懷孕的危重病人(心衰）
患者26歲女性，停經31周，咳嗽憋喘20天，不能平臥1周入院。
既往患有先天性二葉主動脈瓣並關閉不全，平素無不適。
入院情況：神志清，精神差，輕度憋喘貌，半臥位。T 37℃,P 104次/分，R 25次/分，BP 134/100mmHg , 無頸靜脈怒張，HR104次/分，律齊，主動脈瓣聽診區聞及舒張期雜音，雙肺底聞及少量濕囉音。雙下肢無水腫。
婦科查體：宮高21cm，腹圍87cm，LOA, 胎心130bpm，宮縮不規律。
輔助檢查：
心臟超聲：先天性心臟病
二葉式主動脈瓣並關閉不全（中度）
左房擴大
左室收縮功能降低
血常規：WBC 10.37×109/L Hb 103g/L NEUT 85.3%
肝功生化、凝血四項均無異常。
入院診斷：1、31周妊娠
2、先心病
二葉式主動脈瓣並關閉不全（中度）
3、心功能不全
心功能Ⅳ級
4、重度子癇前期
感謝樓主提供有關瓣膜疾病姙娠間並發肺水腫的病例，有許多值的學習與探討的問題。
一，手術前：
1.主動脈閉鎖不全懷孕，在沒有左心功能不全的前提下，對於懷孕母親與胎兒的危害屬於低風險，這個病人『，平素無不適』，屬於可嘗試懷孕生子的族群，而懷孕的生理變化，全身體阻力下降，心律輕度上升，可降低逆流的程度，但全身血量增加，卻會惡化左心鬱血的狀況，懷孕期間的心內追蹤門診，心臟超音波的系列追蹤變化，可以早期偵測惡化的因子，及早介入治療，才能避免左心功能惡化到需緊急剖宮產的窘境。這個病人入院前20天有憋喘，一週無法平臥，這發病將近三個禮拜，都沒有看過婦產科醫師或心臟內科醫師嗎？病人第一次的生命徵象：『T 37℃,P 104次/分，R 25次/分，BP 134/100mmHg 』，（可惜沒有SpO2），合併體查，神志清，精神差，輕度憋喘貌，半臥位，雙肺底聞及少量濕囉音』，雖然樓主病例紀錄將他列為NYHA class IV，但我總覺得有疑義，不知這個病人是否經過心內科的會診，而對於緊急終止懷孕，產科醫師與心內醫師是否達成共識？是否有針對急性心衰作過處理或治療？如果術前有針對心衰作最佳化處置，是否能改變此病人最終病程呢？
2. 心臟超聲波檢查，左心舒張內徑52mm，左心射出分數0.4，確認二葉式主動脈辦，中度逆流。姙娠心肌病的診斷PPCM的診斷，並不成立，PPCM屬於Idiopathic原因不明的心肌疾病，屬於排除式診斷，若已知有主動脈辦膜閉鎖不全的前提下，縱使在心臟超聲波下符合心肌病的變化，也不能成立該診斷。
3. 重度子癇前期，這個診斷更是子虛烏有，沒有看到蛋白尿的數據。
二，麻醉
這裡的麻醉有幾個問題，麻醉方式的選擇，似乎區域麻醉優於全身麻醉，區域麻醉能降低SVR,與前負荷，應該有利於此病人的血行力學，而該病人卻選擇全身麻醉，一個可能性是，確實病人呼吸窘迫的症狀明顯，無法合作操作區域麻醉，或者血氧狀況惡化，插管全麻可以保證血氧濃度，維護手術中的安全，其間的斟酌考量，麻醉醫師應該出來說句話。第二，輸液過量，2000 ml的輸液量是沒有合理性的justified，在已知有左心功能異常，左心衰竭的情況下，輸這麼多輸液，主麻者的論述是要經得起考驗的！唯一的可能性是，誘導麻醉時低估心臟的耐受功能，給予不當或過量的誘導藥物，造成一過性低壓，因而過量給予輸液。第三，病人到達加護病房心跳166/min, 血壓210/139，這對病人的心臟功能是很不好的狀況，而可究責者為低體溫35.6度，與術後鎮靜止痛不足，也是麻醉需檢討的部份。
三，急性心衰處置
撇開姙娠心衰的特殊性，純就急性心衰來看，處理不出，給氧，減輕負荷，休息，藥物方面優先順序為利尿diuresis，擴管vasodilator，正性心收縮劑positive inotropics。
前兩者沒有問題，大夥都有共識，而這個病人的問題在於，沒有給予有效的容量降低措施，1.沒有限水（輸液正平衡），2，任意給予膠體液，3.利尿不足，而在擴管降壓部份也沒有達到減輕病人心臟負荷的水準，先後使用硝酸甘油nitroglycerin（劑量不知），與硝普鈉(20~30 ug/min，尚未達到最大劑量），不知有何顧忌？血壓還是維持在偏高的水平！
在心率快的部份，處置有分歧，大部分的人認為，此為心衰代償，有效治療之後（利尿，擴管，降壓）等等，心率自然下降，不能使用b-blocker，可以使用digoxin類，對於這兩個意見，個人有所保留。
digoxin對於sinus tachycardia沒有效，digoxin在急性心衰屬第四線用藥，排在diuretics, vasodilator, positive inotropics(dobutamine, milrirone) 之後，況且所有的guideline都沒有提到digoxin的角色。
至於beta-blocker，不錯，在decompensated CHF(NYHA class III以上），是有所忌諱，但也僅僅提到caution，慎用，而非禁用。要釐清這個問題，就從急性心衰的病理生理學探討。
急性心衰不是一種疾病，而是一種綜合徵 acute heart failure syndrome，包含以下幾種類型表現。
1.ADHF acute decompenstion heart failure
2. Right heart failure
3. pulmonary edema
4. hypertension and heart failure
