Timing for emergent surgery
急診刀，麻醉科可以延遲開刀時間嗎？
『有一個病人21歲type I DM, DKA，作emergency fasciotomy，術後mm討論有感。』
就個人所知，除了Damage control surgery ，外傷病人，在不穩定生命徵象之下，可以分兩次開刀，第一次只做必要性的止血，第二次才作終極的外科矯正手段。就算是這個時候，也是以外科醫師為主導，麻醉科醫師只能作『善意的提醒』，強勢中止或延後麻醉，這可不是麻醉科醫師所要扮演的角色，這在國外，沒有這種尷尬的問題，在國內，老實說，麻醉科醫師常常啞巴吃黃蓮有苦說不出，外科醫師什麼時候『塞』給你什麼cases，你就需要『接』下來，事後病人預後不佳，尤其是48hrs內死亡，這時候，外科醫師反過來要問麻醉科，咦，像這樣的cases，病人生命徵不穩定，麻醉會對病人造成什麼樣的影響呢？這倒是問倒我了，我只知道所有的急診手術，都要比預期手術的併發症或者死亡率要高，這其中有許多的因素在裡面，但要不要開刀？為什麼要開刀？開刀要達到怎樣的治療目的？為了這樣的目的所要擔負的風險在哪裡？外科醫師應該心知肚明，開刀的結果outcome不好，應該自我檢討開刀的時機timing for emergency surgery！反過來問麻醉對開刀的影響，有點抓瞎。
你的病人vital signs越穩定，我的ASA打的越低，反之，越高，如此而已，你什麼時候送急診，我就什麼時候麻，當然如果你要聽麻醉科醫師的意見，我想對病人只有好處沒有壞處。
再舉一個例子，懷孕期，由於生理的適應變異，病人是一個隱藏的心衰竭或肺水腫的『候選人』well candidate for potential pulmonary edema，其中一個引發的因素就是心率。當一個病人心率過快引發心衰或肺水腫時，中止衽娠的時機，需要心內醫師，產科醫師，與麻醉醫師共同交換意見。其中的重點在於：1. 心率的控制，2. 左心功能狀況，與心臟結構是否異常,3 胎兒衽娠週數與狀態。就麻醉醫師而言，能掌握前兩者，才是術中安全的保障。由病例三，得知，病人上了手術台，不一定要麻醉開刀，在這個例子，控制心率才是優先考慮的順序。
原始出處：http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=112&id=16440567&sty=3&age=0&tpg=1&ppg=1#16440567
近來收治了一個31周的孕婦，還是雙胎，室上性心動過速，心率可達210次/分，予靜推ATP10mg兩次，每次可將心率控制在110bpm左右，但很快復發，幾秒鐘後再次升至210bpm。試用異搏定5mg靜推，可將心率控制在90—110左右，作圖顯示心房顫動，心臟彩超顯示左房42mm，2小時後心率再次升至210bpm左右。因為患者在32周左右水鈉瀦留較嚴重時期，很快出現胸悶等心功能不全症狀。現在泵入合貝爽10mg/h中，維持心率130—160左右，出現心衰症狀時予利尿等處理。
本患治療難度：1.孕婦，不敢行射頻消融治療；
2.抗心律失常藥怕影響胎兒，應用有不少顧及，轉律的胺碘酮等都不敢用，抗凝就更不敢了；
3.應用合貝爽也不是長法，負性肌力作用不可小視，尤其是在意料之中的引發了心功能不全。
問題：1.本患的治療原則如何把握？
2.本患房顫已超過48小時，預防血栓方面如何把握？
3.孕婦的左房大、房顫有何可能的原因？左室不大，擴心病可能不是很大，圍產期心肌病嗎？
（可惜未上傳圖像，不過診斷沒問題）
我覺得這個病例還有一定的特殊性，挺值得討論。
病例二：
病例學習：
35歲高齡產婦，孕22周，有5年的陣發性室上速病史，在懷孕期間，頻繁出現陣發性室上速發作，
