原始連結：您使用何種媒介作為阻力消失法偵測硬膜外腔?
2009年12月號 A&A 的 meta-analysis 文章：Epidural space identification: a meta-analysis of complications after air versus liquid as the medium for loss of resistance.Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):2012-21 ，就目前顯示的尋證資料（樣本數不夠大，研究族群雜異性高等限制），無法顯示兩者的優劣，但就發生併發症的個案報告而言，顯然空氣阻力消失法有潛在性的問題，2004年
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穿刺部位的選擇與考量，xq_zhong888 的好文章，提供參考：您如何準確定位腰麻穿刺點？
重點在於：沒有百分百準確的間隙地位點，所以沒有百分百安全的穿刺點。
以往人們普遍認為成人脊髓圓錐末端位於L1下緣或L1-2間隙水平，腰麻穿刺可選L2-3或L3-4間隙的觀點（見附件１）。但近年來報告脊髓圓錐末端水平成正態分佈，少數成人圓錐末端終止於L2-3椎體之間或L3椎體上1/3，因此不少學者提出腰麻穿刺（含腰硬聯合）不能高於L3-4椎間隙，否則有損傷脊髓圓錐的危險。（附件２）
又，髂嵴最高點連線經過的腰椎或腰椎間隙並非固定，從經過L3-4棘突間隙至L4-5棘突間隙都有可能（見附件３）。少數還有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。
根據以上資料，脊麻穿刺前準確定位十分重要。但是，我們該如何準確定位腰椎間隙？尤其在沒有影像定位條件時，用什麼方法和體表標誌定位穿刺點最為可靠？希望各位談談您經驗體會。
是否常規給予肌鬆拮抗？這是一個似是而非的問題，「to be or not to be,that's a question.」
臨床上沒有標準答案，視個人，各科室情況而定，重點在於：
1.了解拮抗與不拮抗的優缺點。
2. 適量的給予恰當的拮抗劑量。
wangyan810505 在非去極化神經肌肉阻滯藥物的拮抗：臨床現狀 一文裡，有很深入的闡述，值得借鏡。
常規使用新斯的明的缺點：1.心律失常、口乾、支氣管痙攣以及嚴重的心動過緩，甚至有文獻報導發生心跳驟停2.有些作者推測使用新斯的明拮抗增加胃腸吻合口的張力3.對麻醉而言，對神經肌肉阻滯已恢復的患者，應用臨床劑量的新斯的明能夠引起神經肌肉傳道障礙。
理想狀態是在膽鹼酯酶抑制劑僅在需要的時候給予，遺憾的是，在缺乏客觀神經肌肉監測時要確定是否仍殘存肌松作用是比較困難的，因此對於神經肌肉阻滯已完全恢復的患者，醫生偶爾也會蠻目地拮抗。應當指出的是，在TOF比值高達0.5時，給予新斯的明0.04mg/kg仍會改善神經肌肉功能，而不是削弱它。
0.75%布比卡因引發嚴重神經損傷的來龍去脈
緣起：
一個話題：關於重比重腰麻液中糖濃度的問題。
一篇論文：警惕高濃度（0.75%）布比卡因腰-硬聯合麻醉剖宮產術致脊神經損害
補充闕漏的病史資料如下：（原始資料來自山東論壇的轉帖）
病例資料簡介如下：
病例1， 馮xx 女性 25歲, 妊娠42 周 疑胎膜早破, 於2004，12，07 行剖腹產術. 下午3 ：25 pm,，側臥位, 經L2-L3 間隙行 腰-硬聯合麻醉.，腰-硬聯合針進入蛛膜下腔後注入0.75%布比卡因 1.0 ml , 注入速度約25 秒 , 麻醉平面T10.。 麻醉過程順利, 術中病人情況良好, 取出一女活嬰. 術後常規行術後PCA鎮痛2 天 (首量：嗎啡2mg + NS 5ml, , 維持量: 嗎啡3mg/ 天 + 0.125%布比卡因 50 ml / 24h.).；術後第一天病人曾訴雙下肢無力，被認為術後鎮痛之因， 第三天檢查發現雙下肢癱瘓 , 肌力，肌張力及膝腱反射消失, 肛反射消失. 截癱平面L2,。 MRI檢查未見脊髓神經異常. 診斷為:腰麻後脊神經損傷, 雙下肢截癱, 局麻藥物毒性損害？.即行針對神經損傷的治療（激素，脫水及神經修復治療）及,康復治療等。 經上述治療後6個月病程逐漸好轉, 大小便恢復自解, 支持下可以站立,。‧治療18個月後. 雙下肢功能基本恢復，可步行，基本自理。
