除草劑百草枯中毒預後與治療
2008韓國一篇375例回溯性報告，存活率為29.3％，存活者血中濃度上限為2.64 ppm，高於3.4 ppm者，無一存活；最低致死濃度：0.12 microg/ml at 5 hours; 0.02 microg/ml at 12 hours; 0.01 microg/ml at 24 hours.
Association between plasma paraquat level and outcome of paraquat poisoning in 375 paraquat poisoning patients. Clin Toxicol (Phila). 2008 Jul;46(6):515-8
日前在丁香園危重急救版網站，有感於救治訊息的雜亂不全，故發起一帖：百草枯中毒的預後與治療-文獻複習。
繁體全文如下：
續：最近參與了版內兩帖農藥中毒的討論，勾起塵封的記憶，搜索了一下論壇，有cz120120戰友精彩且豐富的臨床救治經驗與分享，其本人亦熱心於百草枯的研治，並且建立第一個專業的百草枯中毒救援網，推廣治療經驗與接受中毒諮詢，其熱忱令人敬佩。於是興起整理臨床醫師最為關心的實務問題，『預後與治療』，期望能給一線醫師一個快速床邊參考，因為是『整理』，如果有甚麼不足或遺漏之處，請在此專業領域的同道不吝補充，若有不同意見，或覺得有謬誤之處，也請不吝指教。
百草枯是劇毒的除草劑herbicide中毒，死亡率平均在60~80%之間，嚴重患者，死亡率接近100%。
初步處理，按一般毒藥物中毒，decontamination，清洗，清除藥物，以及洗胃，吸附劑，灌腸等。接下來，最重要的是判別病人中毒的嚴重度，以此預估病程與預後。
1.以口服劑量判斷，致死劑量為2~4gm, 約10~20 ml；以20%濃度為例：
輕度：<20 mg/kg, <7ml
中重度：20~40mg/kg 7~14 ml
猛爆型>40 mg/kg >14ml 大多一星期內死亡。
{Ref1}:Recognition and management of pesticide poisoning. 4th ,1993.
故，能熬過第一個禮拜的人，才能取得存活的入場券。
只靠此判斷者容易失真，其一，容量的計算為預估值，非常不正確，其二，與是否空腹，或與食物合用，或飲酒，會影響預後結果，曾遇過一例病人，其死意甚堅，怕服用後嘔吐，毒性不夠，就用甘蔗渣沾著吃，結果卻存活。
2.使用尿液定性檢驗：
尿液的定性檢驗，是診斷的必要條件，每個醫院都能作。如果是尿液檢查呈現海洋藍Navy blue，或是深藍deep blue，為嚴重中毒的徵象，預後很差，若是無色或淺藍則較有治癒希望。
{Ref2}Prognostic value of plasma and urine paraquat concentrations. Hum. Toxicol. 6: 91-93
3.測量血中濃度
這個是最為科學客觀的指標，但還要與服用時間配合解讀，可惜多數醫療院所無此測量設備，這造成各文獻報告治療成效結果，判讀的盲點與困難，這樣的情形，在中文的文獻更為凸顯。
a. 病人血液濃度於第4, 6, 10, 16, 24小時若小於 2.0, 0.6, 0.3, 0.16 , 0.1 mg/L
(ppm)比較有機會存活。
{ref 3} Paraquat poisoning: significance of plasma-paraquat concentrations.
Lancet. 1979 Aug 18;2(8138):330-2.
b. SIPP(severity index of paraquat poisoning) 指標：病人血液濃度與服用藥物至治療的間隔時間乘積。比如血中濃度為2.0 mg/L, 時間為10小時，SIPP:2x10=20。 SIPP小於10者才有機會存活，SIPP大於50者都死於循環衰竭，小於50大於10者死於呼吸衰竭。
{ref 4} Severity index of paraquat poisoning. Lancet 1988; June 11. 1(8598):1333.
c. Hart contour map，利用血中濃度與服用時間分佈圖，采linear discriminant function定位出10%~90%存活曲線，這是目前為止最多病例數(219)所統計出來的結果，極具參考價值。感謝lp151429即時傳送百草枯中毒ppt檔，裡面有Hart 的圖，現轉貼於下。待續…………..
