重症甲流感病例1例(H1N1新流感)

新流感的重症討論，由目前的醫療資訊，只能獲取系列病例的統計資料，個案的詳細治療過程則付諸闕如，目前只有在丁香園有一個病例可供參考。這個病患有ALI/ARDS但沒有插管，值得探討一些議題。

1. HIN 1新流感一定要插管嗎?

2.ALI/ARDS需要dry lung 嗎?

3.ALI/ARDS 可以使用Steroid嗎?

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 趙某，男，27歲。因「發熱一週，咳嗽5天，胸悶3天，腹瀉2天。」9-10入院
體溫最高40度，黃膿 痰少許，近3天自覺胸悶，氣急不明顯，伴膿血痰，外院門診予「呱拉西林、阿奇黴素」抗炎，琥氫，靜注人免疫球蛋白等治療。查H1N1核酸陽性，「甲型 H1N1流感」轉入本院負壓病房。兩肺呼吸音低，兩肺可聞及乾濕性囉音。血常 規：WBC4.9x10^9/L，N81.9%，L13.6%，RBC5.13x10^12/L，Hb146g/L，PLT100x10^9/L。入院血 氣分析示：PaO2為 86mmHg、PaCO2為 30mmHg、pH值為 7.43、[HCO3-] 19.9mmol/L，FiO2 37%。連結

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特殊疾病護理，Ⅰ級護理，呼吸道隔離，予奧司他韋抗病毒治療及中藥辯證治療，予頭孢呱酮/舒巴坦（舒普生），甲強龍，氨溴索，洛賽克，，還原性谷胱甘肽，靜注人免疫球蛋白等治療，吸氧支持，補充維生素、電解質，

9-11
DD5.9UG/ML，血細胞分析：WBC7.9x10^9/L，N80.2%，RBC4.99x10^12/L，Hb141g/L，PLT100x10^9/L，血氣分析PaO2為 146 mmHg、PaCO2為 32mmHg、pH值為 7.42、[HCO3-] 20.8mmol/L，fio237%丙球加到20克

9-12
發現有OSAHS，予以無創S\T模式應用，下午出現呼吸快，F40BPM。不能適應機器。予以日達仙
WBC15.4x10^9/L，N85.3%，L8.6%,RBC5.04x10^12/L，Hb141g/L，PLT121x10^9/L。
血氣分析PaO2為 91 mmHg、PaCO2為 36mmHg、pH值為 7.39、[HCO3-]21.8mmol/L，fio237%。

呼吸頻率快，35--40BPM，分鐘通氣量15-18L，咳嗽咳痰增加，痰液黃膿，
DD38.6UG/ML， 血氣分析PaO2為 87 mmHg、PaCO2為 34mmHg、pH值為 7.41、[HCO3-]21.6mmol/L，乳酸3.2mmol/l，fio235%。血細胞分析：WBC14.5x10^9 /L，N88.9%，L5.9 %,RBC4.63x10^12/L，Hb131g/L，PLT83x10^9/L，腎功能電解質正常。核酸檢測兩次陰性。
拔除深靜脈導管、導管頭培養並低分子肝素抗凝治療及CTPA檢查，改為文丘裡面罩吸氧
9-13CT，CTPA正常

9-13CT，PaO2為 70mmHg、PaCO2為 36mmHg、pH值為 7.44、[HCO3-]24.5mmol/L，乳酸1.8mmol/l， fio250%
9-14凌晨甲強龍由120加到240毫克，泰能、莫西沙星加強抗炎，停舒普深；停日達仙;加無創，CPAPPEEP10釐米水柱，並短暫壓力到20復張肺泡。

9-14 患者咳嗽及咳痰症狀較前稍有好轉，氣急症狀較前無明顯加重。
痰普培陰性。血常 規：WBC9.9x10^9/L，N86.3%，L9.1%，RBC4.54x10^12/L，Hb128g/L，PLT83x10^9/L，血氣分析 PaO2為 123mmHg、PaCO2為 36mmHg、pH值為 7.45、[HCO3-]25mmol/L，乳酸2.6mmol/l， fio240%。血沉25mm/h，D二聚體：21.8ug/ml，，電解質正常。
白蛋白支持治療，利尿劑使用，低分子肝素減量
15：00血氣分析示：PaO2為 122mmHg、PaCO2為 34mmHg、pH值為 7.51、[HCO3-]27.1mmol/L，乳酸3.1mmol/l， 心肌酶譜僅LDH增高，且較前有下降。痰真菌涂片示：可見真菌袍子，伏立康唑口服。

