歲月麻醉

Anesthesia,Joyful Life

Archives

gravatar

Massive transfusion protocol

今日晨會,住院醫師報產科麻醉,有兩個地方提醒,Pre-eclampsia 併發pulmonary edema,需與pheochromocytoma鑑別診斷,這個在最近的NEJM interactive case 演示有一個典型的實例。 A crisis in late pregnancy

Postpartum hemorrhage 是產科leading mortality之一,除了產科醫師的技術成份外,是否即時有效給予輸血,是決定是否mortality的因素,而血庫 - 開刀房的行政措施簡化,可以提昇輸血的效率。Massive transfusion protocol 是這種情況下的必然產物。

2007年與丁香園版主texusmousedr有次交流,從一次搶救子宮破裂看麻醉教學和 Team Work

從中學習到massive transfusion protocol。

gravatar

Class III blood loss in Trauma

ATLS 關於外傷出血的分類,15%, 30%, 40% blood volume 分界,分為四個等級,只有在class III 以上,才會出現血壓的下降,其他伴隨的症狀與徵象還有,如RR>30,  HR >120, anxious, confusion等,只有class III以上的blood loss才值的關注。

當時問了一個問題,為什麼所有的scenarios都說initial fluid resuscitation要先給1-2 L warm crytalloid, 如果已經判斷是屬於class III 出血,為什麼不直接輸血? 接著問,什麼時候trauma病人,開始輸血,輸血是輸type 或 untype 血?Instructor 沒有給我滿意的答案。

gravatar

小麻醉也會死人

通俗的話叫小麻醉,行話稱作,intravenous sedation and analgesia,以前婦產科診所作最多的人工流產手術,即為代表之一。 只要是手術,就會用到麻藥,現在中華民國的法律,除非是全身麻醉,否則不需要麻醉醫師執行麻使醉,最常見的是使用局部麻醉技術,不過這項技術有幾個缺點,1. 不完全,2.很痛,3病人很焦慮,有可能發生Pain shock,因此,給予少量的鎮靜麻醉劑就成為後續理所當然的配套措施,牙科眼科,幾乎不用, 內視鏡檢查後來居上,據報載也有因為使用propofol而死人的。美國的ASA因此出了一個指引,寫給非麻醉專科醫師看的,個人在舊站(已經掛掉)提到,全篇看完,如果頭腦夠清楚的話,就會發現其實這是變相的綁標,當然最終受惠的應該還是民眾!

gravatar

止痛晶片 刷一下3個月不痛


點評新聞:止痛晶片

不是晶片止痛,而是電極刺激止痛(spinal cord stimulation,組成electrodes, lead, generator),晶片只是提供放電程式!電刺激的強度,頻率,時間而已!(看影片)

因為要點評,所以只好全文轉載!


  許多老年人深受背痛之苦,以台大為首的研發團隊開發出可植入生物體的「止痛微晶片」,不需電池,以無線傳電系統導電,病患感到疼痛,只要把無線電源接近晶片,就能提供電療止痛,等於是現代的「無線針灸止痛」,告別以往必須動刀的電刺激療法。
    目前治療背痛、三叉神經痛等頑固性的神經疼痛,通常是進行外科手術,把長針刺入人體,進行電療;或是熱凝療法燒斷神經,阻絕疼痛感傳達到腦。不過這只是治標不治本,幾個月後神經只要再重新生長、壓迫到其他神經群就會讓病患再「痛不欲生」。
    台大、台北科大、中興醫院、新光醫院開發出植入式止痛微晶片,可植入掌管疼痛的脊椎神經附近,疼痛時傳遞電刺激訊號給脊椎神經,達到止痛。
    台大醫工所教授林啟萬說,和國外這類晶片最大不同是,國外的技術是電池連帶植入人體,尺寸較大、約6X6平方公分、一片餅乾大小,電池會發熱傷害人體,壽命只有五到六年時間;但這項技術卻無需電池,以無線電源提供電,尺寸比米粒小。
    目前晶片已經實際植入活老鼠體內進行實驗,證明有效止痛,可望在一到兩年後完成人體試驗,售價則希望從目前的40、50萬,壓低到10萬,讓更多病患受惠。


gravatar

H1N1與Steroid

全球第一篇有關H1N1新流感使用steroid治療的文章出爐,發表在這一期的Intensive care medicine,雖然只是一個十幾個個案的觀察報告,不過就其治療的低劑量方案,可供『偏好』激素治療者參考!