{ref 5} A new statistical approach to the prognostic significance of plasma paraquat concentrations. Lancet. 1984 Nov 24;2(8413):1222-3
續：在英文文獻中，不管是系列病例，還是療效報告，都會測量血中濃度，以此判斷病情嚴重度與預後，或者是治療成效比較，而中文文獻中卻很少，其根本原因在於缺乏測量儀器，沒有血藥濃度，再好的研究報告，也無法與世界接軌，這是非常可惜的一件事情。個人只找到兩篇中文報告：
1. 血液灌流對百草枯中毒患者血藥濃度及預後的影響。中國急救醫學2005年12月第25卷12期 928~9頁。
重點摘要：血液灌流不能降低總體死亡率，但對於SIPP<20者，死亡率下降明顯，但無統計學意義，主要原因是病例數太少。這裡可以探討的地方有二，一是使用何種藥罐（愛爾活性碳YTS-150型，重慶產），二是灌流時間與次數（一次灌流，2~4小時），尤其是後者，目前學界的認知可以做到8小時的灌流，這點是可以爭辯之處。
2. 血液灌流前後百草枯血藥濃度與預後的關係。中國綜合臨床2008年6月24卷第6期p517~8。
重點摘要：比較一次與多次灌流，低濃度與高濃度的治療，結果，低濃度組多次灌流的死亡率明顯降低。
灌流器採珠海麗珠HA-330型，灌流時間2~2.5小時，所有灌流均與透析串聯（所以他不是純灌流）。
這篇的問題在於，他將濃度搞錯了，整整多了10倍，比如以平均濃度18.16 mg/L,為界，區分高低濃度組，實際正確的寫法應該是1.816 mg/L。而以平均濃度為界的說法，也無科學依據，這樣的分組也是有爭議的。
與cz120120戰友交流後，得知有幾家醫院可以檢測濃度，北京公安部司法鑑別中心和廣東省惠州市人民醫院，從發表論文來看，北京307醫院,河北新醫大學，以及重慶西南醫院，天津市武警醫學院附屬醫院,，河南新鄉醫學院，另外qwj2008戰友提供的，河北省石家莊白求恩國際和平醫院等。相信應該有更多的三甲醫院可以作定量檢測，每一家收治此類患者的醫院，都應該打探聯絡鄰近醫院有哪一家可以作，如果每一省至少有一家可以提供此項檢測，可以請求院際合作與服務，那麼對於開展百草枯治療的臨床觀察或研究，應該會有相當正面的效果。
治療方案：
由於百草枯的死亡率太高，因此，就人道醫療的角度，所有就學理上說得過去的治療手段，無不盡其所能的，傾巢而出，總期望能幫一點是一點，不過經過二三十年的治療經驗，最終有些還是證明只是隔靴搔癢，杯水車薪，不影響最終的結果。
1. 阻止腸胃道吸收：洗胃或全腸灌洗(whole gut larvage)
2. 加強清除血中毒物： 強制利尿forced diuresis，血液灌流hemoperfusion或其他血液淨化手段
3. 抗氧化或抗氧化藥劑：維生素B，C，E，氧化物歧化酶 superoxide dimutase，去鐵敏desferroxamine，乙醯半胱氨酸N-acetylcysteine，控制性低氧療法controlled hypoxemia,一氧化氮 Nitrous oxide，
4.肺纖維化預防與治療：免疫抑制療法immunosupression(環磷醯胺和類固醇激素療法)，放射線療法radiotherapy
這樣的全方位醫療思維，可以由早期1986 Dr.Addo的一篇論文體現：
{ref 6}Leucocyte suppression in treatment of 72 patients with paraquat poisoning. Lancet 1986, May 17 P1117.
他的方案是：
1. 若3小時內入院，給予Stomach washout with 3 L N/S through 12 French NG tube.。
2. 60 gram Fuller's earth in 300 ml water, 10 tablets activated charcoal q6h for one week.
3. 15 ml 50% MgSO4 (可加上喝水，量不限)q6h for one week
4. IV 4.3% dextrose in 0.18 mol/L saline with Vitamin (large amount of Vit.B, C)and potassium supplement
5. Forced diuresis with frusemide 40mg/day iv for 2 weeks
6. Dexamethasone iv 8 mg q8h for 2 weeks, then orally 0.5 mg q8h for 2 weeks, and cyclophophamide 5mg/kg/day iv in three doses to maximum of 4 gram in 2 weeks
不否認，早期很多從事百草枯診治的前輩，都是跟隨著Dr. Addo的腳步，跌跌撞撞，一路摸索過來，到目前為止，就近年的文獻來觀察，應該可以簡化如下，這是參照Dr. Lin 2006的方案。
{ref 7}Repeated pulse of methylprednisolone and cyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patients with severe paraquat poisoning. Crit Care Med 2006; 34:363-73.
1. 若是24小時內，經洗胃後，經由鼻胃管給予，活性碳 1 g/kg 加入250 ml Mg citrate.
2. 給予兩個劑量的8小時血液灌洗hemoperfusion
3.不使用免疫抑制衝擊療法：(血液灌洗後， dexamethasone 5 mg IV q6 hrs 直到 PaO2 >11.5 kPa (80 mm Hg) 或死亡。)
4.使用免疫抑制衝擊療法：15 mg/kg cyclophosphamide in 5% glucose saline 200 mL 給2 天， 1 g of methylprednisolone in the other 200 mL of 5% glucose saline IV infused for 2 hrs per day. 給3 天
然後給予dexamethasone 5 gm q6h 直到 PaO2> 11.5 kPa( 80mmHg)
如果病人PaO2 掉到 8.64kPa(60 mmHg) 以下，病人的白血球在3000/m3以上，距離前次衝擊療法2周以上，可重複一次，Repeated pulse therapy with 1 g of methylprednisolone in the other 200 mL of 5% glucose saline intravenously infused for 2 hrs per day for 3 days was given again. In addition, 15 mg/kg/day cyclophosphamide was infused for 1 day again
再接續dexamethasone 5mg q6h 直到 PaO2 > 11.5kPa (80 mmHg)
以上的方案，個人只對血液灌流的方法有意見，一般文獻上都接受至少8hrs的血液灌流，以及二次以上的灌流療法，依照藥物動力學，24小時後，大概就失去清除血液內毒物的黃金時間，與其分次洗，何不連續洗，這中間不僅可以避免清除藥物的空窗期，也同時節省醫療資源與護理人力。
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