此次因再次出現室上速伴胸部不適來診，心電圖提示室上速，心率185次/分，實驗室檢查：血常規、腎功能、肝功能、心肌酶、電解質正常，
在急診科處理：即刻給腺苷處理，分3次共12mg，以及維拉帕米2.5mg共2次，但無效
後收入院，心電圖仍示室上速，心率180次/分，給於心電監測、吸氧
處理：快速靜脈注射12mg腺苷後心率從186次/分下降至138次/分，但心電圖提示出現快速性房顫，很快心率升至182次/分，再次給於2.5mg維拉帕米處理，效果欠佳，後又給相同劑量的維拉帕米，有好轉，但短時間後又無效，
由於考慮到氨碘酮對胎兒的不良反應，不能用。
患者經過積極藥物處理後仍出現持續性心律失常（室上速、快速性房顫），對藥物無效
此時應怎麼辦？
此時應該考慮到電轉復，該患者在鎮靜下給於同步的直流電100J轉復，經過電轉復後心律轉為竇性，胎心音穩定，
然而，2小時後再次發作室上速，心率180-190次/分，血壓91/60mmHg，第二次再次在鎮靜下同步100J電轉復後心律恢復為竇性，胎心音穩定，
查心臟超聲提示中度二尖瓣、三尖瓣返流，左右房擴張，左右心室正常，收縮功能正常，
2小時後又發作一次，再次給同步50J電轉復成功。
後口服索他洛爾80mg bid處理，並轉ICU。
在ICU，患者出現第4次發作，在第四次同步50J電轉復（在propofol牛奶的鎮靜下）成功，竇性心率80-90次/分，
經過處理後病情逐漸穩定，並查血常規提示貧血（Hb11.8下降至7.7g/dl），電解質正常，蛋白正常，
經過檢查未能找到內出血和溶血的證據，
為糾正貧血給與輸注紅細胞懸液，共1000ml，無不適
後甲狀腺功能和抗核抗體回示正常
6天後患者病情一直穩定出院，出院後口服索他洛爾80mg bid預防發作，一週後複查心電圖示竇性心律，HR63次/分，血壓120/60mmHg。
在孕26周時，患者在睡眠中再次發作，並持續2小時無緩解，再次入院，心電監測提示180次/分，血壓76/42mmHg,心電圖仍提示室上速，給與同步20J電轉復成功，並仍口服索他洛爾，監測胎心音穩定，觀察6小時左右病情穩定出院。
後在口服索他洛爾後病情一直穩定，在孕38周時行擇期剖腹產成功，母嬰平安。
35歲高齡產婦，孕22周，有5年的陣發性室上速病史，在懷孕期間，頻繁出現陣發性室上速發作，
此次因再次出現室上速伴胸部不適來診，心電圖提示室上速，心率185次/分，實驗室檢查：血常規、腎功能、肝功能、心肌酶、電解質正常，
在急診科處理：即刻給腺苷處理，分3次共12mg，以及維拉帕米2.5mg共2次，但無效
後收入院，心電圖仍示室上速，心率180次/分，給於心電監測、吸氧
處理：快速靜脈注射12mg腺苷後心率從186次/分下降至138次/分，但心電圖提示出現快速性房顫，很快心率升至182次/分，再次給於2.5mg維拉帕米處理，效果欠佳，後又給相同劑量的維拉帕米，有好轉，但短時間後又無效，
由於考慮到氨碘酮對胎兒的不良反應，不能用。
患者經過積極藥物處理後仍出現持續性心律失常（室上速、快速性房顫），對藥物無效
此時應怎麼辦？
此時應該考慮到電轉復，該患者在鎮靜下給於同步的直流電100J轉復，經過電轉復後心律轉為竇性，胎心音穩定，
然而，2小時後再次發作室上速，心率180-190次/分，血壓91/60mmHg，第二次再次在鎮靜下同步100J電轉復後心律恢復為竇性，胎心音穩定，
查心臟超聲提示中度二尖瓣、三尖瓣返流，左右房擴張，左右心室正常，收縮功能正常，
2小時後又發作一次，再次給同步50J電轉復成功。
後口服索他洛爾80mg bid處理，並轉ICU。
在ICU，患者出現第4次發作，在第四次同步50J電轉復（在propofol牛奶的鎮靜下）成功，竇性心率80-90次/分，
經過處理後病情逐漸穩定，並查血常規提示貧血（Hb11.8下降至7.7g/dl），電解質正常，蛋白正常，
