A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures. NEJM 2009;6:557

前幾個月，做了一個vertebroplasty麻醉，術後病人醒來，由於經皮操作，創傷面小，麻醉也上的不深，一直嘟噥，只覺得眼睛眯了一下，不相信手術已經做好了，直誇醫師技術好。那知隔天同事告知該病患回病房3~4小時候，就喊999急救，同事跑上去幫忙插管，最後還是回天乏術。所以，看到這則報導，深有所感。

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看到iphone新出一款擴充實境軟體 Augmented reality，Sekai Camera (世界相機！？），這是一個結合定位，地圖，與目標照片的導向軟體，比如說，假設你要去一個陌生城市的某一個地點，

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長久一來，肥胖都被視為是潛在困難插管的族群，但肥胖者是否有比較高的機會遭遇困難插管，而肥胖是否可以是預測困難插管的指標？ 答案是否定的！

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麻醉藥裡面含有soybean，也是TCI麻醉最有名的組成麻藥 - propofol。它的出現，不僅僅是多了一種hyponotics，而且改變了麻醉的整個面貌，它具有起效快，恢復短，清醒品質高的特點，而其缺陷，注射疼痛，與過敏，正是它的賦型劑excipient - soybean oil，扯的後腿。

這星期的NEJM，提到兩個使用含有soybean oil 的generic drug （PPIs) -omeprazole (一種時下最流行治療消化潰瘍的藥物）引起過敏的案例。Hypersensitivity to Generic Drugs with Soybean Oil NEJM Volume 361:1317-1318 eptember 24, 2009 Number 13

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大會演講的一個題目：

大綱：

1. Tranditional fluid loading concept （評論傳統圍術期液體給予的觀念修正，到底水分要給多一點還是少一點？又是一個風向球！比較明確的有兩點，More flexible fasting principle不那麼嚴格的術前水分禁絕, No need for bowel preparation不需灌腸 ）
2. Complications from inappropriate peri-op fluid management （照本宣科，沒有什麼surprise!）
3. Measurement of volume responsiveness（沒有提到，可能是牽涉的內容太過龐雜，臨時刪除了！）
4. Fluid shift （Fluid shft的觀念，一般作麻醉的人大概都會有這樣的經驗，身體的fluid，甚至是intravascular vulume，都會隨著不同的姿勢或麻醉，流會心臟的量會變多或變少，重點在於這樣的水分或容量移動對病人是良性不予理會，還是惡性，有不良的影響？這也牽涉到第3個標題，如何監測的問題，以及要補volume還是要用vasopressor?）
5. Colloid vs crystalloid （ 這是一個沒有解決的爭議，但通篇好像是在作藥物產品推廣活動，並沒有將學術的關鍵點提出來。）

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看大會外賓請什麼人，就知道今年的麻醉的風向球是什麼！

1. Dr. Takashi Asai from Japan: Supraglottic airway: i-gel
2. Dr. Schnider from Switzland : TCI
3. Dr. Thomas Fuchs-Buder from Germany :Sugammadex

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百草枯是大陸的paraquat俗稱，台灣叫做巴拉刈，二十幾年前大家樂盛行時，每到開獎隔日，就有不少服藥自殺中毒的案例，經過了這麼多年，治療上，有什麼進展嗎？答案是沒有！

2008韓國一篇375例回溯性報告，存活率為29.3％，存活者血中濃度上限為2.64 ppm，高於3.4 ppm者，無一存活；最低致死濃度：0.12 microg/ml at 5 hours; 0.02 microg/ml at 12 hours; 0.01 microg/ml at 24 hours.

Association between plasma paraquat level and outcome of paraquat poisoning in 375 paraquat poisoning patients. Clin Toxicol (Phila). 2008 Jul;46(6):515-8

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早上5:15集合，總是有一兩隻會錯過起床號，遲到6:00才開車，還不是走6號國道，而是繞道3號下水里交流道，走16號省道，經過莫比克颱風的蹂躪，基本上道路是搶通了。路上還在休息站了一下，到日月潭已經是7:30。準備妥當，吃了兩根香蕉，灌了幾百cc的開水，塗上防晒油，蛙鏡塗上除霧油（今天的慘劇由此發生，後續）。走到入水集合點，哇咧！一票的人，雖然各隊旗幟分明，但人群分佈卻是雜亂無章，人人往前擠，都想早點下水，已經很難找到自己的隊伍，好不容易等到長官致詞，（聽說台北無車日，長官致詞也是被罵臭頭！唉！此風可休矣！）9點終於下水！ps.這張戴紅，藍面罩的是同行的女同事，右邊英俊又豪氣的是這次的領隊。

