就住在八卦山腳下，每天晨騎也是不錯的選擇，現在入秋，天氣清爽怡人，出發時還是要加一件防風外套，早上六時半左右出發，七時五十分返家。

距離：21 km
時間：1時20分
平均時速：18 km/hr
最高高度：280 m
座騎：KHS T3

衛星圖上顯示：有人住的地方就沒有綠意！

新流感的重症討論，由目前的醫療資訊，只能獲取系列病例的統計資料，個案的詳細治療過程則付諸闕如，目前只有在丁香園有一個病例可供參考。這個病患有ALI/ARDS但沒有插管，值得探討一些議題。

1. HIN 1新流感一定要插管嗎?

2.ALI/ARDS需要dry lung 嗎?

3.ALI/ARDS 可以使用Steroid嗎?

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 趙某，男，27歲。因「發熱一週，咳嗽5天，胸悶3天，腹瀉2天。」9-10入院
體溫最高40度，黃膿 痰少許，近3天自覺胸悶，氣急不明顯，伴膿血痰，外院門診予「呱拉西林、阿奇黴素」抗炎，琥氫，靜注人免疫球蛋白等治療。查H1N1核酸陽性，「甲型 H1N1流感」轉入本院負壓病房。兩肺呼吸音低，兩肺可聞及乾濕性囉音。血常 規：WBC4.9x10^9/L，N81.9%，L13.6%，RBC5.13x10^12/L，Hb146g/L，PLT100x10^9/L。入院血 氣分析示：PaO2為 86mmHg、PaCO2為 30mmHg、pH值為 7.43、[HCO3-] 19.9mmol/L，FiO2 37%。連結

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走一半的單車行成績：

距離：52 km

均速： 18 km/h

時間：2hr 52min (9:05 海頓出發： 9:30 院史館會合，到鳳山寺11：40，折返，12:50抵家）

坐騎：KHS T3

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這是輸液治療的一篇很好的編輯觀點，刊載在Br J Anaesth  2009 103(2):147-151;


Seven misconceptions regarding volume therapy strategies—and their correction

• First misconception: saline is a physiological solution
• Second misconception: albumin is superior to other plasma substitutes
• Third misconception: all colloids are the same
• Fourth misconception: crystalloids are as effective as colloids
• Fifth misconception: use of pressure-related monitoring variables to guide volume therapy
• Sixth misconception: mortality is the only variable that counts for assessing the quality of volume replacement strategies
• Seventh misconception: the myth of meta-analyses

與Minimal invasive cardiac output monitor 發生連結的，在第五誤區。

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9：15 出發（拖拉大王，晚了45分鐘）

10：25 雲品地下停車場

10:30 單車繞日月潭車站（大停車場是曾曾祖父的耕種地）

11:00 回酒店

11:15 溫泉湯屋（非假日人少，選到view最好的那間）

12:15 午餐 menu

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一種預防插管病人發生aspiration pneumonia的新型氣管內管(10/19/2009)獲得FDA的核准，可以在市場發售。根據公司內部的資料，比傳統的high volume low pressure cuff Endotracheal tube 減少81%的滲漏量。

TaperGuard氣管內管配置了一種由聚氯乙烯 (PVC) 製成的獨有錐形套囊，旨在顯著減少咽喉部的微吸入。另一個產品，TaperGuard Evac氣管內管則額外提供了一根一體化的抽吸管，以引流分泌物。TaperGuard Evac氣管內管可由此減少呼吸器相關性肺炎 (VAP). 這個設計是擷取Continuous Aspiration of Subglottic Secretions 的觀念與臨床實驗結果

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據報導，一位藝人因為感冒併發肺炎，於臨轉院治療前，醫師決定插管後轉院，結果於轉院後發現，四顆並排假牙掉入氣管內。詳見新聞報導。

這裡可以討論幾個問題：

1.插管的時機。
2.插管的適應症。
3.插管的臨床路徑。
4.誰來插管。

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病例報告的論文，現在已經很難入編輯的青睞，而會被accepted，並登上 top journal ，那真的要好好得來看有什麼特色（clinical implication)? 何況是台灣的論文！

Cyanide poisoning in Taiwan

Dong-Zong Hung, Yu-Tse Tsan, Yi-Jung Yu, Chia-Lung Hsu. The Lancet. London: Oct 3-Oct 9, 2009. Vol. 374, Iss. 9696;pg. 1212, 1 pgs