經過檢查未能找到內出血和溶血的證據，
為糾正貧血給與輸注紅細胞懸液，共1000ml，無不適
後甲狀腺功能和抗核抗體回示正常
6天後患者病情一直穩定出院，出院後口服索他洛爾80mg bid預防發作，一週後複查心電圖示竇性心律，HR63次/分，血壓120/60mmHg。
在孕26周時，患者在睡眠中再次發作，並持續2小時無緩解，再次入院，心電監測提示180次/分，血壓76/42mmHg,心電圖仍提示室上速，給與同步20J電轉復成功，並仍口服索他洛爾，監測胎心音穩定，觀察6小時左右病情穩定出院。
後在口服索他洛爾後病情一直穩定，在孕38周時行擇期剖腹產成功，母嬰平安。
病例三：texasmousedoc 提供：
本科最近遇到一位類似病人。
26歲，初孕 27 周，自幼有小室缺（沒有病歷），自述平時有陣發性心動過速度史，但運動耐量好。體檢有雜音，無紫紺，無杵狀指，未吸氧飽和度 98－99%。
因高血壓 （160s/90s），血小板減少（8－9萬），蛋白尿＋，產科考慮 PIH，用催產素催產，中止妊娠，24 小時後，沒有進展，擬行剖宮產。當時為週六上午。
進入手術室後，病人心率突然增快到 160s/分，監護儀上顯示似乎為室上速。麻醉主治和產科商議，認為病人暫時可以不行剖宮產，用地爾硫卓（diltiazem）5mg 後，心率控制下來，回到病房觀察。請心內科會診，建議地爾硫卓滴注或口服維持。週日一天病人未發。
週一上午，行超聲，證實膜部小缺損，其他無明顯異常。病人心率已經正常。腰麻下完成剖宮產。
——————————
討論：
此病人有室上速史，發作時控制心率是有必要的。如果病情不急，可以讓病人心率維持穩定後，在比較安全的環境下手術。
室上速的原因是什麼，比室上速是否發生，對於是否施行腰麻或硬膜外麻，更為重要。我們開始不知道室缺大小，有些擔心後負荷降低後，病人會右向左分流，此時需要準備動脈插管和新福林等藥物，也考慮到全麻。超聲檢查，無疑對我們有安心，後施行腰麻後，病情很平穩。
26歲，初孕 27 周，自幼有小室缺（沒有病歷），自述平時有陣發性心動過速度史，但運動耐量好。體檢有雜音，無紫紺，無杵狀指，未吸氧飽和度 98－99%。
因高血壓 （160s/90s），血小板減少（8－9萬），蛋白尿＋，產科考慮 PIH，用催產素催產，中止妊娠，24 小時後，沒有進展，擬行剖宮產。當時為週六上午。
進入手術室後，病人心率突然增快到 160s/分，監護儀上顯示似乎為室上速。麻醉主治和產科商議，認為病人暫時可以不行剖宮產，用地爾硫卓（diltiazem）5mg 後，心率控制下來，回到病房觀察。請心內科會診，建議地爾硫卓滴注或口服維持。週日一天病人未發。
週一上午，行超聲，證實膜部小缺損，其他無明顯異常。病人心率已經正常。腰麻下完成剖宮產。
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討論：
此病人有室上速史，發作時控制心率是有必要的。如果病情不急，可以讓病人心率維持穩定後，在比較安全的環境下手術。
室上速的原因是什麼，比室上速是否發生，對於是否施行腰麻或硬膜外麻，更為重要。我們開始不知道室缺大小，有些擔心後負荷降低後，病人會右向左分流，此時需要準備動脈插管和新福林等藥物，也考慮到全麻。超聲檢查，無疑對我們有安心，後施行腰麻後，病情很平穩。
轉載劍氣驕陽文章：
在妊娠期，有幾個潛在的致心律失常的危險因素：高動力狀態、荷爾蒙分泌異常和潛在的心臟疾病。Cox JL, Gardner MJ. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy. Prog Cardiovasc Dis 1993;36:137–78.
