腰麻二三事 - 神經毒性
在陶教授的一篇帖子中介紹的剖腹產腰麻配方是：藥廠配好的重比重0.75%布比卡因1.6ml即12mg（含8.25%糖），個子小的就1.4ml。在一篇《椎管內阻滯併發症防治專家共識（2008）》裡，有這樣一段話：「由於局麻藥的神經毒性目前尚無有效的治療方法，預防顯得尤為重要： （1）連續脊麻的導管置入蛛網膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深； （2）採用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量,嚴格執行脊麻局麻藥最高限量的規定； （3）脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度； （4）注入蛛網膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％。」
這樣就和陶教授的配方（米勒麻醉學裡也是用的0.75%布比含8.5%的糖）有矛盾了，關於糖的濃度到底是聽陶教授和米勒他老人家的還是國內的專家共識？
還有就是近年來做CSEA的好像比較時髦，陶教授也是明確的表示在國外剖腹產就是腰麻或全麻。但是國內腰麻後發生馬尾綜合徵等神經毒性的報導逐漸增多，我的一個同事就是打腰麻做闌尾，術後腳拐了（具體略），我覺得是該反思的時候了。國外腰麻用得這麼普遍應該有其道理，經驗也比我們多得多，國內時有發生的腰麻後神經毒性會不會是藥物的問題？國外的局麻藥是事先配好的，而我們國內的基本都要自己另配，會不會是這個環節出的問題？直接用耐樂品ropivacaine會不會更好？用量？請各位專家給予解答。謝謝
texasmousedocc回覆：
0.75% 布比卡因 1.6ml 即12mg（含8.25%糖），這不是我的配方 ，而是藥廠出廠就是如此。
我把當時的貼圖的局部再貼一次。
我接到很多朋友關於椎管麻醉後神經損傷的詢問。我個人覺得大家是否要考慮藥物質量問題，為什麼在國內這麼常見？
ASA 1999－2003 年訴訟案件中，產科神經損傷總共 89 例，其中馬尾綜合症僅 3 例。該案件分析，沒有列出全美國每年施行腰痲病人總數（分母），但可以想像發生率是很低的。
《椎管內阻滯併發症防治專家共識（2008）》裡，有這樣一段話：「由於局麻藥的神經毒性目前尚無有效的治療方法，預防顯得尤為重要： （1）連續脊麻的導管置入蛛網膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；（2）採用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量,嚴格執行脊麻局麻藥最高限量的規定； （3）脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度；（4）注入蛛網膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％。」
回覆一：
陶教授很客氣，點到為止。個人不揣冒昧，再多說幾句。
操作阻滯麻醉發生神經併發症，歸諸於局麻藥毒性者，臨床上有兩種綜合徵，TNS(transient neruologic syndrome)與CES(cauda equina syndrome馬尾綜合徵)，TNS的發生率高，而CES低，而如果去除使用lidocaine，TNS發生率可以降低一半，馬尾綜合徵若非連續性脊麻且使用lidocaine，發生率是很低的，如果再去除掉一些可找到的引發病因causing pathology，純歸罪於局麻藥者簡直是鳳毛麟角，而樓主原帖的訴求好像是針對馬尾綜合徵，因此就專家意見裡的條目較真，原無可厚非，但也不需因噎廢食。
第一條，是規範連續脊麻continous spinal anesthesia，這個沒有意見，總之是越短越好。
第二條，屬於臨床操作的原則，就手術的部位與術式的不同，選用適當地藥物劑量，就常用的布比bupivacaine來說，0.5%的製劑，一小瓶為4ml 20mg，美國與大陸有的0.75%，2ml，最大劑量也只有15mg，大家常用的劑量約在10-12mg左右，少數有看到15mg，但絕對沒有看到20mg的，偏高劑量的操作，請就實際科室狀況，作個別檢討或調整，個人認為手術的術式與時間要用到15mg以上的劑量，請就風險與效益之間作一評估與衡量。其實這一條的根源，還是針對lidocaine這個藥物，因為多數發生的案例都在75mg以上，因此有人建議最好一次不要超過60mg。