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幾年前，如果有人提出這樣的看法，可能會被千刀萬里追，追殺到底！ARDS的病理生理學，是Permeability 增加，Capillary leakage，正常的starling law across the membrane已經打破，輸入colloid是福是禍，尚在未定之天。

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從2002年開始在山東麻醉論壇陸續寫的文章，目前多數已經搜索不到，或者連結遺失，現在有新的部落格，慢慢整理，在這裡貼出。

fly 寫到：『麻醉前頻發室早，怎麼對待為好？』：39歲女性患者,以 往無特殊病史,此次入院因子宮腺肌症,欲在腰硬聯合麻醉下行子宮全切術,輔助檢查HB103克/升,ECG示偶發室早,心臟彩超無明顯異常,24小時動態 心電圖未做,其餘檢查正常.入室監測心電圖示頻發性單源性室早,追問病史訴晚間時有心煩,深吸氣和起床活動後自行緩解,給予50MG利多卡因靜注,2分鐘 後轉為偶發室早,心內科會診後建議停掉手術進一步檢查,病人未訴不適,血流動力學穩定,請問此患者是否可以繼續手術,選擇何種麻醉方式最為妥當.

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這時候再去玩壯舉，時間上，有點不早嘍！不過，人生就是不做，一定後悔！

行前教練傳授秘技，自救五步，與魚雷浮標的使用。

1. 韻律呼吸
2. 水母飄
3. 立泳
4. 仰飄
5. 抽筋自救

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前日又聽了疾管局的演講，提到重症患者的治療選項。

• 克流感加倍劑量
• human immunoglobulin
• 痊癒患者的抗體
• ECMO

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死亡患者本身有高血壓、心律不整等病史，在八月十七日出現發燒、咳嗽、喉嚨痛等症狀，因未好轉且出現肌肉酸痛症狀，自行至診所就醫。後因呼吸喘急，廿一日轉往醫院，經醫師診斷為肺炎住院治療。廿六日因呼吸窘迫給予呼吸器治療，惟病情仍未見好轉。
這名患者住院治療並被檢驗出罹患Ｈ１Ｎ１新流感後，即曾給予克流感等藥物治療，之後院方雖曾以葉克膜急救，但仍於昨日中午回天乏術。 ..........200909.06 中國時報

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新流感危險情況指標

成人：發燒超過三天、呼吸急促、痰中有血絲、意識不清和血壓偏低。

幼童：發燒超過三天、呼吸急促或偏快，眼神渙散，長時間昏睡不易叫醒。

「發燒天數是研判輕症、重症走向的重要指標！」日前到北京參加國際流感會議的林奏延指出，不管是大朋友或是小朋友，如果發燒超過三天，就應該轉至大醫院，千萬不能掉以輕心。 .................2009.8.30 聯合報

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『台東市一名廿四歲男大學生，十三日感染新流感，昨天凌晨不治。這是國內第三例新流感死亡病例，也是發病至死亡時間最短的個案。

病發這八天中，台東基督教醫院、台東馬偕醫院篩檢都呈陰性，直到第七天，慈濟醫院才確認他得了新流感，隔天就過世了。……….』..........2009.8.21 聯合報

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這是衛生署研議中的法案，針對普存在醫療糾紛，以行政手段，行補償救濟之實，真是千呼萬喚始出來，猶帶琵琶半遮面，立法的精神是師出有名，不過條例內容，果然爭議十足。

醫療糾紛讓病家勞頓傷心，衛生署研擬「醫療傷害救濟法」，明定病患因手術、生產或麻醉產生無法預期的傷害，以致殘障、死亡，不管醫師是否有疏失，最高可獲兩百萬元補償。....2009.8.3 聯合報

爭議點：

1. 非醫療必要的手術及麻醉，例如整形、抽脂等，排除適用。初步估計每年約需經費十幾億元，將由健保費、醫院總額給付及政府預算來負擔。
2. 督保盟發言人滕西華表示，醫療救濟立意雖佳，但僅針對手術、麻醉及生產，範圍太狹窄，且應由醫療提供者付費，而非慷健保之慨。
3. 石崇良舉例說明適用補償的情形，例如術後傷口感染導致患者死亡、障礙等，屬於救濟範圍，但若術後併發肺炎，或因導尿管併發敗血症則無法申請
4.  患者或病家須在損害發生一年內或就醫七年內申請救濟，由醫療傷害救濟審議委員會審查；在領補償金前，民眾有權反悔，改走司法途徑，一旦補償金到手，就不能再訴訟索賠。

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