新聞連結:


gravatar

心衰你會處理了嗎?

原始連結:


最近三天收治了三個不同類型的心衰。

先說第一個,先天心的心力衰竭。
患者,男,35歲。

主訴:反覆氣促,咳嗽,咳痰5年餘,加重伴咳粉紅色泡沫痰1天。

現 病史:患者約五年餘前開始出現活動後氣促,伴有咳嗽、咳痰,痰多為白色粘液痰,多次按「肺炎」治療,可好轉;但氣促呈進行性加重,逐漸出現端坐呼吸到夜間 陣發性呼吸困難,伴有全身發紫。一天前再次出現咳嗽、咳痰,氣喘明顯,伴有高熱,右側胸痛,呈牽拉痛,在社區門診治療無好轉,並出現咳粉紅色泡沫痰而轉診 至我院。自本次加重以來,尿量明顯減少,胃納,精神,睡眠差。

既往史:兒時發現先天性心臟病:房間隔缺損,未作任何處理。

查體:T:39.3C Bp:140/70mmHg P:115bpm R:28bpm SaO2%: 43%
神 清,慢病急性重病容,口唇,肢端發紺明顯,四肢冰冷,但無汗。無明顯貧血貌,無黃染。端正位下頸靜脈充盈明顯,胸廓呈雞胸畸形,雙下肺可聞及細囉音,雙肺 均可聞及少量的哮鳴音。心前區見抬舉樣搏動,心界明顯坐下擴大,心率115bpm,律齊,胸骨左緣第2、3肋間可聞及2~3級的雙期雜音,未及震顫。腹未 見明顯陽性體徵。雙下肢無浮腫。

輔查:
胸片:先天心,考慮房缺;右下肺炎。
心電圖:明顯左右房增大。
血常規:wbc:23.6x109/L, N%:0.881, HGB:115g/L PLT 103x109/L
電解質,腎功能均正常。

請教大家以下幾個問題:
1、首先是診斷。
2、這個病人你考慮存在肺水腫嗎?畢竟胸片沒報,只是有侷限的右下肺感染?是什麼導致粉紅色泡沫痰?
3、這個病人的心衰是肯定存在的,而且已經存在了右向左分流,假如表現為典型的急性左心衰,你會怎樣處理?利尿,擴管效果不佳,這個病人能夠使用正性肌力藥物嗎?比如洋地黃,磷酸二酯酶抑制劑,多巴酚丁胺等,怎樣使用,要注意什麼,要配合哪些藥同時使用?

第二個是慢支 COPD 肺心病,典型急性左心衰伴有頑固性低氧血症而來,這時候你會怎處理?

第三個是風心患者 急性左心衰而來,查體可見嚴重的二尖瓣面容,心尖區可聞及舒張期隆隆樣雜音,是否存在嚴重的二尖瓣狹窄,暫時無法明確,常規利尿,擴管效果不佳,此時怎麼辦?

由此聯想到,高血壓導致的急性心衰,心梗導致的心衰(又分前壁、下壁、右室),心肌炎等,我們應怎樣處理?這麼多種心衰他們之間有什麼不同,又有什麼共同的本質,需要注意哪些因素或者有哪些技巧,你能說出來嗎?你會處理了嗎?

以上都是指慢性心衰的基礎上發作的急性心衰,這個和單純的急性左心衰有什麼區別?期待著你們給我答案。

看到有人點到我的名字,咦, 有點忘了有貼過這樣的帖子,連過去一看,哇 !有一年多了哩! 把它縫接過來,當作溫故知新。

gravatar

Digoxin 再現風華

Reconsidering the Role for Digoxin in the Management of Acute Heart Failure Syndromes.JAMA. 2009;302(19):2146-2147.


