脂肪栓塞 fat embolism
麻醉中可能發生羊水栓塞及脂肪栓塞,如何更好地搶救?
昨天,60歲的男性,右股骨幹骨折,行右股骨幹絞鎖髓內釘內固定術,當術者擴髓腔時,突然,血壓,心率下降,呼吸困難,後心率呼吸停止,經氣管插管,心肺復甦,心跳恢復,(腎上腺素,強的松龍,氨茶鹼),後病人呼吸恢復,神智也恢復,但由於呼吸困難,經家屬同意,保留氣管導管,用呼吸機控制呼吸,(萬可松,芬太尼,力月西靜脈推注).
術中尿查有脂肪滴,血氣二氧化碳高,診斷脂肪栓塞
這是一個典型的骨科脂肪栓塞的案例。
發生在股骨femur（長骨）以髓內釘(intramedullary manipulations)骨折復位（orthropedic surgery)，擴髓reaming時發生急性心肺劇停。
這是一個無可預知性的骨科手術併發症，治療完全是支持性，無特異性的治療方法！與血栓或腫瘤，或組織栓塊栓塞不同的地方是他的組織成分為脂肪，
特性有：
1.具有機械性mechanical（阻塞(cardiac, pulmonary, cerebral infarction)）與化學性chemical反應（ARDS, DIC)
2.具有自然溶解特性，可以大變小，小變無。
3.不必有右左分流，可以透過肺微血管進入腦，造成腦栓塞。
積極治療：最後的手段。
外科介入
1.embolectomy:
條件：1. 有TEE影像證實，確實有大塊栓子塞住下腔，右心或肺動脈通路。
2. 有心血管外科團隊隨側在位（abaiable)
3. 血動力學呈現危象 critical hemodynamic situation，不足以支持生命徵象。
2. ECMO: 體外循環支持：作為進一步內外科治療前的橋接手段(bridge to surgical or medical intervention).
Heparin 對於脂肪栓塞的急性期無治療角色，其他thrombolytic agent 如streptokinase or tPA 亦同 。
steroid 同ARDS的治療， 角色為未定論contraversy.
aminophylline學理上與實務上都不必用.
預防勝於治療：
1.熟習及小心執行骨科髓內釘手術步驟（reaming, pressurizing, cementation).
2.執行以上步驟前，麻醉醫師需先矯正血容量hypovolemia的問題.必要時以藥物提高平均動脈壓。
3.對於心肺功能限縮的病人cardiopulmonary compromised or limited需事先告知風險，並且加強監測手段，如持續性中央靜脈壓與動脈壓監測。
4.有發生低壓或心緩現象，應立即告知手術醫師停止一切動作，並給予強力的心血管藥物 epinephrine(非atropine 或 ephedrine）
參考文獻：
Massive intraoperative pulmonary embolism:It may not be as bad as it looks.Anaesthesia Intensive care 2006; 34:510-13.
回覆二：
其二，骨科手術引發的栓塞案例報告或動物實驗的影像學支持是脂肪微粒栓塞。
massive fat emboli in the left atrium (LA), left ventricle (LV), and Aorta (Ao). Shown are multiple small echogenic vesicles in the LA, LV, and Ao. Contraction of the right ventricle (RV) was decreased, and ventricular septum was overhung toward the LV.（snowstorm pattern)
影像取自A case of fatal paradoxical fat embolism syndrome detected by intraoperative transesophageal echocardiography. Anesth Analg. 2001 Mar;92(3):688-9.
其三，脂肪栓塞症候群多數屍檢報告少有大血管的血栓塊，而是廣泛性多重器官微小循環的栓塞與脂肪沉積。
骨科手術造成的脂肪栓塞，個人未找到使用溶栓治療成功的案例報告，傘把兄可否提出看過的文獻來源，另三例親身的治療經驗可否一併提出，以為觀摩學習！
回覆三：
感謝傘把兄提供血塊性栓塞實例一則，第一帖是針對樓主病例的發言，故二帖再補充血塊性栓塞的可能性，若是後者，溶栓治療thrombolysis當然有其積極的治療角色，前提是臨床情境要符合血塊栓子的可能性，及於超聲波下可看到大塊栓子阻塞右心，肺動脈血流通路。
近期看到一例於松止血帶的案例一併連結於此：求助！57歲女性術中猝死是麻醉問題麼？
另參與討論過的上止血帶髮生肺栓塞的例子，找不到，網站程式改版後，由搜索進入選項，無回覆帖子選取項目，故無法找到舊帖連結，相信以本站豐富的資料庫應該可以找到更多的類似案例。可以一併連結學習。
回覆四：
下面引用由wzh在 2007/03/17 11:00am 發表的內容：
這個吧
http://www.asaqc.net/bbs/topic.cgi?forum=34&topic=1476&start=48&show=0
不是這個，這個已在前一行有超連結了！「訂正」找不到的那個案例是使用趕血繃帶Esmarch's bandage時發生栓塞！
丁香園的案例連結：
1.懷疑肺栓塞
2.北京醫學會3月19日病例討論－－肺栓塞(第一個骨科的病例）
3.骨水泥過敏反應致心跳停止一例？
4.老年全髖置換手術搶救兩例(第一例)
5.一例骨科手術死亡病例
6.全髖置換術骨水泥過敏的處理
7.半髖置換術中骨水泥植入後死亡一例
a.趕血上止血帶：下肢骨折硬膜外麻醉後死亡
b.鬆放止血帶：請各位幫忙指點一下這個病例
-=-=-=- 以下內容由 somnolent 在 2007年03月27日 08:12pm 時添加 -=-=-=-
3/26的新帖連結：股骨頭置換術中病人死亡的原因討教
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