腰麻二三事 - 麻醉平面
決定腰麻平面的因素有哪些？
可控制因素：
劑量
比重
姿勢
不可控制的因素：
腦脊髓液密度
腰腦脊髓液體積
回覆一：
2%利多卡因是輕比重液；5%利多加糖配成重比重；0.5%布比原液是輕到等比重，基本可視為等比重；0.75%布比是等到重比重，基本按重比重看，但需要注意在相當一部分病人其為等比重。此病例配方容量 2.1ml ，沒有加糖，是否回抽腦脊液稀釋不重要，配方意義為少量輕比重液稀釋等比重液，最後得到的可能是輕比重液或是等比重液，前者可能大，決不可能是重比重液。只是比重相對於腦脊液差的不是很多。
個人認為，因為人體的腦脊液比重是一定範圍內的不定值，而藥液在常規室內溫度變化下，其比重也會不同，所以在選擇配方時，要配成明確的重（加糖）或是明確的輕（注射用水稀釋），等比重操作需謹慎，因為不可能是等的（藥液不可能37度，腦脊液的確切比重臨床也不知道）。
這段話傳神的表達局麻藥比重對鞘內藥物擴散的影響，尤其是最後一句話更是經典。不過其中對0.75% Bupivacaine為等至重比，個人瞭解，如果出廠沒有含糖，基本上是等或輕比重，除非是不同廠商的配方。因為唯有如此，兩者配伍，才有可能是輕比重溶液，才可以解釋『異常』的，無法『預測性』的擴散高度。
影響擴散高度的三個最重要因素，劑量，比重，姿勢，其中姿勢，比重已經討論過了，病人的身高多少？如果太矮，劑量因素就會凸顯出來。其次鞘內壓力因素，樓主也提過，鞘內壓力除腹腔腫瘤壓迫因素外，硬膜外壓力是否升高也要考量，雖然腰硬聯合只有注入腰麻藥，沒有注入硬膜外局麻藥物，但硬膜外腔是如何偵測，是使用空氣法還是生理食鹽水法？硬外腔是否有注入任何液體？這可能會影響硬外腔的壓力！
其他，不可控制因素中，CSF容積與密度，與病人因素有關，尤其是容積，在某些脊椎異常的情況下，CSF容積較小，也會影響藥物異常擴散，這個病人小劑量達到全脊麻的程度，在文獻上找不到對應的類似案例，考慮脊椎結構及容積異常的問題應是合理的推測。
至於局麻高敏就不太瞭解作者的原意是什麼？藥物異常擴散應考慮藥物動力學Pharmacokinetics，藥效異常才考慮藥物藥效學Pharmacodynamics的問題，病人『35分鐘時，意識逐漸恢復。平面降至T4，5O分鐘術畢，患者自訴切口痛』，消退的速度不可謂不快，可能與相對藥物濃度較低有關，所以沒有高敏的問題。
回覆二：
L1節段至下腦脊液量為4-6ml，因此，注入此種液體5ml，應該可以達到需要的麻醉範圍，
不知樓主關於腰薦部腦脊液容量的數據由何而來？又注入『等容量』達到『等節段』阻滯的理論根據為何？請賜教！
影響局麻藥於脊柱內的擴散，在不可控制因素中，腦脊液的容量與比重，其實是很重要的，因此若使用低於一般臨床劑量（為了要控制低壓程度），想達到『控制』阻滯範圍的作法，都會有一個問題，那就是無法保證達到外科要求的阻滯高度與時間，因此，需要使用CSE(combined spinal epidual blcock)，以硬膜外當作救援手段。
先說，腦脊液比重的因素，正如樓主於前帖所言，沒有所謂的等比重溶液，因為有個體性的差異，更有男女性，懷孕，與停經等差異，所以，應該只能考慮低比重或重比重的臨床的運用，也就是配成絕對的低或重比重溶液，若要思考等比重的運用，在理論上是不可行的！
再說腦脊液的容量因素，一定的劑量於不同的容量液體中擴散，如果容量的差異很大，則擴散的範圍與濃度就會有很大的變異性，這就談到第一段有關腰薦部腦脊液容量（lumb0sacral cerebospinalfluid volume)的問題，目前有四篇相關的研究，結果是28.0-81.1 mL (n = 25) , 42.7-81.1 mL (n = 9) , 20.5-61.6 mL (n = 41) . 10.6-61.3 mL （n=85)（含spinal stenosis的病人），最少與最多的差異可達兩倍以上，臨床上的意義是，知覺阻滯高度與時間與腦脊液容量成負相關，因而可以解釋同樣的劑量於臨床上有這麼大的阻滯差異。
樓主所提供的案例，正如樓主所言，只有一個實驗體，很難作什麼推論，只能用個體差異來解釋；理論上不加糖的0.5%bupivacaine 於室溫下，低比接近等比，於體溫時為低比，故混合腦脊液，於混合後的比重與溫度綜合考量下，理論上還是接近低比重，低比重的特點是往上擴散的能力低於重比重，且較不可預測。其次，如果該病人的腦脊液又異常多，則可以解釋10mg的bupivacaine只有L3的阻滯高度。
以上個人意見，請不吝指教，最後樓主留了個尾巴，言猶未盡，希望能提供您的經驗總結，期待中。
最近我們用理論再武裝後，剖宮產直接細針穿刺，注藥6-8mg，臨床效果非常滿意，而且幾乎不用麻黃了，呵呵，思考的快樂。
1. Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia. Anesthesiology 1998;89:24–9.
