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細胞風暴cytokine storm
細胞風暴是因抑是果？未定之天！
先來複習一下引發細胞風暴的過程，這與正常的免疫反應，只差在controlled or uncontrolled immune response? 而控制『適當』的免疫反應鑰匙是哪一個呢？ 抑制免疫反應是汲水救火，還是火上加油?在前兩次流感，SARS, 與禽流感H5N1已經證明大劑量的Steroid是無效的，台大小兒科李秉穎醫師持的是反對使用激素的，而目前小劑量Steroid尚在擂台上接受挑戰，只是沒有RCT，終究是信者恆信，不信者恆不信，在丁香園內，也有報導使用激素存活的治例，姑且存疑好了！
昨日又有一個案例，是台灣第一個施打疫苗19天後又感染新流感的案例，而且也是出現細胞風暴，這裡有兩點值得關注，一個是施打疫苗後需3~4周才會產生抗體，或者，可能有5%的人施打疫苗後，還是會感染病毒，這個比較沒有爭議；二，是這個病人與劉小弟雖然都是有細胞風暴，但前者顯然與疫苗脫不了關係，而後者又與疫苗關係渺茫，所以，這是一個未解的謎團，
有可能是殊途而同歸，經由不同的機轉，而歸轉到最後相同的路徑，但不管如何，與病毒的侵入脫不了關係。
噬血症候群
看得見的，不一定就是罪魁禍首！報載，近日鬧的沸沸揚揚的疫苗事件，病理解剖為噬血症候群，找到的病原為B19微小病毒！在引發噬血症候群的病原中，以H5N1禽流感病毒最為兇惡，以EB病毒最為常見。
根據目前文獻找得到與噬血症候群有關的病毒感染，有一個與H1N1 swine influenza有關（雖然此H1N1 非目前流行的novel influenza H1N1)!
Infectious Agents Associated with Hemophagocytic Lymphohistiocytosis 列表
其中值的注意的是，此致命性症候群，其病理生理學反應，為變態性免疫學致病機轉，跟目前新流感fluminant fatal course一部分的臨床表現很類似，所謂的cytokinine storm! 如果是這樣，steroid的使用，可能是一個合理的立論根據！
Fatal case of swine influenza virus in an immunocompetent host.Mayo Clin Proc. 1998 Mar;73(3):243-5
Cytokine profiles induced by the novel swine-origin influenza A/H1N1 virus: implications for treatment strategies.J Infect Dis. 2010 Feb 1;201(3):346-53.
台中七歲劉小弟疑接種疫苗後一個月死亡，昨晚解剖報告出爐，肇因於微小病毒B19型（parvovirus B19），研判與噬血症候群Hemophagocytic Syndrome相關，感染科醫師表示，此病毒感染頗為常見，但導致重症、死亡比率極低。
劉姓男童去年十一月十九日施打H1N1疫苗後，一個月後死亡，檢方於十二月廿四日解剖相驗。法醫研究所就相關檢體等物為顯微鏡觀察、毒物化驗檢驗、微生物檢驗，及流感疫苗傳染病原體檢驗，其中微生物檢驗包括病毒與細菌拭子等。
鑑定結果死者因噬血症候群，導致肝脾腫大、肝臟明顯脂肪變性、多處器官組織壞死及瀰漫性血管內凝血不全症，最後腦幹出血死亡。死者骨髓、心臟、肝臟、脾臟、右肺、右腎、左腎、大腦基底均檢測出B19微小病毒，研判B19微小病毒感染與噬血症候群相關。
dopamine 無形的殺手
Dopmaine 是使用最廣的強心增壓藥物，主要理論根據，有alfa, beta, 與 dopanergic receptors的作用，好像是一個萬金油，大家都知道，什麼都有，就是什麼都沒有，世界上還沒有出現一種十全十美的藥物，所以在renal protection 為實驗研究所否認後，dopamine就沒有什麼優勢，在強心方面，沒有比其他inotropic來的優勢，在vasopressor方面，也比純alga agoinst弱，如果要達到升壓的目的，心跳，也毫無例外的會升高，在critical care 領域，非常忌諱心跳太快！
在一兩年前，大陸一位在美職業的陶醫師，在丁香園大聲疾呼，『多巴銨，無形的殺手』，引發極大的迴響，當然是貶大於褒，攻擊大於信服。今天m&m，一些septic shock的病人，開完刀，48小時內很快的死亡，當然是離不開有dopamine的治療，dopamine不是不能用，但要知道limintation，而不是一昧的提高劑量，也不是一味要用到矇，除了審因對症外，還要選擇不同的inotropics 或 vasopressor。
以下就抄錄陶醫師的大作：『多巴銨，無形的殺手』
皮膚消毒的革命性改變
有循證醫學證據支持，可以減少SSIs的方法，timely perioperative antibiotic use, clipping rather than shaving for hair removal, and maintaining normothermia，另外兩個，the best preparations for preoperative skin antisepsis and the benefits of decolonizing Staphylococcus aureus nasal carriers.也得到了證實，發表在一月份的NEJM。
外科手術的皮膚消毒，傳統，經典，且是目前的主流作法是povidone-iodine。但此兩項研究將推翻這樣的觀點，一種手洗消毒液hibiscrub的成份組成chlorhexidine-alcohol，可以更有效的改善SSIs （surgical site infections)。
Chlorhexidine–alcohol versus povidone–iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010 Jan 7; 362:18.