病例2 何xx 女性, 28 歲, 妊娠42 周, ASA-1級, 無妊高症, 要求剖腹產. 按常規L3-L4腰-硬聯合麻醉. 注入0.75% 布比卡因 1.6 ml, 速度30 秒 , 麻醉過程順利. 麻醉平面T10 – T9. 術後常規PCA鎮痛2天 (首量嗎啡1.5 mg, 維持量嗎啡3 mg + 0.125% 布比卡因50ml/24h.);術後第四天病人訴大小便失禁. 檢查發現: 會陰部感覺消失, 肛反射消失, 左下肢大腿以下, 右下肢膝以下皮膚感覺減退, 肌力降低. 截癱平面L4水平; MRI檢查未見脊髓神經及硬膜外腔異常: 診斷為: 雙下肢不全癱瘓, 脊神經損傷. 即開始治療，共55天可下床活動, 但右踝活動欠佳。 追蹤18個月. 雙下肢感覺恢復，功能基本恢復，生活基本自理。
. 病例3., 病者 羅xx, 女性, 26歲, 足月妊娠擬行剖宮產術, CSE 麻醉L2-3 椎間隙, 蛛膜下腔注入0.75% 布比卡因 1.3 ml, 注藥速度30 秒 ,留置硬外導管及術後鎮痛治療.。術後第二天發現雙下肢無力, 不能活動, 截癱平面L2水平. 大小便困難 . MRI檢查未見脊髓神經異常. 診斷為: 雙下肢完全性癱瘓, 脊神經損害. 經治療追蹤18個月至今下肢功能仍未恢復, 手杖支持僅可步行500米。.
病例4 . 病者 張xx , 24 歲 , 足月妊娠, 擬行剖宮產術, 採用CSE 麻醉, L2-3 , 注入0.75%布比卡因 1.3 ml, 注藥速度25 秒 , 留置硬外導管及術後鎮痛, 術後第二天發現雙下肢無力, 不能活動, 大小便困難, L2 以下感覺消失; MRI 檢查 未發現脊髓及神經病變; 診斷為: 雙下肢完全性癱瘓, 脊神經損害. 經積極治療8個月， 雙下肢功能逐漸恢復, 可站立及短距離步行。 追蹤18個月雙下肢功基本恢復, 僅一側踝關節功能歉佳、。.
病例5. 病者, 鄭xx 女性, 24歲, 2003年11月, 足月妊娠行剖宮產術。L2-3 椎間入，局麻藥為0.75%左旋布比卡因 2 ml, 常規留置硬外導管, 術後PCEA, 鎮痛藥用 嗎啡 6mg / + 0.125 % 布比卡因 100ml （48 h）; 另加嘔必停1支., 術後當晚下肢"可活動? ", 第二天上午10時左右發現雙下肢無力, 不能活動. 即開始用神經營養藥物等治療, 未見好轉; MRI檢查未見脊髓及硬外腔病變徵. 術後第4天會診, 神經科診為神經損害, 截癱(L3). 並行脫水, 利尿,及康復等治療。三個月未見好轉. 病人投訴. 該例失聯糸, 未能繼續追蹤病例詳細資料省略。
在陶教授的一篇帖子中介紹的剖腹產腰麻配方是：藥廠配好的重比重0.75%布比卡因1.6ml即12mg（含8.25%糖），個子小的就1.4ml。在一篇《椎管內阻滯併發症防治專家共識（2008）》裡，有這樣一段話：「由於局麻藥的神經毒性目前尚無有效的治療方法，預防顯得尤為重要： （1）連續脊麻的導管置入蛛網膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深； （2）採用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量,嚴格執行脊麻局麻藥最高限量的規定； （3）脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度； （4）注入蛛網膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％。」
這樣就和陶教授的配方（米勒麻醉學裡也是用的0.75%布比含8.5%的糖）有矛盾了，關於糖的濃度到底是聽陶教授和米勒他老人家的還是國內的專家共識？