在JAMA一篇Commentary的文章,為甚麼會提到這個議題呢?因為儘管新的治療藥物興起,近十年來依照evidenced-based證據所做的大規模研究顯示,Acute heart failure syndrome在90天內的死亡率與再住院率,還是高達15, 與30%,而所謂作者理想的藥物特質,digoxin也佔了不少哩!

gravatar

Low-level laser therapy


這裡又有一個萬靈丹 - Low-level laser therapy, 這期的Lancet有篇meta, 指出對於neck pain 有療效喔!Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials.Lancet. 2009 Nov 12.



gravatar

醫師授權

是規範還是緊箍咒!

麻醉科的用藥,最普遍的是嗎啡類止痛藥,所有臨床醫師都會也常常使用,又比如局部麻醉劑,更是如此!不過最近發現,麻醉科用藥快要淪陷光了! 急診醫師插管,以前只會打valium,接著會打midazolam,現在已經在打 etomidate + esmeron了!外科開刀後,以前都自己打morphine infusion,現在ICU 不是只有 propofol sedation, 已經出現 fentanyl infusion了!

有了JCI 評鑑,醫院也知道所謂醫師授權的事,所以為了IV sedation, 也辦了一系列的授權演講會,說穿了也就是為臨床醫師開一堂,快速學分授予課程,真不知道,要為麻醉科感到驕傲還是悲哀?

最近美國FDA發現麻醉藥物濫用的問題,因此興起所謂醫師處方授權的規範辦法。

F.D.A. to Place New Limits on Prescriptions of Narcotics

WASHINGTON — Many doctors may lose their ability to prescribe 24 popular narcotics as part of a new effort to reduce the deaths and injuries that result from these medicines』 inappropriate use, federal drug officials announced Monday.


新聞來源:NewYork Times 


gravatar

如何準確定位腰麻穿刺點?

答案是沒有,因為有兩個因素會影響定位。


1. 病人姿勢,檯面平整度 
2. 解剖變異 (無法預測)


如何在定位可能有變異情況下,安全的實施半身麻醉呢?最重要的是慎選麻醉方式,依照麻醉的需求選擇麻醉方式,而不事先選擇麻醉方式,來迎合麻醉需求,怎麼說呢?比如,同樣是半身麻醉,脊麻有困難的時候,也可以改用硬膜外,腰硬聯合有困難,也不必勉強,這樣就可以避免過高錐體水平的穿刺。其次,如果一定要有蜘蛛網膜下穿破的術式,不要穿刺過深,是避免刺傷錐體或神經的不二法門。


gravatar

10歲童新流感命危 新藥搶救 多重器官衰竭 無法用克流感、瑞樂沙


除了口服,吸入,還有一種靜脈注射的抗病毒選擇:Peramivir

新聞來源:

CDC對於此藥物的Q &A:

Q1. What action is FDA taking regarding Peramivir IV?


特殊情況下的緊急使用特許。

Q2. What is Peramivir IV?



與克流感與瑞樂沙同屬 neuraminidase inhibitor 的藥物,只是給藥途徑為靜脈。

Q3. What uses of Peramivir IV are authorized under the EUA?

總的來說有兩種,一是現有兩種藥物使用無效時,二是前兩種給要途徑不能時,成人還有一個巧門,那就是只要臨床醫師需要時(the clinician judges IV therapy is appropriate due to other circumstances.這樣理解不曉得對不對)。

Q4.   Does the EUA authorize the use of Peramivir IV for the treatment of uncomplicated influenza or prevention of influenza?

答案當然是No!


Q21. Who should not receive Peramivir IV?



1. 對 neuraminidase inhibitor類藥物過敏者。

2.對 Tamiflu resistance 者

3. 其他, 季節性 A或B流感者, 無併發症的門診新流感患者,以及 使用預防性克流感患者。

gravatar

Procalcitonin 是什麼碗糕?