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普通人群中，房顫的患病率約為0.4－1%，但隨年齡的增加而升高，在年齡大於80歲的老年人中可增至8%，隨著高齡社會的來臨，術中遇到有房顫的病人越來越多，外科醫師對此都沒有什麼概念，尤其是心率的控制，都毫不經心！麻醉再沒有好好把關，術中發生問題的機會就很大。不過還是有一些是經過麻醉誘導過程，心率突然變快者，譬如施打succinylcholine，插管等，不過這似乎與該病人術前有無藥物治療來有效控制心率有關！

那急性期如何來控制心率呢？根據指南的推薦有上列幾種藥物！

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原始連結：TRUP術後急性左心衰竭一例

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病人男性，76歲，術前診斷：前列腺增生、冠心病、主動脈瓣關閉不全、房顫、完全性左束枝傳導阻滯、高血壓病、出血性心肌病。心臟彩超示：全新增大，EF46%，主動脈瓣關閉不全中量反流，左室壁活動異常。心內科會診過，心功能2級，說情況還可以，予倍他樂克、安博偉口服。
病人入室後監測血壓（116、/77mmHg）、心律（AF律，心室率89-155bpm）、脈氧（97%），L3-4穿刺行腰麻，穿刺順利，見腦脊液後注入0.5%布比卡因8mg，硬膜外置管順利，病人平臥位，血壓3分鐘測一次，觀察15分鐘，血壓波動不明顯，維持在收縮壓在114-135，舒張壓在 71-89，擺體位（截石位），複測血壓100/70mmHg，予麻黃鹼6mg，複測血壓125/83mmHg，手術9點15開始，10分鐘左右血壓又降至94/68mmHg，再麻黃鹼6mg，這樣重複給麻黃鹼30mg。手術30分鐘結束，因血壓還不是很穩定，故觀察一會，沒有馬上送病人，病人一直沒有任何不適主訴，心室率任然在101-168之間，期間又給過麻黃素6mg，9：55，病人SPO2開始下降，將氧流量開至3，仍然只有 93-94%，10：00病人主訴胸悶，SPO2繼續下降，心電圖波形出現室速波形，心思率很快，180多，甚至200，立即予面罩吸氧，速尿5mg，西地蘭0.4mg稀釋至20ml慢推，請心內科醫生會診，準備好除顫儀，急查血氣分析和電解質（由於我們科室沒有血氣分析儀，所以直到病人送回ICU都不知道結果）。心內科醫生說是急性左心衰竭，予速尿40mg，甲強龍40mg，可達龍75mg，再給可達龍60mg/h泵注。15分鐘後，又予甲強龍 40mg，可達龍75mg慢推，繼續觀察，12：00，病人情況稍好轉，送至ICU，期間血壓尚平穩，收縮壓維持在130以上，舒張壓在70以上。
思考：這種病人可以手術嗎？術前還要再做哪些處理？術中怎樣能防止心衰呢？

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容量的測量，限於設備與技術，一直是危重症醫師心中的痛，長久以來都是以壓力指標當成替代觀察(surrogate indicator)，如Arterial blood pressure, CVP等。本來PAC 應該是一個理想的工具，不過由於過於侵入性（Invasiveness)，且臨床判讀與決策需要well-trained and experienced，因此叫好不叫座，在歷年的evidence-based medicine探討，常規置放PAC，不能改善重症病人的Outcome，甚至會增加mortality or/and morbidity。所以Swan-Ganz 導管，素有『死亡』導管之稱。

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最近在研讀心輸出量測量與補液問題，順便將論壇上的舊文章整理出來。

左心室打的血多還是右心室打的血多？

liupanr戰友每有奇想，總是能啟發眾人的腦力激蕩，甚是佩服。不過這個問題可能要移樽就教於心血管版，可能比較合適，以下就初淺的認知，拋磚一下。

應該指的左右心室的stroke volume, 或者是Cardiac output比較，理論上應該是一樣，但誠如xq_zhong888戰友所言，有些解剖上變異性的分流，是會有不一致的情況發生，而這種差異性是測量的到還是測量不到呢？

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老一代的補液挑釁試驗 fluid chanllenge， CVP有 5-2 rule, PCWP 有 7-3 rule，這些將靜態指標，尤其又是以壓力代替容量的指標surrogate，會有一定的誤差與偏移。

