Atrial fibrillation with RVR
病人男性，76歲，術前診斷：前列腺增生、冠心病、主動脈瓣關閉不全、房顫、完全性左束枝傳導阻滯、高血壓病、出血性心肌病。心臟彩超示：全新增大，EF46%，主動脈瓣關閉不全中量反流，左室壁活動異常。心內科會診過，心功能2級，說情況還可以，予倍他樂克、安博偉口服。
病人入室後監測血壓（116、/77mmHg）、心律（AF律，心室率89-155bpm）、脈氧（97%），L3-4穿刺行腰麻，穿刺順利，見腦脊液後注入0.5%布比卡因8mg，硬膜外置管順利，病人平臥位，血壓3分鐘測一次，觀察15分鐘，血壓波動不明顯，維持在收縮壓在114-135，舒張壓在 71-89，擺體位（截石位），複測血壓100/70mmHg，予麻黃鹼6mg，複測血壓125/83mmHg，手術9點15開始，10分鐘左右血壓又降至94/68mmHg，再麻黃鹼6mg，這樣重複給麻黃鹼30mg。手術30分鐘結束，因血壓還不是很穩定，故觀察一會，沒有馬上送病人，病人一直沒有任何不適主訴，心室率任然在101-168之間，期間又給過麻黃素6mg，9：55，病人SPO2開始下降，將氧流量開至3，仍然只有 93-94%，10：00病人主訴胸悶，SPO2繼續下降，心電圖波形出現室速波形，心思率很快，180多，甚至200，立即予面罩吸氧，速尿5mg，西地蘭0.4mg稀釋至20ml慢推，請心內科醫生會診，準備好除顫儀，急查血氣分析和電解質（由於我們科室沒有血氣分析儀，所以直到病人送回ICU都不知道結果）。心內科醫生說是急性左心衰竭，予速尿40mg，甲強龍40mg，可達龍75mg，再給可達龍60mg/h泵注。15分鐘後，又予甲強龍 40mg，可達龍75mg慢推，繼續觀察，12：00，病人情況稍好轉，送至ICU，期間血壓尚平穩，收縮壓維持在130以上，舒張壓在70以上。
思考：這種病人可以手術嗎？術前還要再做哪些處理？術中怎樣能防止心衰呢？
這個案例可以討論多方面的問題！
1.以心臟病患進行非心臟手術的術前評估，這個病人適合麻醉嗎？
2.麻醉的方案是什麼？術中的監測手段有哪些？
3.心房顫動患者圍術期的快速心室率如何處理？
4.新的雙極電燒術對麻醉處置有何影響？
1, 2007新版的ACC/AHA 指導準則，首先就是要評估病人是否有活動性心臟疾病，Active heart conditions. 包括：severe valvular diseases, Unstable coronary syndrome, decompensated heart failure, 還有Significant arrythmia，最後一項包括，uncontrolled atrial fibrillation ( HR >100 /min at rest) ，病人入室的心律在86-155/min，個人不認為病人的心率控制是達標的（optimized rate control)！心率控制不佳，除了藥物與劑量需檢討外，是否有電解質不平衡的因素？鉀與鎂的濃度是多少呢？樓主後來又補充，術前針atropine 0.5 mg，這裡也犯了一個原則上的錯誤！房顫的治療，心率的控制為重中之重，使用會增加心率的藥物，是得不償失，texsamousedoc老師在論壇有專帖提及除了少數情況外，術前不需常規使用atropine!