離開ICU太久了,之前一個M&M的case,在開完刀48小時內死亡,病人有頑固性,持續性的代酸,只看到最後的醫矚是serum procalcitonin,這可是新鮮事喔!查了一下資料!




運用在幾個方面:


  • 細菌性感染與全身性發炎反應
  • 敗血症(Sepsis)與多臟器功能失常綜合症(MODS)
  • 心衰竭休克其他血液循環失調
  • 急性呼吸窘迫症候群(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)
  • 自體免疫疾病、慢性非細菌性發炎、其他炎症

而目前新流感的診治中,能發揮什麼樣的功效呢?

gravatar

環湖一周

戀床,昨晚睡的很不好,總覺得整晚都沒睡著,擱到早上7:15,想起來,頭卻昏沉沉,賴到早班的小姐來上班,匆匆漱洗完畢,到地下室整娤,7:38出發! 哇! 糟糕,忘了帶水壺,心想,到日月潭也就 14公里而已,在路上再找seven補充好了。

哇,這趟14公里可不是那麼容易忽悠的,幾乎是全程上坡,雖然最後衛星高度大概只有650公尺,對我們這些肉腳,卻是嚴酷的考驗,[爬]了70分鐘,終於到達! 為了犒賞自己,就到Starbauck 吃早餐,裡面只有兩三種看起來像早餐的麵包,選了其中一種,膨膨鬆鬆的,捏實了大概只剩三分之 一。 喝一杯拿鐵,加了兩包糖, 多少補充一點能量。

gravatar

山城一周

這個週末在家鄉度過,兩天兩夜支援,順便將小折帶上,早上繞了一小圈從家裡出發到興大實驗林,轉地母廟,這是施振榮母親最鍾愛的廟宇,曾經為了還願,為廟方建了一九龍石柱,再轉入十一分,路旁有一精緻的兩排公寓社區,外面三三兩兩的出家人,入口處不顯眼寫著心靈雙修之類的,好像是精舍,過靈巖山寺,轉入環山腳路,依稀記得小時候水源路就在此處,轉回鎮內時,終於看到均頭國中,這是高雄佛光山創辦的國中,所以小小的鎮內,就有兩家佛家創辦的學校,另一個就是赫赫有名中台禪寺的普台中小學。

gravatar

Ozonated autohemotherapy 臭氧大自血療法

丁香園看到疼痛科有人貼出此帖,甚感興趣,臭氧與疼痛科發生關係,是在於椎間盤疾病時,操作微創手術,溶解突出的椎間板核的一個溶劑選項 ,其原理最重要的是臭氧有很強的氧化劑作用,對椎間板核主要成分具有消核溶蝕作用,消炎止痛則是可能的附加作用。

Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation.AJNR Am J Neuroradiol. 2003 May;24(5):996-1000.

Sciatica: treatment with intradiscal and intraforaminal injections of steroid and oxygen-ozone versus steroid only.Radiology. 2007 Mar;242(3):907-13. Epub 2007 Jan 5.

甚麼時候是臭氧自血療法的適應症,只要正統醫學orthrodox medicine無法提供人們對醫療的需求,即是另類醫療出頭之時,不過前提是,do no harm,療效如何是另一回事,最重要的,不能對病人產生傷害,而治療時,也需誠實告知,

1. 所有正規醫療的選項與途徑
2. 不能保證或吹噓療效

gravatar

心臟病人進行非心臟病手術的評估

原始連結


患者,男性 80歲,以「慢性結石性膽囊炎急性發作」診斷收住,入院後的查體除了腹部的陽性體徵外,還能聽到心律不齊。隧做了個動態心電圖:頻發的室性早搏,二三聯律,偶發的室上性早搏。竇性心律最快120次/分,最慢60/分,平均80次/分。平時沒有心悸,心慌氣短的症狀,每天早上去早市買菜能夠步行 40min-1h,擬行LC在做圍手術期準備的時候我請了心內科和麻醉科的醫生。心內科醫生給的意見:診斷:心律失常-頻發室早。建議:進一步檢查T3 T4 TSH水平,做雙側經動脈B超尋找冠心病的證據。口服美托洛爾12.5Mg Bid 單硝酸異山梨脂30Mg,穩心顆粒(這藥我到現在都不知道作用機制,拿著說明書看了3遍只知道它是中藥)3g tid治療後複查動態心電圖。麻醉科意見:患者可以施行麻醉,待心臟情況穩定後施行麻醉。