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今明二日在分院值班，早早就計畫來個騎單車上班。提早一個半小時出發，總路程16.7公里，花費47分，平均時速21公里，最高時速40公里，哇咧真的假的，嘻嘻，那是從社區衝下坡的速度，作不得數！就一個肉腳新手而言，個人是頗滿意的啦！

上圖是今天的坐騎，KHS T3，聽說也是一輛很夯的一款小折，原本是買給小女，今天借用一下，試試看在短距離公路上的威力。嗯，整體而言Fu沒有八九也有七八分吧！全程都可以用高速檔位！

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這次雙颱之一寶發，在巴士海峽突然急轉直下，在衛星雲圖上出現一個銳角的轉彎，由此後強度大減，成為輕度颱風，甚至消散，這個圖像，讓人想起人體內一條很重要的血管 Adamkiewicz artery，這是中下胸與腰薦椎最重要的營養血管，從腹主動脈分出，成為radicular a. 或者 radiculomedullary a. 其後支進入椎間孔往上延伸，u turn向下與前椎動脈anterior spinal a.會合，形成影像學辨識上的特徵( hairpin sign).因為這樣的急轉彎，這條動脈對於血流與血壓的敏感性異於尋常，就好像這次的寶發颱風一樣，急轉彎後，強度馬上減弱。

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上夜班同事臨時邀請到溪頭露營，隔天還要北上參加會議，兩抽折衷，就來個半日遊吧！到溪頭好像在走灶腳，己經是熟的不能再熟了，每年夏天總要去一回，名為遊玩，不如說是避暑。海拔六佰到一千公尺溫度至少下降五至十度，尤其是早晚甚至有些涼意，對於腄眠可說是最舒適的氣溫了。

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（上圖是Molecular signature of sepsis）

今年有兩個外賓講題：

1.Sepsis - Time to rethinking. Dr. Benjamin Man Piu Tang

2. Clinical application of Induced therapeutic hypothermia in critical care. Dr. Kees Hugo Polderman

第一位是年輕的澳洲華裔田醫師，專精於分子細胞學，遺傳學領域來解析Sepsis的治療，由於題材新穎，也尚未導入臨床實用階段，所以這位田醫師講得又慢又簡要，有點收穫！但 ........ ....................又不知道收穫在哪裡！？ XD, 在胡說些啥跟啥啊！來看看他的大作！真的是有點份量，不是Top Journal 還不發表呢？

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重症新流感的死亡率，14.3%，與未分亞型的甲型流感type A enfluenza  13.4%，其他亞型(季節流感，H3N2)16.2%，相差不遠，再與全美得住院死亡率5.6%，全體感染死亡率0.4~1.4% 同列來看，似乎這次的新流感並沒『比較』可怕！

比較有趣的是，住入加護病房另有97例11.3% type A enfluenza 病患，並沒有subtypine，原文內提到此點，認為這是此篇研究文章的一個瑕疵(limiting)，並認為裡面可能會有一部分的假陰性新流感病患，所以嚴重度可能有『低估』的可能性。

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朋友月底有北京之行，費用在3000NT左右，住Westin與長城腳下公社，幫他找了一下，現今北京正夯的精品酒店還有哪些！順便作一下功課，訪古尋幽，淌洋歷史長河，北京是勢在必行啦！

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麻醉藥物proprofol最近因為搖滾天王麥可傑克森的暴斃，突然間成為庶民百姓間關心談論的焦點，propofol在麻醉界可說集三千寵愛於一身的一代絕色，雖有小瑕疵，但瑕不掩瑜，就讓我們來談談這位美姑娘吧！

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隨著麥可傑克森(Michael Jackson)死亡原因漸漸明朗，是由異丙酚(Propofol)這種麻醉劑與多種鎮靜藥物混合，造成麥克死亡的主因。自從麥可死訊曝光以來，美國有許多病患害怕使用異丙酚來麻醉，讓美許多醫生需要大費周章保證藥物的安全。....摘自自由時報

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Propofol自問世以來，已經超過20年，它可以說麻醉歷史上一個世代的里程碑，因為它的發明，TIGA(total iv general anesthesia)，以至於次世代的TCI(Target control infusion)，都因它的出現，而得以實現。