正常的妊娠的特徵：心輸出量增加，全身血管張力下降和平均動脈壓適度下降，這些變化可使心率增加10-15次/分。
在妊娠和非妊娠患者中，室上性心動過速（房速、房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速AVRT、房顫、房撲）中在伴和不伴結構性心臟病的患者中最常見的為房室結折返性心動過速（AVNRT）。
房室結折返性心動過速（AVNRT）在正常妊娠女性中出現嚴重問題是不常見的，但在存在心臟疾病的患者中由於過快的心室率可出現血流動力學改變。
房室折返性心動過速AVRT是第二個常見的室上速，在合併心臟疾病如先天心時可出現嚴重的血流動力學惡化。部分房室折返性心動過速的患者可出現房顫發作，機制可能為波峰碰撞引起，此時可以起嚴重的病情變化，甚至室顫發生。
房顫在健康的妊娠婦女中是罕見的，但在存在有心臟疾病或甲狀腺功能亢進時可頻繁發作，甚至在這些患者中可使心衰惡化。合併心衰的患者中，由於收縮功能或舒張功能紊亂、先天心等時可出現嚴重血流動力學改變。
正如Jason108戰友所說：然而房顫和房撲在妊娠期並不多見。房顫多繼發於風濕性心臟病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進和電解質紊亂
所以應充分評估病情，包括心臟彩超評價心臟結構和功能、瓣膜情況、心臟大小等，以及甲狀腺功能、電解質情況
處理方面：
有藥物或非藥物的處理方法
1、藥物方面：
腺甘adenosine可終止房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速AVRT，有效率達到90%以上，不會出現明顯不良反應。在不明類型的室上速患者中推薦用它來幫助診斷。
Mason BA, Ricci-Goodman J, Koos B. Adenosine in the treatment of maternal paroxysmal supraventricular tachycardia.Obstet Gynecol 1992;80:478–80.
Harrison JK, Greenfield RA, Wharton JM. Acute termination of supraventricular tachycardia by adenosine during pregnancy.Am Heart J 1992;123:1386–8.
Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy.Am Heart J 1995;130:871–6.
Joglar JA, Page RL. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: safety considerations. Drug Saf 1999;20:85–94.
在出現快速性房顫時，由於喪失了心房的輔助泵功能，如果患者存在瓣膜病、妊娠高血壓性心臟病、圍產期心肌病、甲亢心等時可以出現心功能不全，使病情加重。
如果不存在明顯的血流動力學改變，那麼根據ACC\AHA\ESC指南，在妊娠女性中可用地高辛、B阻滯劑、鈣拮抗劑來控制心室率（Class I）,另外，如果存在血流動力學改變時，可行直接電轉復。Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006;48:e149–246.
對於房室結折返性心動過速（AVNRT）和快速性房顫的患者，維拉帕米是有效的，沒有報導有胚胎病或不良的胎兒反應。Byerly W, Hartmann A, Foster D, Tannenbaum A. Verapamil in the treatment of maternal paroxysmal supraventricular tachycardia. Ann Emerg Med 1991;20:552–4.
地高辛可用於妊娠的所有階段，Digoxin has been used in all stages of gestation for maternal and fetal indications without causing harm.Rotmensch HH, Elkayam U, Frishman W.Antiarrhythmic drug therapy during pregnancy. Ann Intern Med 1983; 98: 487±97，但由於其治療範圍窄和效果欠佳，並對復律無效，通常用的不多。
胺碘酮對於室上速的效果好，但對於妊娠女性中應慎用，並且其半衰期長，可達到26天到6個月，此外，每200mg胺碘酮含有75mg的碘，這些都可引起嚴重的不良反應，可致奇，有報導可引起新生兒甲狀腺功能減退。Magee LA, Downar E, Sermer M, Boulton BC, Allen LC, Koren G. Pregnancy outcome after gestational exposure to amiodarone in Canada. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1307–11.
