入椎管內劑量就過大了，另外，若打入硬膜下空間，也有可能發生嚴重的併發症；

1.硬膜外異常平面兩例

2.Lumbar epidural blocks: a case report of a life-threatening complication.Arch Phys Med Rehabil. 2000 Dec;81(12):1587-90.

3.Inadvertent subdural spread complicating cervical epidural steroid injection with local anaesthetic agent.Anaesth Intensive Care. 2003 Oct;31(5):570-2. (5 ml 0.5% bupivacaine)

故，實驗量是不需要超過3ml的。』

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回覆二：

覆KOMM:

沒有說只靠15 ug epinephreine的試驗來預防血管內注射，回抽是第一步，試驗量是第二步，少量，間歇注射是第三步，觀察病人反應是第四步，臨床上沒有一個百分百的方法可以預防（醫學中哪一個有百分百的東西呢？），透過多重手段，將發生率降至最低，將嚴重度減至最輕，這就是最好的（optimal)策略。

文獻上有關epinephrine在非懷孕患者當作intravascular injection marker的 ramdomized controlled trial有十幾個，敏感性sensitivity雖然不能達到100%，但特異性specificity卻可接近100%，也就是說它具有篩選（應該是偵測的筆誤）可疑血管內置針或置管的能力。

Ropivacaine 取代 bupivacaine後，常規添加於lidocaine的epinephrine就被輪替了!?（可憐我們還在用lidocaine)，可以去文獻搜尋看看，有多少例ropivacaine打到血管內引起局麻毒性的。

對於蜘蛛網膜下注射偵測，比較沒有爭議，差異只在於劑量，而可以用60 mg或更低的劑量，為什麼要用 100mg，哪一種的安全閾值較高呢(safety margin)？

選用5ml的劑量，對於血管內注射，不一定會有中毒的前驅症狀，且是主觀的描述，需要病人配合，premedicaiton, 病人的情緒，性格，心理狀況都會影響判讀結果，依您的語意，依稀是要靠它來證實是硬膜外注射，或者評估皮節分佈範圍，這個在前帖也說明了，試驗量的目的公認的只有兩個，第三個只有此地才有的作法，文獻上沒看過，不能反客為主，如果一定要這樣，不如將5mL分兩次打，第一次3ml, 大概兩分鐘內可以知道是否打錯位置了，余，2ml, 或3 ml 再打入，是不是也達到您的目的，但卻較安全呢。

醫學是一種藝術，應用之妙，存乎一心，但有前提，其一，不能逸離臨床規範，其二，要很清楚自己在做什麼，要能『放』，就要有『收』的準備與能力。

回覆三：（題外話）

感謝masheng版主辛苦的整理。

例一與二，顯然是圓錐體刺傷，例三，是馬尾症候群，例四，資訊不明，不好定位。第三例比較有趣，試分析如下：

病例三


女29歲，因子宮肌瘤擇期在連續硬膜外麻醉下行子宮肌瘤核除術。病人入室，常規監測，右側臥位，選擇L2-3間隙穿刺，硬膜外針順利進入硬膜外腔，送管順利，注入2%利多卡因5ml，5分鐘後無腰麻現象，再次注入2%利多卡因5ml，5分鐘後再次注入5ml, 同時經硬膜導管泵入3%氯普魯卡因溶液，每小時10ml，30分鐘後麻醉平面上界達T2，停用氯普魯卡因溶液泵入。

術中出現血壓下降，上肢發麻等感覺，給予麻黃素處理。手術順利。

術後6小時，病人雙下肢感覺運動恢復正常，術後次日，拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。

三天後再次拔除尿管，仍不能排尿開始。再次置入尿管，一週後排尿功能仍無恢復。

CT腰椎掃瞄正常。

三個月後可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。

一年後，排尿功能恢復，但排便困難依靠人工排便。

肌電圖檢查表現為S2-5神經傳導及誘發電位振幅異常。

經醫學會鑑定認為，病人出現的馬尾綜合症為椎管內麻醉併發症，但本例病人在應用利多卡因後麻醉平面已滿足手術需要時，施麻者仍採用3%氯普魯卡因泵入，缺乏用藥依據，是造成馬尾綜合症的可能原因，因此定為四級醫療事故。

3% chloroprocaine 因為硬膜外阻滯發生蜘蛛網膜注射，可並發神經毒性，其中的症狀包括馬尾綜合症，80年代已經不再使用，也排除使用於腰麻，個人也沒有使用經驗； 近年改變製劑為 2-chloroprocaine preserve-free，又開始使用於門診手術的腰麻，不知上述病例使用的是哪一種? 在文獻上找不到純硬膜外並發馬尾綜合症可以完全歸咎於局麻毒性，多數是腰硬聯合，或者有蜘蛛網膜下腔滲漏，所以基本上還是spinal anesthesia，在這個病人，給予2% lidocaine 10ml 後，沒有測平面，繼續給予chloroprocaine 10m/h, 30min, 約 5 ml 的額外量，平面達T2，是不是有這個可能性，也發生了蜘蛛網膜下腔滲漏？支持這個臆測的另一個理由是神經缺損範圍在S2~5，一般硬膜外的sacral distribution效果較差，局麻藥物只在硬膜外腔擴散浸潤到sacral nerve的機會比起透過滲漏至蜘蛛網膜下腔的可能性來的小。


硬膜外的用藥，無須兩種局麻藥物並用，這種習慣只有在此地看得到，會不會這樣增加椎內阻滯的神經併發症呢？目前無法斷言，唯有累積夠多的案例，才能有比較清晰的輪廓。

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