9-15
咳嗽咳痰較前減少，訴昨日下午其痰液減少且呈白粘，無黃膿痰，無痰中帶血絲，活動後少許胸悶，
血 氣分析示：PaO2為 95mmHg、PaCO2為40mmHg、pH值為 7.50、[HCO3-]31.2mmol/L，乳酸2.3mmol/l，電解質基本正常，血細胞分析WBC12.2x10^9 /L，N88%，RBC4.72x10^12/L，Hb132g/L，PLT116x10^9/L。

9-26


目前患者恢复良好，甲强龙继续减量中，不吸氧状况下氧饱和度96-97%，血气分析正常，A a DO2 40。

男，27歲。因「發熱一週，咳嗽5天，胸悶3天，腹瀉2天。」9-10入院
體 溫最高40度，黃膿痰少許，近3天自覺胸悶，氣急不明顯，伴膿血痰，外院門診予「呱拉西林、阿奇黴素」抗炎，琥氫，靜注人免疫球蛋白等治療。查H1N1核 酸陽性，「甲型H1N1 流感」轉入本院負壓病房。兩肺呼吸音低，兩肺可聞及乾濕性囉音。血常 規：WBC4.9x10^9/L，N81.9%，L13.6%，RBC5.13x10^12/L，Hb146g/L，PLT100x10^9/L。入院血 氣分析示：PaO2為 86mmHg、PaCO2為 30mmHg、pH值為 7.43、[HCO3-] 19.9mmol/L，fio237%。

初步印象：

1.發病第七天惡化，肺炎症狀明顯。與新流感(novel H1N1 flu）第四，第五天急速惡化有一點落差。（應該是正常的變異）

2.PaO2 86, FiO2:0.37, PaO2/FiO2 <300, >200 是ALI，還不到ARDS地步。

3. WBC: 4.9x 10~9/L, 提示病毒性感染。抗生素的使用可以檢討。

4. 激素的使用有爭議。

5.診斷使用的實驗室方法是什麼？確診的流程是什麼？甲型H1N1是新流感 (novel H1N1 influenza)嗎？

特殊疾病護理，Ⅰ級護理，呼吸道隔離，予奧司他韋抗病毒治療及中藥辯證治療，予頭孢呱酮/舒巴坦（舒普生），甲強龍，氨溴索，洛賽克，，還原性谷胱甘肽，靜注人免疫球蛋白等治療，吸氧支持，補充維生素、電解質，

1. 奧司他韋Oseltamivir是使用標準劑量75mg bid, 還是加倍劑量150mg bid？

2. 人免疫球蛋白 human immunoglobulin 有人建議使用於重症患者，不過更好的是痊癒患者提煉出來的特異性免疫球蛋白抗體（香港目前在做的工作）。

3. 激素的使用steroid，在ARDS本來就是爭議性的議題，劑量與使用時機，使用多久，都尚無一致的看法，2009年新的薈萃分析傾向於中低劑量 （0.5~2.5mg/kg/day)，對病人的預後有正向結果，不過收集的病例數還是太低，判讀上尚須謹慎。因此個人對這個病例傾向於保守治療，亦即， 沒有到插管的地步，還是保守以對。何況樓主使用的劑量，最初三天2mg/kg/day, 第四天開始加倍，已經不是中低劑量了！

4.其他的藥物，可有可無，沒有循證的證據，以不用為上。
Yansuan Anxiusuopian 祛痰藥 （肺炎有效嗎？）

Omeprazo1e(Losec) （預防潰瘍？）

Thymosin Alpha-1 for Injection日達先 （啥作用？）

N-Acetylcysteine,Flumucil 富露施 （游離氧基清除劑？）

白蛋白（什麼指征？）

利尿劑（ARDS, 或肺炎為甚麼要用利尿劑？）

低分子肝素（預防肺栓塞？）

5.抗生素的使用，似乎無章法！

6.真菌感染是否就是激素與抗生素濫用的結果呢？

7.深靜脈管路置放的指征？

根據新英格蘭雜誌報導，新流感死亡案例的徵候有：

1.對補液無反應的低壓。。
2.任何時期有腎衰竭
3.入院24hr內插管
4.pH值偏酸
5.PaO2/FiO2 偏低，<107, 平均53.