Widerhorn J, Bhandari AK, Bughi S, Rahimtoola SH, Elkayam U. Fetal and neonatal adverse effects profile of amiodarone treatment during pregnancy. Am Heart J 1991;122:1162–6.
索他洛爾是III類抗心律失常藥物，可阻斷鉀通道，延長動作電位時程和QT間期，也是一個非選擇性的B阻滯劑，約佔心得安的30%的B阻滯活性，所以有抗心律失常和控制心率的效果，在妊娠女性中可使用。
在非妊娠患者中，如果需要復律，如有心功能不良或器質性心臟病，首選胺碘酮；如心功能正常或無器質性心臟病，可首選普羅帕酮，也可用氟卡尼或索他洛爾。但在妊娠患者中可考慮鈣拮抗劑、索他洛爾
2、非藥物方面：
直流電轉復可在鎮靜（如propofol）的使用，快速有效，並且安全（Class B），對於妊娠女性，電轉復可很好耐受和有效，特別是對於藥物處理無效或出現血流動力學改變時。
房顫患者經適當的準備和抗凝治療，電復律併發症很少，但也可發生包括體循環栓塞、室性早搏、非持續性或持續性室性動過速、竇性心動過緩、低血壓、肺水腫以及暫時性ST段抬高等。體外電復律對左心室功能嚴重損害的患者要十分謹慎，因為有發生肺水腫的可能。體外直流電復律的禁忌證包括，洋地黃毒性反應、低鉀血症、急性感染性或炎性疾病、未代償的心力衰竭以及未滿意控制的甲狀腺功能亢進等。恢復竇性心律後可進一步瞭解竇房結功能狀況或房室傳導情況。如果患者疑有房室阻滯或竇房結功能低下，電復律前應有預防性心室起搏的準備。
2、復律後的藥物維持竇性心律（下面的這些是對於一般的房顫患者來說，其中部分藥物妊娠女性慎用，但索他洛爾可用於妊娠女性）
按照上述以及幾個大系列心肌梗死後包括I 類藥、索他洛爾、多菲利特和胺碘酮的研究資料提示，其用藥原則的共同特點如下：
（1）若無器質性心臟病，首選Ic 類藥物；索他洛爾sotalol、多菲利特（Dofetilide）、丙吡胺Disopyramide和Azimilide可作為第二選擇。
正常的妊娠的特徵：心輸出量增加，全身血管張力下降和平均動脈壓適度下降，這些變化可使心率增加10-15次/分。
在妊娠和非妊娠患者中，室上性心動過速（房速、房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速AVRT、房顫、房撲）中在伴和不伴結構性心臟病的患者中最常見的為房室結折返性心動過速（AVNRT）。
房室結折返性心動過速（AVNRT）在正常妊娠女性中出現嚴重問題是不常見的，但在存在心臟疾病的患者中由於過快的心室率可出現血流動力學改變。
房室折返性心動過速AVRT是第二個常見的室上速，在合併心臟疾病如先天心時可出現嚴重的血流動力學惡化。部分房室折返性心動過速的患者可出現房顫發作，機制可能為波峰碰撞引起，此時可以起嚴重的病情變化，甚至室顫發生。
房顫在健康的妊娠婦女中是罕見的，但在存在有心臟疾病或甲狀腺功能亢進時可頻繁發作，甚至在這些患者中可使心衰惡化。合併心衰的患者中，由於收縮功能或舒張功能紊亂、先天心等時可出現嚴重血流動力學改變。
正如Jason108戰友所說：然而房顫和房撲在妊娠期並不多見。房顫多繼發於風濕性心臟病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進和電解質紊亂
所以應充分評估病情，包括心臟彩超評價心臟結構和功能、瓣膜情況、心臟大小等，以及甲狀腺功能、電解質情況
處理方面：
有藥物或非藥物的處理方法
1、藥物方面：
腺甘adenosine可終止房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速AVRT，有效率達到90%以上，不會出現明顯不良反應。在不明類型的室上速患者中推薦用它來幫助診斷。
Mason BA, Ricci-Goodman J, Koos B. Adenosine in the treatment of maternal paroxysmal supraventricular tachycardia.Obstet Gynecol 1992;80:478–80.
