心臟病人術前評估的二三事
fly 寫到：『麻醉前頻發室早，怎麼對待為好？』：39歲女性患者,以 往無特殊病史,此次入院因子宮腺肌症,欲在腰硬聯合麻醉下行子宮全切術,輔助檢查HB103克/升,ECG示偶發室早,心臟彩超無明顯異常,24小時動態 心電圖未做,其餘檢查正常.入室監測心電圖示頻發性單源性室早,追問病史訴晚間時有心煩,深吸氣和起床活動後自行緩解,給予50MG利多卡因靜注,2分鐘 後轉為偶發室早,心內科會診後建議停掉手術進一步檢查,病人未訴不適,血流動力學穩定,請問此患者是否可以繼續手術,選擇何種麻醉方式最為妥當.
這裡有一個很有趣的問題，『頻發室早』算不算是心血管併發症的危險因子？
依 據1977年 goldman 的 cardiac risk index, 一分鐘超過5個心室早博，就得7分，風險分類就屬II，機率就達7%，因此早年我們認為頻發室早，很把它當一回事，可是，1999年Dr. Lee的revised cardiac risk index，也就是AHA/ACC 舊版中的 intermediated patient risk 改成新版的 patient risk factors，即History of ischemic heart disease, congestion heart failure, strok, renal insufficientcy，DM，需至少有兩個危險因子，才能達到7%的風險機率，由此來看，還是要回歸它是否有潛在性的心臟疾病來思考才合理。
按照2007年AHA/ACC preoperative cardiac evaluation in noncardiac surgery的 guideline 指引，這個病人是可以直接接受手術的。
第一步，是否為急診手術，若是，可手術。
第 二步，是否有活躍性心臟疾病，符合這個病人的要件只有，『symptomatic ventricular arrythmia 』 ，而依照前段的討個人不認為這個病人的頻發室早可以符合此項要件。就算謹慎從事，將它當是，而你已經作了心臟超聲波，24小時心電圖，運動心電圖試驗，已 經排除可能的心臟疾病，也就是排除了病人有活躍性的心臟病這個關卡。
第三步，是否為低風險手術，病人是經腹子宮全切，進腹，屬於中等風險手術。
第四步，病人心肺耐力是否達4 Mets以上，答案顯然是，流程到此結束，可以送開刀房接受手術。
按照Dr. Lee 1999年制定的revised cardiac risk index 計分，它是屬於第一級零分分類，心血管風險機率為0.4%。
prince 寫到：『心肌梗死患者急症手術的麻醉』：書上說：對心肌梗死患者的擇期手術，應延期6個月以後施行。請問對心肌梗死患者的急症手術，選擇什麼樣的麻醉方法和藥物為好？
這裡再碰到一個術前心血管功能（或風險）評估的場景(scenario)!
因為是急診手術，所以只要是確認急診的指征沒有問題，就直接入開刀房手術，以冠心病人麻醉對待，維持良好灌注壓，血容量，心率60~80/分，保持正常體溫euthermia，做好術後止痛工作等。
如果不是急診， 則
手術風險，中等(（1~5%))
病人風險，中等,(如果只有心梗病史一項的話）
心肺耐受？只要能耐受4 Mets即可接受手術，否則需跑術前評估流程。
心 梗在7天後，一個月內稱為近期心梗Recent MI，屬於病人等級為高風險的『具有活躍性心臟疾病』，反之則為中等風險的History of ischmeic heart disease.只有單獨這一項，風險為0.9%，若還具有胰島素依賴型糖尿病，心衰病史，中風，或腎功能不全（Cr>2.0)，每加一項風險增為 7, 11％，及>11%以上。依照舊的風險指數評估不管是1977年的goldman, 1986年的Detsky，都以六個月內心梗為加計10分，風險為II級，機率都達7%，而在新的計分系統1999年Lee's, 除一個月內心梗外，並不計較多久前心梗，而只計算病人五個風險因子內有幾個。
由以上分析來看，新的計分系統應該已經涵蓋了就系統的內涵，而且更為精細，因此心梗病人的風險應該改由新系統來預估。
fly 寫到：『平板實驗陽性的患者麻醉處理』：71的男性患者,平 素體健,以往無特殊病史,體重75公斤,自訴以往偶有心前區疼痛約1-2分鐘,可自行緩解.輔助檢查無特殊異常,心電圖示正常心電圖,平板實驗呈陽性,此 次住院因膽囊結石,準備在腹腔鏡下膽囊切除術,麻醉應該如何處理,手術是否延期,可否在CO2氣腹下進行手術治療?