gravatar

由一件醫療事故看肺栓塞的預防與治療觀念


一位北京大學的醫學教授,因為種種蹊蹺的原因,最後竟然死在了北京大學第一醫院的手術室裏,究竟是什麼樣的原因讓北大醫學教授離開了這個世界?2005年12月,49歲的熊卓為因長期伏案工作,有些腰疼,到北大第一醫院拍片之後發現腰椎出現輕度滑脫,北大第一醫院的骨科主任李淳德診斷需要盡快手術。

2006年1月31日,手術後的第7天,北大第一醫院宣布,熊卓為因發生術後併發症肺栓塞,搶救無效死亡。

以下這一段是當事人的單面說詞,由於事隔兩年多,真實性不得而知,若是真的,倒是切合典型的臨床表現。

北大教授熊卓為丈夫王建國:「(手術後)兩天內,我的太太這個腳就開始脹,這個底腳就開始疼,如果按照現在看,她實際上當時已經在發生血凝,她是栓在(神)靜脈血栓了,已經在,已經在腳上了,但是當時我們問這個醫生,他說這個那個傷口神經痛。」

王建國回憶,做完手術後的第三天,熊卓為腿部腫脹的厲害。

王建國:「他們不僅僅沒有給她檢測,還給她吃大量的大止痛藥,這個止痛藥可以掩蓋,掩蓋這個血栓疼痛的這個表征,栓了還不知道疼。」

手術後的第五天,熊卓為開始呼吸困難,當天不得不吸氧六小時。

王建國:「後來才知道,這時候已經血栓已經很嚴重了,它說不一定已經跑到肺裡邊這些地方來了,因為她呼吸不暢,那肺肯定受到影響,但他們還是沒采取措施。」

gravatar

懷孕的危重病人(心衰)

原始連結


患者26歲女性,停經31周,咳嗽憋喘20天,不能平臥1周入院。
既往患有先天性二葉主動脈瓣並關閉不全,平素無不適。
入院情況:神志清,精神差,輕度憋喘貌,半臥位。T 37℃,P 104次/分,R 25次/分,BP 134/100mmHg , 無頸靜脈怒張,HR104次/分,律齊,主動脈瓣聽診區聞及舒張期雜音,雙肺底聞及少量濕囉音。雙下肢無水腫。
婦科查體:宮高21cm,腹圍87cm,LOA, 胎心130bpm,宮縮不規律。
輔助檢查:
心臟超聲:先天性心臟病
二葉式主動脈瓣並關閉不全(中度)
左房擴大
左室收縮功能降低
血常規:WBC 10.37×109/L Hb 103g/L NEUT 85.3%
肝功生化、凝血四項均無異常。
入院診斷:1、31周妊娠
2、先心病
二葉式主動脈瓣並關閉不全(中度)
3、心功能不全
心功能Ⅳ級
4、重度子癇前期


gravatar

如何判斷氣管插管在氣管內 附3病例



原始連結:如何判斷氣管插管在氣管內 附3病例

如何判斷氣管插管在氣管內
三個金標准
1。親眼看到導管越過聲門(或直視氣管導管在聲帶內)
2。呼氣末二氧化碳
3。用纖支鏡定位,看到氣管環
還有其他輔助、

1.、觀察和觸診胸部運動,聽診呼吸音
2、上腹部聽診和腹部膨隆觀察
3、觀察貯氣囊的順應性和再充氣性,觀察麻醉機開機後的氣道壓力環
4、貯氣囊隨自主呼吸出現運動
5、套囊操作和頸部觸診套囊
6、壓迫胸骨有呼出氣流聲
7、氣管導管上有水蒸氣凝結
8、脈搏氧飽和度和觀察發紺
9、胸部X線檢查
然後介紹3個病例,全是本人或同事的經歷