Harrison JK, Greenfield RA, Wharton JM. Acute termination of supraventricular tachycardia by adenosine during pregnancy.Am Heart J 1992;123:1386–8.
Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy.Am Heart J 1995;130:871–6.
Joglar JA, Page RL. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: safety considerations. Drug Saf 1999;20:85–94.
在出現快速性房顫時，由於喪失了心房的輔助泵功能，如果患者存在瓣膜病、妊娠高血壓性心臟病、圍產期心肌病、甲亢心等時可以出現心功能不全，使病情加重。
如果不存在明顯的血流動力學改變，那麼根據ACC\AHA\ESC指南，在妊娠女性中可用地高辛、B阻滯劑、鈣拮抗劑來控制心室率（Class I）,另外，如果存在血流動力學改變時，可行直接電轉復。Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006;48:e149–246.
對於房室結折返性心動過速（AVNRT）和快速性房顫的患者，維拉帕米是有效的，沒有報導有胚胎病或不良的胎兒反應。Byerly W, Hartmann A, Foster D, Tannenbaum A. Verapamil in the treatment of maternal paroxysmal supraventricular tachycardia. Ann Emerg Med 1991;20:552–4.
地高辛可用於妊娠的所有階段，Digoxin has been used in all stages of gestation for maternal and fetal indications without causing harm.Rotmensch HH, Elkayam U, Frishman W.Antiarrhythmic drug therapy during pregnancy. Ann Intern Med 1983; 98: 487±97，但由於其治療範圍窄和效果欠佳，並對復律無效，通常用的不多。
胺碘酮對於室上速的效果好，但對於妊娠女性中應慎用，並且其半衰期長，可達到26天到6個月，此外，每200mg胺碘酮含有75mg的碘，這些都可引起嚴重的不良反應，可致奇，有報導可引起新生兒甲狀腺功能減退。Magee LA, Downar E, Sermer M, Boulton BC, Allen LC, Koren G. Pregnancy outcome after gestational exposure to amiodarone in Canada. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1307–11.
Widerhorn J, Bhandari AK, Bughi S, Rahimtoola SH, Elkayam U. Fetal and neonatal adverse effects profile of amiodarone treatment during pregnancy. Am Heart J 1991;122:1162–6.
索他洛爾是III類抗心律失常藥物，可阻斷鉀通道，延長動作電位時程和QT間期，也是一個非選擇性的B阻滯劑，約佔心得安的30%的B阻滯活性，所以有抗心律失常和控制心率的效果，在妊娠女性中可使用。
在非妊娠患者中，如果需要復律，如有心功能不良或器質性心臟病，首選胺碘酮；如心功能正常或無器質性心臟病，可首選普羅帕酮，也可用氟卡尼或索他洛爾。但在妊娠患者中可考慮鈣拮抗劑、索他洛爾
2、非藥物方面：