完左阻滯不需預先置入臨時起博！
2. 麻醉的方案取捨，有兩個地方要考慮！房顫的病人都有抗凝，這個病人的凝血功能是如何呢？使用何種藥物？術前停藥多久？這會影響是否採用區域麻醉的決策。其二，手術使採用單極還是雙極電燒器？這牽涉到沖洗液是water 還是 saline？既然病人是使用saline，那TRRP syndrome (dilutional hyponatremia)的機率就極低，就不一定非得採用區域麻醉不可。至於心臟的情況會不會影響麻醉方案？這就仁智互見，沒有絕對的優劣！視個別情況而定！
樓主採用腰硬聯合，脊麻 bupivacaine 8 mg，不曉得是採用高比重還是等低比重溶液？就劑量而言，樓主已經有刻意減量，不過有硬膜外保駕，似乎可以再降一點劑量，或者與narcotics聯合。就預防或降低血壓的手段而言，還可以採用坐姿穿刺，並維持一段時間後再平躺，或者側躺穿刺後，馬上采截石位，下肢抬高後所增加的回心血量也可以減緩血管擴張後後的血壓下降。
術中的監測手段是否要增加？個人覺得需要！房顫的血壓以NIBP測量，高低振幅是比較大的，若加上採用區域麻醉，以侵入性血壓-動脈導管來監測，對病人血壓的掌控是會比較即時有效的！其次，對於心肺功能較差的病人，在進行激烈的血行力學改變（volume shifting)的麻醉與手術時，提高監測規格，本來就是理直氣壯justified，至於CVP的置放，也是利大於弊，持續性的中央靜脈壓監測，可以持續監視intravascular volume的改變，其次，對於手術前後，預期需要進行干預快心室率時，可達龍的注射，需經由大的中央靜脈路徑。
3. 病人的生命徵像在腰麻15分鐘後，開始有變化，有可能是藥效達到最高峰，也有可能只是一次NIBP血壓偏低而已，關鍵在於打麻黃素，樓主沒有披露心率，是不是病人的心率變化是越來越快啊？快心率對房顫可說是雪上加霜。脊麻生理變化是血管擴張，只需使用到縮血管的藥物phenylephrine苯腎，不需要用到影響到心臟beta的藥物！
對於心率的處理，鈣離子阻斷劑diltiazem的作用最快，效果最好，但低壓的副作用，讓人有所顧忌，而amiodarone可達龍最安全，digoxin一般被認為緩不濟急，不過有篇急診的報告認為跟可達龍一樣好。就這個病人而言，可達龍是一個drug of choice! 初始劑量75mg太少，不過15分鐘後追加75mg ，其實也符合guideline建議的150mg over 30-60min。甲強龍激素的使用就不知作用在哪裡了？
4. 雙極電燒的使用，有人直言是終結TURP SYNDROME時代的開始，因此，麻醉的選擇，區域麻醉不再是優先選項，雖然避免了dilutional Hyponatremia，但還是無法免除fluid overloading的可能性，因此實時監測血中容量的半侵入性監視器 - esophageal doppler 就有使用的機會，多了一項血行力學監測，對病人而言就多一份保障。
參考連結：向TURP SYNDROME說再見
目前沒有一個臨床可以實用的方法來偵測盥洗液的滲入量，不管是實時real-time還是間斷的 intermitternt，不過倒是可以直接測量血中鈉離子的濃度，但也有其侷限性，比如，多久要測，是否需要常規監測等，都還沒有一致的看法。所以麻 醉方面如何來預防，就低滲透性沖洗液來說，採用區域麻醉，多數為脊麻，監控病人的意識狀態，成了最基本也最簡單的方式！但如果病人無法採用區域麻醉的話 呢？
以前有一種方式是將乙醇加入沖洗液內，再測量吐氣中乙醇含量來監控，這當然具有非侵犯性，簡單的優點，不過這只能知道有無液體滲入，但與滲透量或者鈉離子濃度，尚無法形成很好的正相關，其他如酗酒者，對此種測量方法也不適合。
下 個月即將出刊的anesthesial & analgesia 有一篇case report，他是採用TED (trans-esophageal Doppler )，來作為TURP syndorme 的監控。TED texasmousedoc 老師在圍術期液體處置（perioperative fluid management）的專帖有討論過，是一個監控圍術期血液溶量Intravascular volume status的工具之一，且具有較不侵犯性的特質less invasive，以下簡略摘錄病例：
75 歲ASA I 男性，行二次TURP，及cystolithotripsy，采TIVG（propofol+sulfentanyl）氣管插管，rocuronium 肌松。除標準監測外，使用TED probe (CardioQ, Deltex Medical)。
術前計算的體液缺失約1000ml，以等張 性Lactated Ringer's 500ml 以及 6% hydroxyethyl starch (Voluven) 500ml補充，之後TED的基礎值，心博量由57ml上升至82ml，心輸出量3.2 ->4.7 L/min，FTc (一種該儀器經由計算演算出來的參數 flow time corrected for heart rate，用來評估血管內血管容量程度intravascular volume status)顯示適當的血容量反應（+10% 從328 ->361ms）。
沖洗液使用含5% sorbitol (Baxter)，液體高度60 cm。
手術到60分鍾，TED顯示心博量上升到114 ml， 心輸出量 7.2/min，FTc 從328 ->399，通知外科醫師可能可能發生TURP syndrome，急抽血鈉值，從142 掉到 118 mmol/L。
此時血壓同步掉到 90/60, 心跳 62/min，TED的其他參數，Mean systolic blood flow acceleration 4.8->6.6 cm/ s2 , peak velocity 43 ->64 cm/s.
經過一番緊急處理，病人在手術後4小時才恢復意識。
以 上匯報，供戰友參考。Transurethral Resection Syndrome Detected and Managed Using Transesophageal Doppler. anaesthesia & analgesia 2008;107(3):921-5.
最後回應樓主的開版宗旨，要預防TURP syndrome，從根本上杜絕低滲透性沖洗液，才是正本清源之道。外科技術與材料的改進，遠比事後的監測來的有效。
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