看來這個病人一個都沒有。

其他不具有統計意義但有傾向的指標，Lymphcyte總數偏低, LDH, Creatine kinase 偏高，可供參考。

最後請教：

病人在第幾天退燒？


回覆二:


感謝樓主的回覆，新流感的治療，大家都是第一次，看法有所差異，不必較真，純學術切磋，樓主的一手經驗非常寶貴，期待再度賜教：

1. 如果是經過官方CDC的確認，診斷應該沒有問題；大夥用『甲流感』或『甲型H1N1』，還是不精確，雖然我們都知道講的傢伙是什麼，但術語應該力求專 業，Type A influenza 下面還有幾種亞型呢！ Type A H1N1 還不一定是這一次由墨西哥傳出，席捲全球的『新流感病毒』呢！（雖然也是Type A H1N1)! 所以個人有此一問！至少告訴大家，要確診『新流感』需要幾道檢驗程序！？

2.發燒是一個很好得指標，有無退燒，代表病毒是否受到控制，一般有效的情況下，兩天內可退燒，不然要思考是否無效或者有併發症，失去這個指標，或許是使用激素要付出的代價，值不值得，因個案個別考量。

3. 既然確診病毒性感染，那抗生素的使用是否再斟酌呢！個人目前不在第一線照顧病患，對使用抗生素陌生了，評論或許是越位了（不在其位，不謀其政），以前當住 院醫時的作法是，每天要親自看病人痰的葛蘭式染色抹片，裡面有沒有細菌，是陽性還是陰性菌，是桿菌還是球菌，是增多還是減少，一目瞭然，以此來監測臨床抗 生素的使用！現在，抗生素的使用，感染控制科起了很大的主導與限縮作用，第一次經驗性給藥empirical antibiotics use，要看該醫院定期發怖的病菌好發排行榜，以及最有效的藥物，用藥，然後再根據培養結果指導用藥。而現在是新流感的非常時期，或許用藥有所通融吧！

4. 激素的使用，雖是見仁見智，但最後還是還是難逃濫用的命運，所謂危症用猛藥，每個醫師面臨病危患者，手段用盡，黔驢技窮時，心態與思路應該是一樣的。不過 個人還是多說兩句，一，這個病人由基層醫院轉來，已經在用琥氫（猜，應該是hydrocortisone)，那時候的血氧狀況不是太差喔，初始的診斷應該 是肺炎，使用激素是否直得商榷呢？已經用了幾天，用了多大的劑量呢？二，240 mg 或不會太高？這個答案沒有人知道，因為目前對於什麼時候用，用多少，用多久，要不要慢慢減量（tappering)，都沒有答案，下面貼出2009年薈萃 分析裡面篩選出來的九篇研究報告供參考，其中前五篇是cochorts後四篇是RCT，他們使用的劑量範圍多在48~140mg/day，第七篇用在嚴重 肺炎患者，劑量只有48mg/day!供參考！

5.白蛋白的說法，是從理論出發，有什麼臨床的資料可供參考嗎？

6.ARDS是非心因性肺水腫 使用液體負平衡，不是很認同，再用白蛋白，加利尿劑，是否有點矯枉過正！如果說是避免正平衡，這個尚能接受。病人沒有插管，雖然使用無創正壓，進食應該是無礙的吧！個體應該有自我調控水分的能力，太多的干預，是福是禍尚在未定之天。

7.PaO2/FiO2 的比值，因為病人沒有插管，FiO2無法精確測得，數值上可能會偏差，但不必是爭執的焦點。整體來說，個人覺得此病人的氧合狀態，還算過得去，除了13號 PaO2 70, FiO2 0.5 那次外，全程應該都可以保持90～95%以上的SpO2吧！這樣的氧和狀態，對生體機能的需求是ok的。

ARDS 的治療，釜底抽薪，最重要的是要根除誘發的病因，個人覺得，在這個病人，既然是新流感病毒，而奧司他韋Oseltamivir正是對症之藥，目前只有極少 數的抗藥性個案報告，對大部分感染應該都是有效的，主力就放在這，其餘保守支持即可，做的越多，岔路越多，彼落而此起，捉襟而見肘。新流感的死亡率是千分 之一，香港只有萬分之四，住院的死亡率，美國是百分之6.5，這是為什麼個人的治療心態保守的原因。

ps. 看過香港的一份簡報，病毒的活性在第四天最強，至於第幾天後弱到偵測不到，倒沒有注意。

      
回覆三:

感謝meitu戰友的回覆，填補個人於 albumin + Laxis 療法知識的空白!