直流電轉復可在鎮靜（如propofol）的使用，快速有效，並且安全（Class B），對於妊娠女性，電轉復可很好耐受和有效，特別是對於藥物處理無效或出現血流動力學改變時。
房顫患者經適當的準備和抗凝治療，電復律併發症很少，但也可發生包括體循環栓塞、室性早搏、非持續性或持續性室性動過速、竇性心動過緩、低血壓、肺水腫以及暫時性ST段抬高等。體外電復律對左心室功能嚴重損害的患者要十分謹慎，因為有發生肺水腫的可能。體外直流電復律的禁忌證包括，洋地黃毒性反應、低鉀血症、急性感染性或炎性疾病、未代償的心力衰竭以及未滿意控制的甲狀腺功能亢進等。恢復竇性心律後可進一步瞭解竇房結功能狀況或房室傳導情況。如果患者疑有房室阻滯或竇房結功能低下，電復律前應有預防性心室起搏的準備。
2、復律後的藥物維持竇性心律（下面的這些是對於一般的房顫患者來說，其中部分藥物妊娠女性慎用，但索他洛爾可用於妊娠女性）
按照上述以及幾個大系列心肌梗死後包括I 類藥、索他洛爾、多菲利特和胺碘酮的研究資料提示，其用藥原則的共同特點如下：
（1）若無器質性心臟病，首選Ic 類藥物；索他洛爾sotalol、多菲利特（Dofetilide）、丙吡胺Disopyramide和Azimilide可作為第二選擇。
（2）若伴高血壓，藥物的選擇與(1)相同。若有左心室肥厚存在，有可能引起尖端扭轉性室性心動過速，故胺碘酮可作為第二選擇。但對有顯著心室肥厚（室間隔厚度≧14mm）的患者，I 類抗心律失常藥不適宜。
（3）若伴心肌缺血，避免使用I類藥物。可選擇胺碘酮、索他洛爾，也可選擇多菲利特與β-受體阻滯劑合用。
（4）若伴心力衰竭，應慎用抗心律失常藥物，必要時可考慮應用胺碘酮，或多
菲利特加一個適當的β-受體阻滯劑。
（5）若合併預激綜合徵（WPW綜合徵），應首選對房室旁路行射頻消融治療。
（6）對迷走神經性房顫，丙吡胺具有抗膽鹼能活性，療效肯定；不宜使用胺碘酮，因該藥具有一定的β受體阻斷作用，可加重該類房顫的發作。對交感神經性房顫，β-受體阻滯劑可作為一線治療藥物，此外還可選用索他洛爾和胺碘酮。
（7）對孤立性房顫可先試用β-受體阻滯劑；普羅帕酮、索他洛爾和氟卡尼的療效肯定；胺碘酮和多菲利特僅作替代治療。
記住：在用這些藥物的過程中一定要每天多次監測胎心率！當然應及時終止妊娠！
再回到樓主的患者來說：
1、「作圖顯示心房顫動，心臟彩超顯示左房42mm，2小時後心率再次升至210bpm左右。因為患者在32周左右水鈉瀦留較嚴重時期，很快出現胸悶等心功能不全症狀。」
此時不是選擇合貝爽來控制心室率，而應該盡快在充分鎮靜的情況下電轉復，後可用索他洛爾預防復發。
2、「本患房顫已超過48小時，預防血栓方面如何把握？」，既然48小時了，按照指南，應該抗凝，特別是妊娠高凝狀態下，可用普通肝素抗凝，
原則：對於血流動力學穩定的急性房顫患者，選擇復律的指征尚無充分的循證醫學證據。對於持續時間≧ 48 h的患者，可選擇抗凝治療3周後轉復或食管超聲後復律；對於持續時間<48 h的患者，可以積極復律；對於持續時間< 24h的患者可以先控制心室率。藥物復律和電復律各有利弊。對於血流動力學不穩定的急性房顫，如果沒有禁忌證，即刻給予同步直流電復律；對於永久性房顫或復律不成功者立即控制心室率。
按照指南，對陣發性或持續性房顫，如行復律治療，當房顫持續時間在48h 以內，復律前不需要抗凝。當房顫持續時間不明或≧48h，臨床可有兩種抗凝方案。一種是先開始華法林抗凝治療，使INR達到2.0∼3.0三個星期後復律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應開始抗心律失常藥物治療。另一種是行經食管超聲心動圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒有發現心房血栓，可進行復律。復律後肝素和華法林合用，直到INR≧2.0停用肝素，繼續應用華法林。在轉復為竇性心律後幾週，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉復為竇性心律或是經藥物或直流電復律，均需再行抗凝治療至少4周，復律後在短時間內心房的收縮功能不能完全恢復。