2.Influence of lumbosacral cerebrospinal fluid density, velocity, and volume on extent and duration of plain bupivacaine spinal anesthesia. Anesthesiology 2004;100:106–14
3.Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology 1996;84:1341–9.
4.Lumbosacral cerebrospinal fluid volume in Humans using three-dimentional magnetic resonance imaging Anaesthesia & analgesia 2006;103(5):1306~1310.
回覆三：
敬佩，敬佩，再敬佩，就一個非麻醉專業的人員來說，對腰麻認識的水平，已達水準以上，難能可貴的是，對學問的炙熱追求與研究好問的精神，值得吾人表率。
發兩個圖給您參考一下，一個是10個樣本使用50mg重比重Lidocaine，一個是74個樣本使用15mg重比重，研究腦脊液容量對最高知覺阻斷的關聯性。
就產科腰麻的部份，幾點個人看法與問題。
1.純腰麻，使用腰麻針即可，比較經濟實惠，也較好操作，一般26,27G都沒問題。
2.既然是重比重操作，不需使用腦脊液稀釋，直接糖液稀釋，操作上比較俐索，也減少腰針移位的可能。
3.糖份約33~16mg/ml, 比商業化包裝80mg/ml，更輕一點，理論上，已經比較不會擴散太高，至於隨阻滯高度調整頭部水平，基本上，個人覺得作用不大，因為還是會有到達T2-4的情況發生，反而有人覺得，一律頭低10~20度即可，一方面不會影響胸曲高度，二方面促進靜脈回流，有助於減緩低壓的程度。
4.偏低劑量，一般使用5~6.6mg + 少量fentanyl, 或 sufentanyl，不完善阻滯率還有10%，需要硬膜外救援，不知樓主的完善率為何？以縮短手術時間30~45分鐘，應該可以提高低劑量麻醉的完善率，以這種速度，樓主所在的婦科手術團隊，可說水準以上，但在教學醫院，一般不能達到這種水平。最後請教，6mg與8mg之間如何取捨，兩者有差異性嗎？
在重比重操作中，應用臨床劑量，對於可以達到的平面高度，影響應該是不大的，影響明顯的是高節段處的作用強度和持續時間。
發兩個圖給您參考一下，一個是10個樣本使用50mg重比重Lidocaine，一個是74個樣本使用15mg重比重，研究腦脊液容量對最高知覺阻斷的關聯性。
就產科腰麻的部份，幾點個人看法與問題。
1.純腰麻，使用腰麻針即可，比較經濟實惠，也較好操作，一般26,27G都沒問題。
2.既然是重比重操作，不需使用腦脊液稀釋，直接糖液稀釋，操作上比較俐索，也減少腰針移位的可能。
3.糖份約33~16mg/ml, 比商業化包裝80mg/ml，更輕一點，理論上，已經比較不會擴散太高，至於隨阻滯高度調整頭部水平，基本上，個人覺得作用不大，因為還是會有到達T2-4的情況發生，反而有人覺得，一律頭低10~20度即可，一方面不會影響胸曲高度，二方面促進靜脈回流，有助於減緩低壓的程度。
4.偏低劑量，一般使用5~6.6mg + 少量fentanyl, 或 sufentanyl，不完善阻滯率還有10%，需要硬膜外救援，不知樓主的完善率為何？以縮短手術時間30~45分鐘，應該可以提高低劑量麻醉的完善率，以這種速度，樓主所在的婦科手術團隊，可說水準以上，但在教學醫院，一般不能達到這種水平。最後請教，6mg與8mg之間如何取捨，兩者有差異性嗎？
回覆四：
1. 關於調整體位會不會影響最高阻滯平面，可以作實驗觀察看看，提醒，最後固定平面的時間約20分鐘，所以觀測時間不能太短。
2.關於側，坐姿於重比重麻藥分佈的實驗，作者只是要觀察初始姿勢對局麻藥物分佈的影響，並沒有將時間因素考慮進去，坐姿只維持2分鐘，即改平臥位，基本上，其結果，最高平面分佈與臥姿並無差異性，這部份與實際經驗並無背離。
3.臨床尚無有效可行估算腦脊液的方法，故作者們開宗明義說，他們的實驗結果無臨床上的指導作用，只是提供局麻藥物分佈差異性大的一個可能解釋。
4.有興趣關於如何控制15mg麻藥在T10的平面，是否詳述？
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