1.  一例婦產科病人,女,40歲左右,45KG左右,擬在全麻下腹腔鏡手術,誘導後住院醫師插管(工作6年了),插管後管自己接電話(對自己插的有自信),我3觀察貯氣囊的順應性和再充氣性還好,打開呼吸機後發現不對,沒CO2,但此監護儀有時CO2老壞,隧通過其他方法判斷,聽1呼吸音有(弱),7觀察氣管導管上有水蒸氣凝結,5、套囊操作和頸部觸診套囊也有,故認為可能還是在氣管內的,但仍不放心,再觀察,發現病人病人開始紫紺,馬上拔管,面罩後重插,此時住院醫師剛接好電話。


2.  急症室緊急插管病人,男,40來歲,車禍,呼吸心跳停止。緊急插管後,捏皮球後,發現腹部馬上膨隆,急症室護士醫生認為在食道內,我也疑惑,聽診兩側呼吸音還好,但腹部不斷膨隆,故還是覺得在胃裡,正想重插,發現從氣管內噴出粉紅色泡沫血,故認定肯定在氣管內,因為胃裡面不可能有這個東西噴出。(後來考慮可能是胸腹聯合傷,肺和膈肌肉破裂)。


3.15.45分左右,婦科通知病房人流室搶救病人,人流後大出血,麻醉科醫師(老主治)前往原准備進行深靜脈穿刺,後發現病人意識不清,呼吸減弱,即進行氣管插管,插管時喉鏡暴露聲門清楚,氣插時稍有阻力,氣插後氣管內有呼出氣感,icu醫師雙肺聽診確認有呼吸音,因病情緊急,立即送入手術室。接呼吸機後氣道壓較高,呼吸皮囊有阻力,腹部膨隆如足月孕婦,擔心可能在搬運途中,氣管導管未固定牢,當即重新進行氣管插管,但氣道壓仍較高,反復聽診確認在氣道內。很快呼吸心跳停止,繼續心肺復蘇,並置入胃管進行胃腸減壓,引流出200ml褐色胃內容物。搶救至18.30分宣布死亡。婦產科和領導(ICU主任出身)認為是當時沒插在氣管內,麻醉科就這樣吃啞巴虧。但我們也不能確定在不在氣管內,在氣管內無法解釋腹部膨隆,也有可能轉運過程中入胃,但無法證實,注意此時在血壓極地低或心跳停止的情況下,可以無CO2,故不能作為判斷在不在氣管內的依據,但有效胸外按壓的情況下應該有。


gravatar

Rhabdomyolysis Associated With 2009 Influenza A(H1N1)


JAMA報告的一個個案。肌肉酸痛,不是只是感冒症狀而已ㄜ。

Rhabdomyolysis Associated With 2009 Influenza A(H1N1) Vol. 302 No. 17, November 4, 2009

28 y/o female, BMI 40

1. Lab:

  • white blood cell count, 2800/µL
  • lactic dehydrogenase, 1875 U/L (normal, 112-220 U/L)
  • creatine kinase level, 27 820 U/L (normal, 13-156 U/L)
  • urinalysis revealed 3+ hemoglobin and 7 red blood cells per high-power field; myoglobin was not assayed.

gravatar

DKA 的治療 與 Cerebral edema




DM的兩大代謝併發症,DKA 與 HHNK(現在改HHS Hyperglycemic hyperosmolar syndrome),兩者的治療重點,一在ketoaceidosis,一在restore intravascular volume depletion,所以前者的治療標的在anion gap,後者在 intravascular volume and dehydration,除了要抓緊觸發的誘因外,(多數為infection)及給予容量補充1-2 L N/S,前者需要給予insulin ,0.1 U/kg/h, 在sugar <250-300mg/dL時,需同時上5%G/w.,後者繼續給予水分的補充。

重點來了:
1.severe ketoacidosis, pH <7.1 需要補 bicarbonate 嗎?