兒童古柯鹼
管教毒招 安親班餵「兒童古柯鹼」
Ritalin (Methylphenidate):
結構似安非他命amphetamin, 藥理上與cocaine近似。容易上癮，有兒童古柯鹼之稱。
找到預防TRALI的方法
TRALI (transfusion related acute lung injury)是圍術期ARDS的原因之一，由於病人同時合併其他引起ARDS的誘因，臨床上被低估的情形不少，現在科學家已經找到引起此症的抗體HNS-3a，及其檢驗方法，以後即可以在輸血前篩檢出此特異性抗體的捐血袋，從而預防TRALI的發生。
讚美科學的進步!真是增進人類福祉的尖兵! 發表在12月份的Nature medicine。
Characterization of the human neutrophil alloantigen-3a.Nature Medicine 16, 45 - 48 (2009)
神經癱瘓與疫苗注射
Guillain-Barré syndrome vs. vaccination
香港爆首例接種甲流疫苗後 疑患吉巴氏綜合癥 接種者銳減
神經癱瘓的症狀，經由發達的媒體傳播，自接種開始，就不斷冒出，有四肢，有半身，有偏癱等等，這些都跟疫苗接種可能引發的併發症Guillain-Barré syndrome 有關，儘管如此，如果沒有超過基期（百萬分之一），這是醫學可以接受的風險！也就是說，在沒有接種疫苗時期，本來就有Guillain-Barré syndrome 的罕見零星病例，這到底與疫苗接種有無因果關係，目前沒有醫學的證據，因此，最公開與合理的作法，政府應該在開打之前，透露相關資訊，有如開刀檢查等侵犯性治療前的知情同意，裡面應該名列可能的併發症，含Guillain-Barré syndrome，與可能得到的好處，如％幾的抗體產生率，報載著名的記者傅達仁狀告政府，打了疫苗還得新流感，這是不了解疫苗沒有百分百成功率的無知之過，這也是政府宣導不成功的反證，20天的抗體產生率頂多在90-85％，如果是20天前，抗體產生率更低，更沒有保護作用了！
EI and DI 腦外傷病人插管的適應症
Early Intubation in the Management of Trauma Patients: Indications and Outcomes in 1,000 Consecutive Patients. J Trauma 2009, 66(1): 32-40.
外傷病人入院兩個小時以內的插管適應症，1000個病例的分析，主要分為指引適應症，與自作主張適應症。前者為大家耳熟能詳，且有詢證證據的狀況，後者，則為創傷醫師依臨床需要而插管的情況。有一些可能是contraversies，但有一些則可能確實是實務所需，分別來看一下！
Bell's palsy and Stellate ganglion block
疼痛科的萬靈丹之一，星狀神經節阻斷術。昨日同事生完產十天，不自覺喝湯的時候老是從嘴角流出來，才驚覺竟然得了俗稱『鬼吹風』的顏面神經麻痺。由近日新流感的流行，隱約覺得孕產婦的免疫系統是跟常人有不同的地方，週邊性顏面神經麻痺，稱Bell's palsy，也是經由病毒性感染後的併發症。
硬膜外腔誤注高滲糖怎麼辦?
今天上午，在硬膜外麻醉下行脛腓骨內固定術，病人為20歲青年男性，硬膜外穿刺順利，試驗量時誤將高滲糖當2%利多卡因注入約2ml時發現，即可注入生理鹽水40ml.不知這樣處理對不對，能發生什麼併發症，怎樣處理，謝謝！
這是一篇由高滲糖誤入硬膜外，討論到局麻藥物對脊髓毒性的一系列文章。這是個人在2005與齊魯大學應詩選教授的一次交流摘要。
回覆一：
文獻案例很少，沒有嚴重的神經後遺症。
脂肪栓塞 fat embolism
麻醉中可能發生羊水栓塞及脂肪栓塞,如何更好地搶救?
昨天,60歲的男性,右股骨幹骨折,行右股骨幹絞鎖髓內釘內固定術,當術者擴髓腔時,突然,血壓,心率下降,呼吸困難,後心率呼吸停止,經氣管插管,心肺復甦,心跳恢復,(腎上腺素,強的松龍,氨茶鹼),後病人呼吸恢復,神智也恢復,但由於呼吸困難,經家屬同意,保留氣管導管,用呼吸機控制呼吸,(萬可松,芬太尼,力月西靜脈推注).
術中尿查有脂肪滴,血氣二氧化碳高,診斷脂肪栓塞
這是一個典型的骨科脂肪栓塞的案例。
發生在股骨femur（長骨）以髓內釘(intramedullary manipulations)骨折復位（orthropedic surgery)，擴髓reaming時發生急性心肺劇停。
這是一個無可預知性的骨科手術併發症，治療完全是支持性，無特異性的治療方法！與血栓或腫瘤，或組織栓塊栓塞不同的地方是他的組織成分為脂肪，
特性有：
PONV and Dexamethasone
大陸很喜歡用激素，尤其是dexamethasone（地米），主要著眼在，postextubation stidor, 以及，PONV，整理一下舊文，順便更新文獻。
全麻時是否應用地塞米松？
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