還有就是近年來做CSEA的好像比較時髦，陶教授也是明確的表示在國外剖腹產就是腰麻或全麻。但是國內腰麻後發生馬尾綜合徵等神經毒性的報導逐漸增多，我的一個同事就是打腰麻做闌尾，術後腳拐了（具體略），我覺得是該反思的時候了。國外腰麻用得這麼普遍應該有其道理，經驗也比我們多得多，國內時有發生的腰麻後神經毒性會不會是藥物的問題？國外的局麻藥是事先配好的，而我們國內的基本都要自己另配，會不會是這個環節出的問題？直接用耐樂品ropivacaine會不會更好？用量？請各位專家給予解答。謝謝
臨床腰椎麻醉注意的幾件事情：
1.穿刺部位 puncture site and technique
2.腰麻藥物比重 baricity
3.影響腰麻平面的因素 level of spinal anesthesia
4.腰麻的神經毒性 local toxicity
5.神经损伤 nerve injury
今天貼出：腰麻藥物的比重與計算問題：
腰麻用藥到底怎麼計算比重
眾所周知，naloxone是鴉片類止痛藥的拮抗劑，可是麻醉臨床上並不常用，原因是所有手術病人都是postoperative pain的患者，縱使懷疑止痛劑過量，也是當成是檢示劑test dosage，以撿示是否為嗎啡類藥物引起的副作用，而不是全面拮抗的治療劑reverse agent。
急診刀，麻醉科可以延遲開刀時間嗎？
『有一個病人21歲type I DM, DKA，作emergency fasciotomy，術後mm討論有感。』
就個人所知，除了Damage control surgery ，外傷病人，在不穩定生命徵象之下，可以分兩次開刀，第一次只做必要性的止血，第二次才作終極的外科矯正手段。就算是這個時候，也是以外科醫師為主導，麻醉科醫師只能作『善意的提醒』，強勢中止或延後麻醉，這可不是麻醉科醫師所要扮演的角色，這在國外，沒有這種尷尬的問題，在國內，老實說，麻醉科醫師常常啞巴吃黃蓮有苦說不出，外科醫師什麼時候『塞』給你什麼cases，你就需要『接』下來，事後病人預後不佳，尤其是48hrs內死亡，這時候，外科醫師反過來要問麻醉科，咦，像這樣的cases，病人生命徵不穩定，麻醉會對病人造成什麼樣的影響呢？這倒是問倒我了，我只知道所有的急診手術，都要比預期手術的併發症或者死亡率要高，這其中有許多的因素在裡面，但要不要開刀？為什麼要開刀？開刀要達到怎樣的治療目的？為了這樣的目的所要擔負的風險在哪裡？外科醫師應該心知肚明，開刀的結果outcome不好，應該自我檢討開刀的時機timing for emergency surgery！反過來問麻醉對開刀的影響，有點抓瞎。
你的病人vital signs越穩定，我的ASA打的越低，反之，越高，如此而已，你什麼時候送急診，我就什麼時候麻，當然如果你要聽麻醉科醫師的意見，我想對病人只有好處沒有壞處。
腰硬聯合有其優點，但也有其缺憾，整體來說，一點穿刺與兩點穿刺，各有其利弊，臨床運用需個別差異考量，靈活不拘一格。
選擇L3-4，行CSEA，進針一半左右遇骨質，稍改變進針方向，略作調整後獲得突破感，注射器推帶空氣的生理鹽水無阻力，遂插入腰麻針，但過了硬膜外針後卻有頂到骨質的感覺，無法繼續進針。回抽也無腦脊液流出。以為是進針方向過偏，於是又退針，調整方向，再次獲得突破感，但腰麻針還是無法進入，此後又反覆從幾個方向調整，均可獲得硬膜外的突破感，但腰麻針就是無法進針。於是主任只好親自上台了。主任試了幾次以後結果也還是一樣，於是決定改L2-3進針。可是同樣的問題再次發生了！連續試了幾次以後，只好放棄腰麻，予置入硬膜外導管，留置4cm，
「獲得硬膜外的突破感，但腰麻針就是無法進針」，在腰硬聯合麻醉時，偶可碰到，印象中還有一定比例！因條件所限，沒法做影像學追蹤。遇到這種情況，一部分病例重新行硬膜外穿刺後，腰麻針可順利進入，腦脊液通暢；一部分病例放棄腰麻，直接放置硬膜外導管，此時有的置硬膜外導管通暢，有的置管受阻或無法置管。
對於上述情況，只能根據解剖做各種猜測：硬膜外穿刺針偏移正中位。
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