2.滲透壓的劇烈改變,發生cerebral edema時怎麼辦?

原始連結:昨天夜班病人,DKA(酮症酸中毒),越治療越重,手藝丟大了

gravatar

新流感的重症治療經驗 Cohort Study



JAMA 這期連續刊出 美國加州,墨西哥,加拿大,澳洲與紐西蘭的病例彙整報告,來看看幾個有興趣的資料。
(一)
美國加州這篇彙整今年4~8月份登錄到加州官方機構的1088個新流感病例資料,值的注意的幾個數據:
1.住入加護病房的比率,為住院數中的31%
2.住院死亡率為11%
3.有21%病人沒有接受克流感藥物治療,一半的病人無法在48小時內投藥
4.併發繼發性細菌肺炎者只有4%
5.約有1/3的假陰性快篩率

gravatar

Protect the Kidney, Not Urine Output

IMG_0240
圖書館近幾年,進了好幾本麻醉的書,不看真的可惜,雖然教科書有些落後期刊的觀點,如果將他們比作軟體,期刊有如最新的beta版,而教科書就是穩定版。不過教科書另外一個缺點,就是大而化之,教條式陳列,與一般臨床實境,有點格格不入,入門者唸完書,但還是無法與臨床契合。這本 Avoiding common anesthesia errors,就比較接近日常現實的實戰版,或許視因為這樣,才引起我的興趣吧!

今天看到chapter 32 Protect the kidneys , not the “UOP” (urine output),不覺會心一笑,每天上班就要遭到麻姐的電話騷擾,告訴你病人幾個小時,urine『才』出來多少(< 0.5 ml/kg/h)。 這一章明確告訴你,至少在 Laparoscopic surgery 以及 radical neck surgery,少尿並不會侵害腎臟的功能。

gravatar

High Inspired Oxygen Fraction and Surgical Site Infection




the partial pressure of oxygen (PO2) in wounds is important for healing.8 PO2 is low in surgical wounds as a result of injury, coagulation, inflammation, and, in large measure, the sympathetic nervous system stimulation and consequent vasoconstriction caused by hypothermia,9 hypovolemia,10 and pain.11


麻醉術中處置,對手術病人預後的影響,是麻醉醫師介入圍術期照護的跳板,可惜,能影響病人的預後的因素太多,而麻醉手段,至目前為止,好像是杯水車薪,螞蟻撼樹,起不了多大的波瀾, SSI surgical site infection 也是外科術後關注的議題,提高術中吸氧濃度可以降低SSI 的發生率嗎?先前的累積證據 12% vs. 9% ,可以降低3%,減少25% 的可能性。而最近的JAMA文章,研究14間荷蘭醫院1400剖腹探查病人的SSI, 發現 80% vs. 30% 吸氧濃度,不會改變SSI的發生率,19% vs. 20%。

gravatar

重症A流感肺炎



這是我一個親戚今年八月八日(8/8)父親節住院的經歷!自從今年四五月墨西哥爆發H1N1新流感以來,陸陸續續傳到世界各國,開始時各國嚴陣以待,嚴守海關,儘量將流感隔離於國門之外,在那時候,國內雖然有零星病例,但離大規模爆發尚遠,衛生署的防疫等級尚未啟動,當我接到電話,說一位親戚感冒發燒五天,而且是高燒39度以上,直覺得不能掉以輕心,囑咐儘快來院診治,一小時候就到達急診室,當時也沒有發燒篩檢隔離措施,我們就這樣大剌剌的由急診收住院,當天他的氣色還好,只是抱怨,頭痛的要命,好幾天都沒有睡覺,只要求能不能讓他止痛及安眠,在胸部x光片,依稀可以看到一點pneumonia patch,WBC profiles,也沒有看到 leukocytosis。當天是造成本年度台灣大災難的莫拉克颱風來襲!隔天(星期天),風狂雨劇,無法出門,但由電話中得知,病情並沒有改善!與主治醫師聯絡,意見是抗生素(unasyn)需要三天時間才能確定有無效果!好吧!只好等嘍!

