腰麻二三事 -穿刺部位

穿刺部位的選擇與考量，xq_zhong888 的好文章，提供參考：您如何準確定位腰麻穿刺點？

重點在於：沒有百分百準確的間隙地位點，所以沒有百分百安全的穿刺點。

以往人們普遍認為成人脊髓圓錐末端位於L1下緣或L1-2間隙水平，腰麻穿刺可選L2-3或L3-4間隙的觀點（見附件１）。但近年來報告脊髓圓錐末端水平成正態分佈，少數成人圓錐末端終止於L2-3椎體之間或L3椎體上1/3，因此不少學者提出腰麻穿刺（含腰硬聯合）不能高於L3-4椎間隙，否則有損傷脊髓圓錐的危險。（附件２）

又，髂嵴最高點連線經過的腰椎或腰椎間隙並非固定，從經過L3-4棘突間隙至L4-5棘突間隙都有可能（見附件３）。少數還有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。

根據以上資料，脊麻穿刺前準確定位十分重要。但是，我們該如何準確定位腰椎間隙？尤其在沒有影像定位條件時，用什麼方法和體表標誌定位穿刺點最為可靠？希望各位談談您經驗體會。

 回覆一：

sniper1024:在穿刺針尖進入黃韌帶時，我會將針芯退出，再緩慢進針直到出現腦脊液。

在無法保證準確定位，與可能刺傷下移的椎體時，安全的作法：

1.明確的表面解剖定位（surface anatomical idendity)。

2.明確腰硬聯合的指征(可以腰麻，或硬麻的，就不用腰硬聯合）。

3.最後一招就是如上的引言，不讓針尖進入太深。

第一點，在所有的盲目操作手續blind procedure，據以操作的表面解剖定位不清下，都是列為相對禁忌症，臨床上有些時候是會有這種情況發生，如肥胖，水腫，無法做出弓身屈頸knee-chest position（下肢受傷），腰椎老化後致使腰屈lumbar lordosis變大，甚至kyphosis，或床面不平等。有些摸不到，有些摸不清，這些都會讓原本錐體定位，變得更不可捉摸。

第二點，比較安全的腰麻，或腰硬聯合穿刺點在L3,4以下，故在此點以下的定位若是無法把握，不應勉強操作，在下肢手術，不考慮sacral nerve 阻滯的情況下，L2,3，L1,2 甚至 T12, L1的硬外穿刺置管都能符合手術要求。(Reynolds 四例採用腰硬聯合）

第三點，這一點於『腰麻---異感---神經損傷?』，也提過，不過這裡還要考慮使用的針尖型態，基於穿刺後頭痛PDPH的問題，腰麻針有改用非創傷性針頭atramatic needle的傾向，筆蕊尖型pencil point多於斜削面cutting bevel，不過筆蕊心因為是鈍面，較易發生帳篷狀tenting效應，刺穿硬膜的力道要更大，另一方面，它的開口位於側面，也使的針身進入蜘蛛網膜下腔的長度較深，Reynolds(2001)報告中所有的七例，與Hamandi(2002)中，五例有三例是使用pencil point needle.這一點，值得我們深自警惕。

以下是Hamandi（2002)的表格：

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