這裡又碰到樓主有關術前心血管功能評估的另一個面向案例。
這裡有兩個層面要考慮。
第 一，病人的症狀是心絞痛嗎 angina pectoris，仔細推敲，可以分為幾種，典型心絞痛typical angina, 可能心絞痛probable angina, 非特異性胸痛，nonspecific angina. 你的病人『,自訴以往偶有心前區疼痛約1-2分鐘,可自行緩解』，為非特異性表述，需進一步強化問診，諸如，疼痛的位置，疼痛的性質，是否友轉移痛 referred pain，什麼情況下易發生，什麼情況下可緩解等。這個病人有膽石症，膽心綜合症，有聽說過吧，本質上，它是膽結石，膽囊發炎，並發類似心絞痛的胸痛症 狀，也會有心電圖的ST-T改變，但心血管檢查並無法發現有任何證據與缺血性心臟有關，不過，這個問題已經不是問題了，因為你已經做了運動心電圖，而且有 陽性發現，這就進行到第二個層面。
運動心電圖陽性的意義及後續處置。這個檢查有接近100%的陰性預測排除率，也就是結果陰性，基本排除 缺血性心臟病的可能，但卻有不好的陽性預測率。其次，看報告不能只以陰性或陽性簡單帶過，應該詳細看報告的內容，如症狀，心肺耐受力(Met)，最大血壓 與心率耐受等，也可以使用Duke treadmill score計分，，以預測缺血的程度與可能的心血管風險，然後根據這個結果來決定下一個流程，是功能性影像檢查functinal imaging ( radiocuclide imaging or stress echocardiography) 或者 冠造影coronary angiography，或者 直接作術前的內科優化治療？這個部份屬於心內科的專業範疇，心內科醫師應該給我們專業的建議。
（網路上有一個線上計算系統Exsercise test interpretation，可以玩玩看：）
因為作更多的檢查，需花費更多的費用，除非有作coronary angiography的指征，多數外科病人，因為它的主訴是外科病，而不是內科病，大部分就跳到內科優化治療這個流程。
而 內科優化，除了治療基本問題，如血壓，血糖控制，戒菸等，目前建議能降低圍術期心血管併發症的藥物只有三種，beta阻斷劑，降血脂statin，與 alfa2-agonist，降血脂需4~6周服用，緩不濟急，且對這個病人也只有Level IIb證據力，alfa2-agonist目前只有level IIb，剩下只有beta-阻斷劑，雖然依照此案例的風險分類，也是Level IIb等級，但傳統上，對於冠心病人，圍術期控制心率本來就是一個重要的課題，故，術前不一定得口服beta-阻斷劑，控制心率，但麻醉手術時，使用短效 的beta-阻斷劑esmolol，應是合理的麻醉計劃。
最後，這個病人是否可於氣腹下行內視鏡手術，答案當然是可以的，前提！
1.全身麻醉優於區域麻醉
2.貴院的手術醫師手腳俐落，不會拖泥帶水，標準應該30分鐘內結束手術。
3.貴院的麻醉可以監測呼末二氧化碳。
另，多嘴提醒一下，進腹，及牽拉膽囊時，注意有無迷走神經反射造成心緩，應立即提醒外科醫師鬆手。
PRADA寫到：『請教產婦心電圖改變對麻醉的影響』：我在產科麻醉時常遇到患者的心電圖報告有"部分ST段改變".但患者的其它心功能檢查未見異常,請心內科會診後也沒有什麼結果,因為是急診手術也只能麻醉,請問老師應如何處理,在麻醉中應注意那些事項.
歸納一句話：懷孕期與剖腹生產週期的st節段變化不具有臨床意義！（缺乏臨床症狀下）
1.有臨床意義的st segment的變化需配合具有解剖位置意義的兩個連續導程變化，及臨床的症狀或徵象！
2.st segment depression 除了冠心缺氧外，尚有其他臨床鑑別診斷！
1. 正常人
2. 左支索阻斷 left bundle branch block
3. 低血鉀
4. 左心肥厚 left ventricular hypertrophy
5. 心肌症 cardiomyopathy
6. digoxin 效應
3.懷孕期間引起st segment變化的可能生理機轉有：
1.因應懷孕生理血液動力學變化，左心室向心型的擴大concentric enlargement
2.女性荷爾蒙具有digoxin 效應
3.於懷孕期低血容比，高catecholamine濃度，與高心肌鉀濃度
參考文獻：
a.Effects of pregnancy on the electrocardiogram in healthy subjects during strenuous exercise.Am J Obstet Gynecol. 1996 Nov;175(5):1360-4.
b.2007 preoperative evaluation for cardiac patients
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