日曆

追蹤者

標籤

H1N1 (21) 休閒 (16) 單車 (8) 重症 (6) ARDS (5) spinal anesthesia (5) cesarean section (4) epidural anesthesia (4) iphone (4) local toxicity (4) noncardiac surgery (4) pain (4) pregnancy (4) steroid (4) trauma (4) 中毒 (4) 補液 (4) 評估 (4) Heart failure (3) antibiotics (3) cardiac arrest (3) intubation (3) 全脊麻 (3) CICV (2) Chlorhexidine (2) ECMO (2) PONV (2) SSI (2) Vertebroplasty (2) atrial fibrillation (2) blindness (2) damage control (2) evaluation (2) fluid responsiveness (2) hypertension (2) hypothermia (2) hypoxemia (2) jb (2) local anesthetics (2) propofol (2) rhabdomyolysis (2) sepsis (2) 插管 (2) 旅遊 (2) 肺栓塞 (2) 運動 (2) 過敏 (2) AKI (1) Bell's palsy (1) CAP (1) CCO (1) CNS stimulant (1) Cerebral edema (1) Cricothyrotomy (1) Cytokine storm (1) DKA (1) ED95 (1) Guillain-Barré syndrome (1) Hemophagocytic Syndrome (1) Inbutation (1) LLLT (1) Naloxone (1) O3 (1) One Lung (1) PCR (1) PNI (1) PPCM (1) Pneumonia (1) TBI (1) TEE (1) TKA (1) TRALI (1) Tramadol (1) air embolism (1) amniotic fluid embolism (1) anaphylaxis (1) aneurysm (1) ant. spinal a syndrome (1) antagonism (1) anticoagulant (1) carcinoid (1) cardiac (1) cardiac output (1) chips (1) citosol (1) coronary spasm (1) crush injury (1) cyanide (1) density (1) dexamethasone (1) digoxin (1) diuresis (1) dopamine (1) double lumen (1) drugs (1) dural puncture (1) earthquake (1) echo (1) endoscopy (1) etomidate (1) evaluatin (1) fluid resuscitation (1) guideline (1) hyperthermia (1) induction (1) intravenous anesthesia (1) ketamine (1) liposuction (1) loss resistance (1) massive transfusion (1) morbid obesity (1) muscle relaxant (1) narcotics (1) nerve injury (1) neuroprotection (1) neurotoxicity (1) obstetics (1) obstetrics (1) paraplegia (1) paresthesia (1) peramivir (1) peridural hematoma (1) perioperative fluid (1) perioperative medicine (1) pneumocephalus (1) postpartum angiopathy (1) procalcitonin (1) psvt (1) pulmonary edema (1) puncture site (1) rFVIIa (1) radiaion (1) rate control (1) reversible cerebral vasoconstriction syndrome (1) ritalin (1) sedation (1) shock (1) spinal cord injury (1) spinal cord stimulation (1) spinal injury (1) stellate ganglion block (1) svv (1) test dose (1) thrombocytopenia (1) transforaminal block (1) transfusion (1) vaccination (1) volume therapy (1) zanamivir (1) 京阪神 (1) 住宿 (1) 保險 (1) 北京 (1) 國小 (1) 國文 (1) 房顫, Cardioversion (1) 抗凝 (1) 授權 (1) 教育 (1) 新世紀黎 (1) 新聞 (1) 旅游 (1) 日月潭 (1) 日本 (1) 普台 (1) 曼陀羅 (1) 氣道 (1) 水果 (1) 法律 (1) 異丙酚 (1) 百草枯 (1) 硬膜下 (1) 禁食 (1) 笑果 (1) 統計 (1) 美食 (1) 肌間溝 (1) 肥胖 (1) 脂肪栓塞 (1) 脊髓前動脈綜合征 (1) 腰硬聯合 (1) 雲品 (1) 電影 (1) 頸叢 (1)