如何判斷氣管插管在氣管內 附3病例
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如何判斷氣管插管在氣管內
三個金標准
1。親眼看到導管越過聲門（或直視氣管導管在聲帶內）
2。呼氣末二氧化碳
3。用纖支鏡定位，看到氣管環
還有其他輔助、
1.、觀察和觸診胸部運動，聽診呼吸音
2、上腹部聽診和腹部膨隆觀察
3、觀察貯氣囊的順應性和再充氣性，觀察麻醉機開機後的氣道壓力環
4、貯氣囊隨自主呼吸出現運動
5、套囊操作和頸部觸診套囊
6、壓迫胸骨有呼出氣流聲
7、氣管導管上有水蒸氣凝結
8、脈搏氧飽和度和觀察發紺
9、胸部X線檢查
然後介紹3個病例，全是本人或同事的經歷
1． 一例婦產科病人，女，40歲左右，45KG左右，擬在全麻下腹腔鏡手術，誘導後住院醫師插管（工作6年了），插管後管自己接電話（對自己插的有自信），我3觀察貯氣囊的順應性和再充氣性還好，打開呼吸機後發現不對，沒CO2，但此監護儀有時CO2老壞，隧通過其他方法判斷，聽1呼吸音有（弱），7觀察氣管導管上有水蒸氣凝結，5、套囊操作和頸部觸診套囊也有，故認為可能還是在氣管內的，但仍不放心，再觀察，發現病人病人開始紫紺，馬上拔管，面罩後重插，此時住院醫師剛接好電話。
2． 急症室緊急插管病人，男，40來歲，車禍，呼吸心跳停止。緊急插管後，捏皮球後，發現腹部馬上膨隆，急症室護士醫生認為在食道內，我也疑惑，聽診兩側呼吸音還好，但腹部不斷膨隆，故還是覺得在胃裡，正想重插，發現從氣管內噴出粉紅色泡沫血，故認定肯定在氣管內，因為胃裡面不可能有這個東西噴出。（後來考慮可能是胸腹聯合傷，肺和膈肌肉破裂）。
3．15.45分左右，婦科通知病房人流室搶救病人，人流後大出血，麻醉科醫師（老主治）前往原准備進行深靜脈穿刺，後發現病人意識不清，呼吸減弱，即進行氣管插管，插管時喉鏡暴露聲門清楚，氣插時稍有阻力，氣插後氣管內有呼出氣感，icu醫師雙肺聽診確認有呼吸音，因病情緊急，立即送入手術室。接呼吸機後氣道壓較高，呼吸皮囊有阻力，腹部膨隆如足月孕婦，擔心可能在搬運途中，氣管導管未固定牢，當即重新進行氣管插管，但氣道壓仍較高，反復聽診確認在氣道內。很快呼吸心跳停止，繼續心肺復蘇，並置入胃管進行胃腸減壓，引流出200ml褐色胃內容物。搶救至18.30分宣布死亡。婦產科和領導（ICU主任出身）認為是當時沒插在氣管內，麻醉科就這樣吃啞巴虧。但我們也不能確定在不在氣管內，在氣管內無法解釋腹部膨隆，也有可能轉運過程中入胃，但無法證實，注意此時在血壓極地低或心跳停止的情況下，可以無CO2，故不能作為判斷在不在氣管內的依據，但有效胸外按壓的情況下應該有。
有不下十種的理學方法被用來檢驗是否食道插管，但卻沒有一個方法是值的信賴的，就算合並數種方法，可以提高准確率，但也還達不到臨床實務的作業標准，就麻醉而言，在開刀房內，呼末二氧化碳儀（帶有波形的那種capnography)，就是金標准。
或者可以使用sbnkmaz提到的gum elastic bougie，看兩個征象, click sign and hold-up sign.
