Great Job! but little information!

今早的晨會題目: Perioperative Nerve Injury after Total Knee Arthroplasty: Regional Anesthesia Risk during a 20-Year Cohort Study. Anesthesiology 2011, 114(2); 311-7. 是今年二月份的文獻!
我的聽後感覺，如標題所示。

為甚麼說Great job呢? 因為這是review 20年，12329個TKA病人的資料分析。那為甚麼說little information呢? 因為它所檢視的參數項目太過簡略，且有不少的瑕疵!當時聽的時候覺得怎們一個cohort study 所收集的資訊這麼簡略，事後檢閱原文，竟然是retrospective cohort，就算如此，以Mayo Clinic 這樣出色的醫療機構，病歷資料庫收集的嚴謹 詳細，也不應該只有如此的取樣參數!



譬如，沒有詳列，有哪幾條周邊神經受損，沒有明列是否有疼痛表現的周邊神經病變，沒有對應麻醉方式與病變的關係，沒有臚列是否有epidural analgesia的PCA? 還有 Nerve Block 的方法也是太雜，不同的阻滯與組合，就單一手術來說，有些不可思議! 其他，一半不到的病人有經過神經內科的會診，以及EMG的檢查! 無怪乎，其結果的發生率 0.79%是偏向其他文獻光譜中0-10% 的低發生率左軸! 也讓本篇的價值降低不少。

最重要的危險因子，加壓帶的時間與PNI有正相關，但卻沒有披露『多久』的加壓時間！這個對外科醫師如此重要的訊息，卻如此略過，有點錯愕！追蹤PNI的時間平均長達5年，期間從2-7年不等，給人的錯覺好像PNI的Follow-up就是要如此長的時間，而實際上，作者在結論上所題，所有的病患都在約1年後（也是教科書上寫的）都已蓋棺論定了！如此寫，有點譁眾取寵的感學！

本篇文章另一個結論，PNI與麻醉方式無關，這個與歷史文獻的結果是不同的，考慮到本篇研究方式的證據力，就此時而言，是無定論的-contraversy。就丁香園的病例來看，PNI的產生與axial anesthesia (central neuroblock)無關，反而與術後的PCA( axial analgesia) 的成份相關性較大。

參考舊文：是否麻醉併發症？

樓主原帖若能精確的描述神經缺損的範圍，則必然知道此為周邊神經病變。這也是發起「椎管內麻醉手術後並發神經損傷的病例」 規範登記的動機，此檔目內有詳細的神經與神經節分佈圖，登錄表內有規定詳細的運動神經障礙檢查，含膝，踝，趾關節的屈曲(fllexion)與伸張(extension)。如果每個案例能提供確實詳細的病史與體檢，對於病例的分析與診斷，能提供莫大的幫助！

『左足能跖屈』如果理解沒錯的話，是Plantar flexion, 此為脛神經所屬的運動神經功能，此外，趾屈曲，與足底的知覺分佈，也是脛神經的功能，請樓主再確認一下！此攸關是否只是腓總神經，還是坐骨神經(腓總與脛骨分支神經)障礙的區別，當然EMG/NCV的結果可以進一步確診。

手術引起的下肢神經障礙，大部分的文獻是有關於膝關節手術(Total knee arthroplasty)，根據一篇回溯性的文章報導有幾個重點。

1. 發生率7.7%
2. 脛神經障礙 5.5%, 腓總神經障礙51%, 兩者43.5%.
3.脛神經功能完全恢復100%, 腓總神經89%.其中8%部份恢復，2%完全沒有恢復。大部分病人出院前就已經復原（約一週）。
4. 危險因子有，年輕患者，膝蓋屈曲欒縮超過20度，止血帶使用過長。

有關止血帶的問題如下：

手術時間 發生率
<179 min 2%
180~209 min 4%
210~239 MIN 8%
>240 15%

止血帶時間 發生率
120~134 min 2%
135~149 min 4%
150~179 min 12%
>180 min 34%

依照樓主的病史，應該屬於2%的低發生率，但嚴重度卻較大(已經第9天，不知有無恢復的跡象？），因此，除了止血帶的因素外，應該探求手術的因素(血管瘤大小，位置，術中發現等等），與術中（左臀墊高？），術後不良姿勢壓迫的可能性。

Anesthetic, patient, and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged total tourniquet time during total knee arthroplasty.Anesth Analg. 2006 Mar;102(3):950-5

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