有 關這方面的研究，比較重要的是2002,2005, 2006分別發表於critical care medicine 與 New England Jouranl of medicine, 前兩篇是同一個研究團體發表，2002年的多數用於trauma 的病人，總數不到40個患者，液體負平衡可以高達10公斤(Albumin + laxis vs. Placebo)，主要死亡指標，兩組無差異，主要在於次要的指標如氧合指數，呼吸器使用，加護病房停留等間接指標有差異。2005年的研究 (albumin+Laxis vs. Laxis)，雖然涵蓋多樣化病患(多數是sepsis)，但總數還是只有40個病患，負平衡可達5公升，他的疾病嚴重度指標如APACHE II 都是偏低，總結這兩個研究的侷限處，1.樣本數小 2.除外條件多，多屬中輕度患者. 2006年由ARDSnet主持的FACCT研究，主要是限水與 不限水的比較(約略平衡 vs. 正6公升)，使用的藥物只有Laxis，結果在主要指標死亡率方面還是無差異! 只在加護病房停留與使用呼吸器，實驗組比對照組少兩天。前兩個研究的入選條件有低蛋白血症，總蛋白量小於50-60 gm/dL，而後者則無 。

所以，要不要給白蛋白，要不要同時給利尿劑，以維持負平衡! 目前只能各自解讀!尊重雙方的思路與作法了。

1.vision呼吸機的FiO2是直接設置，並有監測數值的，可設置為100%，數據是精確的，不同與一般的無創呼吸機。
2.SpO2是不能完全反應患者的組織缺氧情況。此時患者所需的呼吸支持已是非常大才能維持基本的氧和需求。同時如此大的呼吸支持對他的回心血流，心輸出量已是較大的影響。在機械通氣時心肺交互作用病理生理很複雜，也是近年的研究熱門問題。總之一句話患者病情確實危重!

1. 無創呼吸機是 進出單一管路，而不像呼吸器，呼氣與進氣是經由不同管路，在病人極度呼吸窘迫下(RR>35-40/分)，實際吸入肺內的氧濃度分壓能否保持機器設定的進氣濃度，這是個人懷疑的地方。

2. [SpO2是不能完全反應患者的組織缺氧情況。]SpO2是反應外呼吸，確實不能反映組織缺氧情況(內呼吸)，不考慮VO2, 純就DO2來看，三個重要的影響因子，除了SpO2 (或者SaO2)外，就是Hb, 與Cardiac output，而Hb, 與cardiac ouput屬於循環功能，基本上是獨立來處理，而這個病人整個病程，Hb, 與cardiac output應該屬於變異不大的部份，SpO2頂到天，也是100%，也就是病人在90%與100%間變化，他的DO2不會差超過10%。病人組織有沒有 缺氧，看乳酸濃度就知道，在最差的那次血氣，乳酸濃度還是沒有升高。

回覆四:

感謝meitu73對vision呼吸機的補充說明。

對 偉康的vision做一點一知半解的說明：患者開始吸氣時傳感器感知管路氣流變化達到設定觸發閾值，呼吸機開始送氣（壓力支持）。(通過三種方式：容量/ 波形切換/同步呼吸閾值）靈敏度切換，呼氣閥打開，呼吸機停止送氣轉為呼氣。故雖是同一管路，完成的是雙通道的呼吸過程。因其獨特靈敏度切換，呼吸機與患 者的同步性較好。患者有自主呼吸，在30～40次/分的呼吸頻率時呼吸機送氣頻率決定於患者自主呼吸頻率。(不排除有極少的假觸發)。在呼吸機送氣到呼氣 閥這一段管路的氧濃度是可以控制的。面罩到呼氣閥的這一段管道是死腔，呼吸機送氣時的氣流受到死腔氣體的影響，故到面罩裡的氣體氧濃度確實不等同於呼吸機 送氣口的氣體氧濃度，理論上講FiO2是不可能100%的。（謝謝質疑，讓我進一步思考，雖然說明書上寫FiO2 21～100%）但無創呼吸機有獨特的漏氣補償機制，偉康vision 有60～80L/min的漏氣補償，最高流速可到240L/min，如此高流速氣體對死腔的不斷沖刷，呼氣末死腔殘留氣體及面罩漏進的空氣對吸氣時的氣流 氧濃度較小。故對FiO2影響較小，是可以信賴無創通氣，可以信賴vision的。（呵呵，絕不是廠家的托！）

病 人的順應與耐受是非侵犯性正壓呼吸換氣成功的條件！在呼吸窘迫下，漏氣是不可避免的，雖然有補償機制，但一定可以保證恆定的給氧濃度嗎？下圖是模擬人工肺 的漏氣情況對FiO2的影響，最大最小FiO2代表氣道開口測得的濃度，inside bellows代表吸入肺內濃度，可以看到，在最大漏氣量下，是會影響吸入肺內的氧濃度！ (form CHEST 2005; 128:3691–3698)

後記 :這個月Crit care medicine 有一則讀者投書，雖然本身沒有醫治重症病人的經驗，

但卻[十分期待]low dose steroid < 1mg/kg/day methylpredinisolone 的 [療效]，個人以為，除非插管了，不然還是保守以對，下則將貼出另一個個人的經驗。

Steroid use in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: What about the acute lung injury from H1N1?Volume 37(11), November 2009, p 2996

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