或者可以使用lightwand，看胸骨上凹的光暈。
近來超聲波在麻醉科，愈來愈普及，超聲波運用於確認氣管內插管，也有不錯的敏感度與准確率，可參考舊文
明視下進入氣管要成為金標准，有但書，因為不是所有喉鏡下都可以清楚看到聲門開口，也就是 Cormack and Lehane class I，新型的video laryngoscopy可以趨近到這樣的水平。
樓上有幾位戰友提出『明視進氣管』的疑惑，我也來提一個。一個病人插管後，自認為『看到了』管子通過聲門，但病人SpO2卻往下掉，呼末二氧化碳讀數很低，且無典型波形，氣囊擠壓有阻力，你的抉擇是什麼？我想多數人ㄧ定會拔掉重插，下一個問題，拔掉後扣面罩，SpO2回升，但還不理想，再插一次，一樣『確認』是進了氣管了，可是飽和度還是往下掉，怎麼辦，管子要拔掉嗎？什麼情況下會發生這種情形？有沒有人碰過？
舊文內容轉入：
鑑別氣管內管插管位置，有兩種方法，一個是掃描肺髒，一個是掃描主氣管。
Confirmation
of endotracheal tube placement after intubation using the ultrasound sliding lung sign.Acad Emerg Med. 2006 Mar;13(3):239-44
如果內管插入氣管，使用ambu bag 擠壓換氣，肺膜髒層與壁層磨擦滑動時，在超聲波下會產生sliding lung sign, 以此鑑別。如圖：
文字解釋：
Conventional ultrasonic signs in the lung. (a) The pleural line (black bold arrow) is a roughly horizontal hyper-echoic line between upper and lower ribs, identified by acoustic shadows (white arrow). (b) Lung-sliding is a forward-and-back movement of visceral pleura against parietal pleura in real-time motion. In time-motion mode, it includes motionless parietal tissues over the pleural line and a homogenous granular pattern below it (right image). (c) Comet-tail artifacts (white bold arrows) are hyper-echoic reverberation artifacts arising from the pleural line, laser-beam-like and spreading up to the edge of the screen.
Zhang et al. Critical Care 2006 10:R112 doi:10.1186/cc5004
掃描主氣管有兩個位置：一，cricothyroid membrane，二，胸骨上凹suprasternal notch
The sensitivity and specificity of transcricothyroid ultrasonography to confirm endotracheal tube placement in a cadaver model.
J Emerg Med. 2007 May;32(4):405-7
胸骨上凹：
Pilot study to evaluate the accuracy of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement.Ann Emerg Med. 2007 Jan;49(1):75-80.
文字解釋：
A, Ultrasonographic image of tracheal intubation. Only the shadowing posterior to the tracheal rings is visualized. The esophagus is not visualized. B, Ultrasonographic image of esophageal intubation. Shadowing is seen posterior to the tracheal rings and in the left paratracheal space where the esophagus has been opened by the endotracheal tube.
回覆二：
zqhcc888 wrote:
回覆somnolent戰友:你說的應該是氣道痙攣.插管後SpO2下降,呼吸阻力大,患者紫紺.拔出後面罩給氧就好;再插還是如此.換喉罩就好了.
xiaohkl wrote:我還真碰到過，一個宮外孕患者，我插了兩次，很好暴露，都看著氣管導管氣囊進了聲門，幫我擠皮球的麻醉醫生說過，阻力很大不在氣管，雖然自己很肯定，但是這位麻醉醫生工作快十年了，而自己又是個年輕的小醫生，就沒有說什麼，兩次都很快就拔出來重插，脈氧都還沒有降，第三次他來插管我擠皮球，結果壓力依然很大，我放了一點氣囊氣體後，稍稍能擠點氣體，胸廓有抬高，聽呼吸音，兩肺野滿是哮鳴音，氣道壓很高，靜脈給激素，氣管內給予利多卡因後氣道壓下降，哮鳴音減少。考慮是氣管痙攣。
感謝兩位戰友回覆，兩者都是氣道痙攣，不管是拔管或不拔管，經過處置後都可以緩解，是否拔管視當時SpO2的表現而定。上個月同事碰到的是另一種可能，一個外傷病人來作骨折固定術，插管後SpO2變差，EtCO2波形小而不明顯，第一次以為食道插管，拔掉扣面罩，SpO2反而較好，第二次還是一樣，廣播呼叫求助，雖然插管醫師很確定氣管內管兩次都經聲門進入主氣管，來幫忙的醫師還是嘗試插了第三次，結果情況還是一樣，最後經由病史-肋骨骨折，懷疑有氣胸，才將危機解除，胸透片如下：
舉這個例子，只是提醒，臨床上，雖然再三確認氣管內插管，但只要SpO2不好且比不插管更差，要想到以上的可能性。
回覆三：
1. sliding lung sign, 探測位置在側腋中，或腋前線。如圖：
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