第三條，最小有效濃度，它沒有明確指明，個人習慣與理解，就布比而言，0.5%是一個不錯的平衡點。（這也是針對lidocaine而來，有人建議不要超過2.5%）
第四點，這是最有爭議的，也是樓主困惑的地方，國外的高比重布比，糖的含量一律8.25%，雖然低於一半以上的濃度也有重比重的性質，但也不見FDA跳出來說，禁止使用於脊麻，因此就單一劑量的純脊麻，無須考慮此一因素。就國外的文獻來看，也沒有提到這一條。
再來討論，為什麼壇內有那麼多馬尾綜合徵的報告案例呢？
首先要排出非麻醉因素，馬尾綜合徵除脊麻外，尚有6,7個鑑別診斷，如椎間盤突出症 herniated disk，椎腔狹窄spinal stenosis等。
其次要排除非馬尾綜合徵，如圓錐損傷綜合徵或單純坐骨神經或其分支損傷，如拐腳，垂足不等於是馬尾綜合徵。
其他如xiuph評論的：
麻醉不規範、消毒液帶入，麻醉包消毒劑的殘餘，藥物濃度大，藥液中的穩定劑何防腐劑等等。個人不便評論，是有合理懷疑的空間。
另外提兩個大陸脊麻的特色，一個是喜用CSE聯合阻滯，epidural 不加藥與脊麻無異，一旦加藥就有滲漏的疑慮，這就回到專家意見的第二條，局麻劑量過高的風險。另一個是喜歡混合藥物，混合的藥物越多（含使用稀釋液），物理，化學性質會不會改變，不得而知，但有兩點是確定的，引發污染或感染，加錯藥物與劑量的機會肯定會增加。
耐樂品ropivacaine，2008年六月FDA才批准用於蜘蛛膜下腔阻滯，跟其他藥物比起來，使用數目相對太少，是否也會有『神經毒性』反應，目前的資訊不足以推論，還是回歸基本面，將自己份內的工作做好，儘量符合標準的操作程序規範吧！
回覆二：
陶教授您客氣了，因為本地只有一種濃度兩種成品製劑：0.5% bupivacaine，plain不含糖，heavy 含8%糖，共4ml，目前為止，還沒有看到神經毒性致馬尾綜合徵的案例報告，所以我才說0.5%是一個不錯的平衡點，濃度降低，對運動功能的阻滯會降低，但臨床上，使用於腰麻半身麻醉，只侷限於下肢手術，以及剖宮產或TURP，直肛科等，對肌松的要求並不嚴格，0.5%的濃度，恰符合該類手術的要求。
來到此地論壇，0.75%的製劑（應該是不含糖）運用的很普遍，美國也是如此，推想，0.75%的濃度運用於腰麻，應該也是蠻安全的。
有人因藥品說明書上，明列禁用於產婦，因而質疑該藥物不能用於剖腹產，其實FDA當時是針對0.75％製劑，使用於硬膜外麻醉，不慎進入血循環，引起心跳停止，復甦不易，容易造成一屍兩命，才有此警語。
那腰麻呢？有人對此抱著質疑甚至拒而遠之的態度，而去擁抱耐樂品等新的局麻藥物；為什麼有這樣的風氣呢？可能受到一些嚴重的椎管內阻滯併發症個案報導的影響。有一篇論文標題是：『警惕高濃度（0.75%）布比卡因腰-硬聯合麻醉剖宮產術致脊神經損害』，也有戰友將它轉貼於本論壇，點選連結，，該論文的標題加入了個人主觀與情緒的用語，這是不好的，論文的寫作，應只陳述客觀的事實，總結時也不應過度推演，偏離了數據與事證的基礎。因而個人在跟帖中，也多說了兩句。
因為樓主的這篇發言，個人又在網上搜索了一下，找到該論文較為完整的資料，所以擬開一新帖，來與諸位共同探討：0.75%布比卡因引發嚴重神經損傷的來龍去脈。連結。
來到此地論壇，0.75%的製劑（應該是不含糖）運用的很普遍，美國也是如此，推想，0.75%的濃度運用於腰麻，應該也是蠻安全的。
有人因藥品說明書上，明列禁用於產婦，因而質疑該藥物不能用於剖腹產，其實FDA當時是針對0.75％製劑，使用於硬膜外麻醉，不慎進入血循環，引起心跳停止，復甦不易，容易造成一屍兩命，才有此警語。
那腰麻呢？有人對此抱著質疑甚至拒而遠之的態度，而去擁抱耐樂品等新的局麻藥物；為什麼有這樣的風氣呢？可能受到一些嚴重的椎管內阻滯併發症個案報導的影響。有一篇論文標題是：『警惕高濃度（0.75%）布比卡因腰-硬聯合麻醉剖宮產術致脊神經損害』，也有戰友將它轉貼於本論壇，點選連結，，該論文的標題加入了個人主觀與情緒的用語，這是不好的，論文的寫作，應只陳述客觀的事實，總結時也不應過度推演，偏離了數據與事證的基礎。因而個人在跟帖中，也多說了兩句。
因為樓主的這篇發言，個人又在網上搜索了一下，找到該論文較為完整的資料，所以擬開一新帖，來與諸位共同探討：0.75%布比卡因引發嚴重神經損傷的來龍去脈。連結。
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