腰硬聯合穿刺的技術困難

腰硬聯合有其優點，但也有其缺憾，整體來說，一點穿刺與兩點穿刺，各有其利弊，臨床運用需個別差異考量，靈活不拘一格。

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選擇L3-4，行CSEA，進針一半左右遇骨質，稍改變進針方向，略作調整後獲得突破感，注射器推帶空氣的生理鹽水無阻力，遂插入腰麻針，但過了硬膜外針後卻有頂到骨質的感覺，無法繼續進針。回抽也無腦脊液流出。以為是進針方向過偏，於是又退針，調整方向，再次獲得突破感，但腰麻針還是無法進入，此後又反覆從幾個方向調整，均可獲得硬膜外的突破感，但腰麻針就是無法進針。於是主任只好親自上台了。主任試了幾次以後結果也還是一樣，於是決定改L2-3進針。可是同樣的問題再次發生了！連續試了幾次以後，只好放棄腰麻，予置入硬膜外導管，留置4cm，

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「獲得硬膜外的突破感，但腰麻針就是無法進針」，在腰硬聯合麻醉時，偶可碰到，印象中還有一定比例！因條件所限，沒法做影像學追蹤。遇到這種情況，一部分病例重新行硬膜外穿刺後，腰麻針可順利進入，腦脊液通暢；一部分病例放棄腰麻，直接放置硬膜外導管，此時有的置硬膜外導管通暢，有的置管受阻或無法置管。
對於上述情況，只能根據解剖做各種猜測：硬膜外穿刺針偏移正中位。

此問題一再有戰友提問，且是本檔目的第二個問題，沒有影像，就貼一張圖給您參考。

同時可以參考風雨同版主的舊帖 - [每週一問]NO.24- reasons for failure to obtain CSF when performing combined spinal epidural anesthes

A 腰針太短，根據研究最長要突出1.9公分才能達到蜘蛛網膜下腔，故早期太短的腰針基本上已經遭到淘汰，B 穿刺角度偏離正中線，致使腰針與脊膜囊成切線角度，無法進入蜘蛛網膜下腔 ，C 硬針朝頭位角度太陡，一樣也是使腰針突出的長度相對太短，D 腰針太盹，致使無法穿破硬膜成帳篷效應(tenting)。

本例腰針無法進針，前端似乎碰到骨頭，有可能是D的變型，即穿破前後硬膜，進入前腔室，此時若回抽少許，也許會有脊髓液流出，此例沒有，可能與椎間盤突出造成椎管狹窄有關。

有關影像學的判讀與分析，同意岳博士的說法，T2-3的異常影像，是血腫的可能性太低，不管是水腫或腦脊液，與並發術後神經症狀，無法有確切關聯，但是，反覆多部位
，多次穿刺，硬膜外置管，留管等動作，或者截石位本身，就都有可能惡化原有的椎盤壓迫症狀。
橫軸位，術前的影像，與後續的症狀與治療結果報告，應該可以引起後續更多的討論。

轉載lipnar觀點：

我自己的操作，在剛上手的時候，腰硬很多時候遇到的問題，三條：
1 內針穿不到，就是樓主的問題
2 給完脊麻藥，管子置不進去
3 給完脊麻藥，置管子直接入血
以上三條，是新手大多遇到的。還有一種現象樓上有提到，不是穿歪了，而是在穿刺徑線上，硬膜距離黃韌帶內表面有一定的距離，甚至超過10mm（內針完全頂出去前段的長度大約不到15mm），這時候內針尖沒有足夠的距離和力量穿透硬膜，表現是內針全進去了，有彈性向外頂，這時候需要謹慎的推進硬膜外針3-5mm，然後就好。
早期我對以上三條很惱火，因為病人大多是認識的，我又是老醫生，不好重複穿刺，也不好換人，當然改成硬膜外，也是很多時候效果不夠理想，比不上腰麻啊，有的手術不放管子又不夠合適。。。

所以我自己改了下辦法，簡單說，大家接受度如何，自己掌握吧。
硬膜外選擇手術合適間隙穿刺，然後置管子，這一步比起單點腰硬來說，是降低難度的，而且有充分時間放管子看是不是到位，沒有位置限制，硬膜外的位置也足夠合理，比如L1-2，T11-12等等。
管子放好，L3-4或者L2-3用內針直接打腰麻，這個以前帖子有介紹，如此操作是費了點事，但是降低了操作難度，最主要的是操作確定性增加了，不會出現上述三條中的後兩條，至於穿刺水平，慢慢會穿的很好，很流暢。

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