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彰化縣埤頭鄉一對70歲老夫妻誤信「曼陀羅花」（俗稱喇叭花）果實煮茶喝可以保肝，結果出現類似「中邪」症狀，署立彰化醫院經毒物科醫師看到夫婦胡言亂語、高體溫、無法解尿，研判是中毒，施以解毒劑，排出1千西西尿液後才清醒
。.....新聞出處：曼陀羅花顧肝？吃了中邪…中毒啦

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台灣植物中毒，首推曼陀羅花引起的「抗乙醯膽鹼中毒症」，其全株有毒，生物活性物質為莨菪烷類生物鹼，含有具有副交感神經刺激性的atropine, scopolamine, hyocyamin，醫學診斷為Atropine intoxication 或者 Atropine psychosis. 其餘中毒頻率依次為：「毒菇類」、「姑婆芋」、「夾竹桃」、「八角蓮」、「檳榔子」、「油桐樹」、「黃金葛」、「蘇鐵」及「日日春」。

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生物醫學的統計，描述正常分佈所涵蓋的面積，一般只用到1.96標準差，或者簡化為2標準差，大約是95%，通常看到的所謂95%信賴區間 (95% CI)即是用這樣的概念！個人看過使用3個標準差的地方，是在計算腦脊髓液密度與注射局麻藥物密度比的Baricity，為了要得到絕對的高比重溶液，因此將高於腦脊髓液平均密度的3個標準差（99.7%)，當作上限，而商業化的高比重藥物，通常透過加入葡萄糖來達成，又遠高於此頂標，以確保『絕對』的高比重。

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Surrogate這個字眼，在醫學文獻裡也經常出現，指的是在研究某種藥物或治療中，指認療效的檢驗目標，無法在目前的科技，或者實際臨床實務中獲得，於是選取另一種surrogate，替代物來表示，就好像，臨床麻醉監測血壓與心跳，並不能代表容量指標-體內血流的流量flow一樣，而血壓，心跳就是surrogate，尤其是血壓！

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yitian8079:

肌間溝阻滯引起的全脊麻。

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ranger1999 提供一個有趣的案例！

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除了連硬外，其他神經阻滯，如頸叢，椎旁，椎間孔，肋間等，都有可能發生『非預期性』的中樞神經阻滯，除蜘蛛網膜下腔外，就要考慮硬膜下阻滯subdural block.

舉例一，reject於2007-11-07寫到：

很久以前的一個病例了，今天想來大家討論一下：
患者，男，45歲左右，擬在頸叢麻醉下行甲狀腺次全切，術前一般情況良好，自稱從來沒進過醫院，建立靜脈通道後給予0.33%羅呱卡因+0.67%利多卡因共30ml行左側頸深+頸淺+右側頸淺阻滯，一個進修的學生想試試，指導其進行左側頸深的阻滯，選擇胸鎖乳突肌後緣中點垂直皮膚進針尋找C4橫突，他第一次穿刺，可能不知道究竟有多深，一針下去感覺好像深了一點錯過的橫突，抽針回來再調整針尖方向遇到骨質感，回抽無血後給予5ml，再給予10ml行頸淺阻滯後拔針，觀察，准備等10分鐘後再行右側頸淺阻滯，正准備消毒右側頸部時，患者述呼吸困難，吸氣不進，聲音逐漸減弱，2min後就只有氣聲，不知所雲了，患者氧飽和度開始下降，給予面罩給氧，SPO2恢復正常，測血壓稍下降，最低為98/56mmHg，心率無明顯變化，大概在65～95之間，隨即出現神志消失，呼之不應，馬上行氣管插管，插管時未給予任何藥物，肌松良好，無嗆管反應，生命體征平穩，囑手術醫生繼續進行手術，術中未給予其他藥物，血壓、心率、SPO2均正常，手術進行一個小時後，患者血藥上

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全脊麻是神經阻滯（中樞，或週邊）最嚴重的術中併發症，僅次於不經意的血管注入意外，預防很簡單，對於大量注射局麻藥物的操作，需分次間隔注射，每次注射量，一定不能超過單次腰麻的劑量，這樣簡單的方法，還是不能免除案例的發生，操作的不嚴謹與違反規範，難辭其疚。以系列探討：

1. 全脊麻的機制
2. 全脊麻的鑑別診斷
3. 全脊麻的案例
4. 全脊麻的運用

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