但對於妊娠婦女，建議使用普通肝素抗凝，因為其分子量大不易透過胎盤，而華法林分子量小，易透過胎盤，可引起不良反應。
3.孕婦的左房大、房顫有何可能的原因？左室不大，擴心病可能不是很大，圍產期心肌病嗎？
對於這樣的患者，應心臟彩超評估瓣膜情況，看有無中度以上返流，部分患者可由於二、三尖瓣的返流導致心肌纖維延長，出現不正常的電活動，以及有無先天心，以及查甲狀腺功能，目前圍產期心肌病無證據支持。
現在剛開始時的室上速的類型不明，不知是否AVNRT還是AVRT，或AT？
（3）若伴心肌缺血，避免使用I類藥物。可選擇胺碘酮、索他洛爾，也可選擇多菲利特與β-受體阻滯劑合用。
（4）若伴心力衰竭，應慎用抗心律失常藥物，必要時可考慮應用胺碘酮，或多
菲利特加一個適當的β-受體阻滯劑。
（5）若合併預激綜合徵（WPW綜合徵），應首選對房室旁路行射頻消融治療。
（6）對迷走神經性房顫，丙吡胺具有抗膽鹼能活性，療效肯定；不宜使用胺碘酮，因該藥具有一定的β受體阻斷作用，可加重該類房顫的發作。對交感神經性房顫，β-受體阻滯劑可作為一線治療藥物，此外還可選用索他洛爾和胺碘酮。
（7）對孤立性房顫可先試用β-受體阻滯劑；普羅帕酮、索他洛爾和氟卡尼的療效肯定；胺碘酮和多菲利特僅作替代治療。
記住：在用這些藥物的過程中一定要每天多次監測胎心率！當然應及時終止妊娠！
再回到樓主的患者來說：
1、「作圖顯示心房顫動，心臟彩超顯示左房42mm，2小時後心率再次升至210bpm左右。因為患者在32周左右水鈉瀦留較嚴重時期，很快出現胸悶等心功能不全症狀。」
此時不是選擇合貝爽來控制心室率，而應該盡快在充分鎮靜的情況下電轉復，後可用索他洛爾預防復發。
2、「本患房顫已超過48小時，預防血栓方面如何把握？」，既然48小時了，按照指南，應該抗凝，特別是妊娠高凝狀態下，可用普通肝素抗凝，
原則：對於血流動力學穩定的急性房顫患者，選擇復律的指征尚無充分的循證醫學證據。對於持續時間≧ 48 h的患者，可選擇抗凝治療3周後轉復或食管超聲後復律；對於持續時間<48 h的患者，可以積極復律；對於持續時間< 24h的患者可以先控制心室率。藥物復律和電復律各有利弊。對於血流動力學不穩定的急性房顫，如果沒有禁忌證，即刻給予同步直流電復律；對於永久性房顫或復律不成功者立即控制心室率。
按照指南，對陣發性或持續性房顫，如行復律治療，當房顫持續時間在48h 以內，復律前不需要抗凝。當房顫持續時間不明或≧48h，臨床可有兩種抗凝方案。一種是先開始華法林抗凝治療，使INR達到2.0∼3.0三個星期後復律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應開始抗心律失常藥物治療。另一種是行經食管超聲心動圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒有發現心房血栓，可進行復律。復律後肝素和華法林合用，直到INR≧2.0停用肝素，繼續應用華法林。在轉復為竇性心律後幾週，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉復為竇性心律或是經藥物或直流電復律，均需再行抗凝治療至少4周，復律後在短時間內心房的收縮功能不能完全恢復。
但對於妊娠婦女，建議使用普通肝素抗凝，因為其分子量大不易透過胎盤，而華法林分子量小，易透過胎盤，可引起不良反應。
3.孕婦的左房大、房顫有何可能的原因？左室不大，擴心病可能不是很大，圍產期心肌病嗎？
對於這樣的患者，應心臟彩超評估瓣膜情況，看有無中度以上返流，部分患者可由於二、三尖瓣的返流導致心肌纖維延長，出現不正常的電活動，以及有無先天心，以及查甲狀腺功能，目前圍產期心肌病無證據支持。
現在剛開始時的室上速的類型不明，不知是否AVNRT還是AVRT，或AT？
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