Enhance recovery after surgery (volume therapy)
大會演講的一個題目：
- Tranditional fluid loading concept （評論傳統圍術期液體給予的觀念修正，到底水分要給多一點還是少一點？又是一個風向球！比較明確的有兩點，More flexible fasting principle不那麼嚴格的術前水分禁絕, No need for bowel preparation不需灌腸 ）
- Complications from inappropriate peri-op fluid management （照本宣科，沒有什麼surprise!）
- Measurement of volume responsiveness（沒有提到，可能是牽涉的內容太過龐雜，臨時刪除了！）
- Fluid shift （Fluid shft的觀念，一般作麻醉的人大概都會有這樣的經驗，身體的fluid，甚至是intravascular vulume，都會隨著不同的姿勢或麻醉，流會心臟的量會變多或變少，重點在於這樣的水分或容量移動對病人是良性不予理會，還是惡性，有不良的影響？這也牽涉到第3個標題，如何監測的問題，以及要補volume還是要用vasopressor?）
- Colloid vs crystalloid （ 這是一個沒有解決的爭議，但通篇好像是在作藥物產品推廣活動，並沒有將學術的關鍵點提出來。）
整體而言，演講的內容與演講的主題是有點解離的dissociation。
要扣緊主題，必須要告訴我們：
1. Perioperative Fluid management 的改變是什麼？ (Liberal vs. restricted).它的的核心思想是什麼？（core thoughts)
2. 有沒有什麼evidence支持這樣的改變？（outcome oriented RCT . e.g. 降低住院時間，減少術後併發症，甚至對高危險手術患者的存活率有所助益）
1、生理鹽水是生理溶液
2、白蛋白優於其他血漿代用品
3、所有膠體都相同
4、晶體像膠體一樣有效
5、壓力相關的監測用於指導容量治療
6、死亡率是唯一可用於評估容量治療策略有效性的指標
7、迷信meta分析
2、白蛋白優於其他血漿代用品
3、所有膠體都相同
4、晶體像膠體一樣有效
5、壓力相關的監測用於指導容量治療
6、死亡率是唯一可用於評估容量治療策略有效性的指標
7、迷信meta分析
1.圍術期的補液，以L/R 取代 N/S。
2.白蛋白沒有優於其他膠體。
3.新一代6% HES 130/0.4.膠體，在Benefit /Risk 上取得較好的平衡點。次一世代的Balanced fluid 的製劑可以進一步強化臨床使用的籌碼。
4.晶體與膠體用於不同的indication，晶體，補充水分流失（fluid loss)，膠體，補充容量缺損(blood loss)，這樣就可以平息爭議。
5.縱有如此的不足與缺陷，也是客觀環境的限制，目前為止，尚無一種常規監測容量的指標可以取代壓力，因此，此項是比較無法於短時間解決的問題，不過對於高風險手術，可以堪使用的容量監測工具包括Transesophageal Doppler, 以及Arterial Contour analysis of SVV。
6. Mortality 是最有說服力的指標，但若是無差異，對於次要指標，如Ventilator use, ICU or Hospital stay （LOS)的縮短，Postoperative complications 的降低，都是不錯退而求其次的追求目標。
7. Meta-analysis 以及EBM 有其侷限性，應該全面解讀，小心推演，不能擴大解釋其適用的醫療範圍，這樣就可以避免使用上的迷思。
第二個問題可以參考：‘Liberal’ vs. ‘restrictive’ perioperative fluid therapy – a critical assessment of the evidence.Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 843–851
總共有七篇研究入選薈萃分析，由於各個研究對Fluid入量定義不同，觀測的指標沒有統一的定義標準，如出院準則，以至於無法對實驗結果匯集分析，因此就目前的evidence來說，無法形成可供建議的指導意見 guideline recommendation。（第一個問題的第七個迷思），因此，讀者宜就個別的研究，依其研究內容（病人族群，手術術式，研究方法，觀測指標），再做進一步的觀察或研究，以增加現有的研究樣本數，期待可以在不久的將來，能改變目前圍術期的補液指導原則。
最後再補充ASA對NPO術前禁食的guideline
- light meal 輕食(dry toast乾土司 and clear liquid清澈液體) not less than 6 hr before surgery;
- unrestricted clear liquid (water, fruit juice without pulp無果粒果汁, carbonated beverages二氧化碳化飲料, clear tea清茶, black coffee純咖啡) until 2 hr before surgery;
- no routine use of gastrointestinal stimulants（胃腸排空劑）, gastric acid secretion blockers（胃酸抑制劑） or oral antacids （制酸劑）for healthy patients undergoing elective surgery.
這樣可以一定程度減輕術前水分缺失的程度與疑慮！也可以減少術中補晶體液的量！
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