5. cardiogenic shock
急性心衰需要區分
1. right heart vs. left heart failure
2. diastolic vs. systolic failure
3. low cardiac output vs. high cardiac output failure
如果是left heart, systolic, low cardiac output，毫無疑問的，b-blocker在急性期，是禁忌症，但臨床上我們碰到的情境，常常無法如此單純，也就是說比較常見混合型的心衰，這個病人在手術後的期間，心率沒有低於140/min，大部分是高於150/min，最後死亡前是180/min，在如此高的心率下，左心的舒張填充必定受到減損，diastolic dysfunction 是我們在治療上要考慮到的變數之一。
最後來探討這個病人是low cardiac output, 還是high cardiac output failure? 之前提到，姙娠心衰的特殊性，除了一些原有慢性心臟疾病的孕婦，發生於姙娠周產期的心衰，多數屬於high cardiac output failure，這是由於正常懷孕的生理變化使然（heart rate, blood volume, stoke volme 增加），而這個病人懷孕前有心臟疾病，但沒有症狀，心臟機能有無變化不得而知，但術後可以20幾小時維持高心率，與高血壓，個人在理智上無法因為心超的左心射血分數降低，而認定他一定是low cardiac output failure。有一個實驗室數據可以佐證，第一張術後的血氣，lactate濃度為3.1 mmol/L, 但最後死亡前的血氣顯示 lactate 分別為2.7. 1.3 mmol/L，顯示細胞並未嚴重缺氧，組織灌流還是足夠的。
所以高心率，高血壓，是除了高血容量外，術後處理心衰最重要的課題，因此，要排除誘發高心率，高血壓的因素。
保溫，鎮靜，止痛，首先要確保，再來，適當地呼吸輔助以保證人機協調與氧合換氣符合生理需求，輸液限制與有效利尿，以降低前負荷，以目標導向的血壓控制，滴定降壓藥物至最大容許劑量，另外，避免會增加心律與血壓的藥物也需注意，如喘定。
術後體溫上升，不能掉以輕心，感染源的排除與經驗性抗生素預先給予不可少。如果持續性高心率與高血壓，加上不明的發燒，endocrine crisis含thyroid及 pheochromocytoma要列入排除診斷之列。
回覆二：
4、至於利尿，大家都提到的很痛心的，術後一直是正平衡，治療中當然是在大劑量應用利尿劑了，不知大家在處理這種病例時，是否有過想大量利尿但利不出的遭遇呢，所以前面提到 CRRT，對於快速減輕心臟前負荷，穩定血流動力學的確相當有效，且不說清除炎性介質等等（有一三胎妊娠剖宮產術後急性左心衰的病人得益於此）。另外，CRRT中的抗凝，可以選擇不抗凝，進行前稀釋，當然濾器壽命會縮短。
根據guideline的說法，幾種方法：合併兩種以上利尿劑loop diuretics 以及 thiazide藥物，使用iv form，持續靜注，或者加用強心劑。（Diuretic resistance can generally be overcome by the intravenous administration of diuretics (including the use of continuous infusions), the use of 2 or more diuretics in combination (e.g., furosemide and metolazone), or the use of diuretics together with drugs that increase renal blood flow (e.g., positive inotropic agents). 不過個人覺得這是針對chronic heart failure的指導方針，而且沒有RCT的證據等級，頂多是專家意見；實務上碰到的急性心衰，都住到加護病房了，多數都插管使用呼吸器輔助呼吸，甚至強心劑也上了，利尿劑的效果就是不好，這時候ultrafiltration就要列入考慮，這個大家都知道，但有多少人實際作過呢？
ultrafiltration運用於急性心衰屬於建議B級（Ultrafiltration is reasonable for patients with refractory congestion not responding to medical therapy.578 (Level of Evidence: 。
樓主提到一例三胎妊娠剖宮產術後急性左心衰的病人得益於此，不知可否分享？個人只有一個使用經驗，那已經是多年以前的事了！詳細的情況不復記憶，只記得是一個傳統內科心衰的病人，急性肺水腫，利尿劑反應不佳，當晚值班，兩個毛頭小子一商量，就用上去了，水一脫出來，病情非常戲劇性的改善，不到兩天就轉出加護病房了。
回覆三：
mengxinke691025兄提到高濾治療急性重鄭心衰，我沒有在園子裡看到類似的案例報導！而本人離開加護病房也有一段很長的時間，不清楚目前重症醫療對此情境下，改採取的程序與介入時機，倒是寡聞阿！
當時我們在做超濾，不需要經過腎內科，當初作農藥中毒，血流灌注非常就手，將活性碳罐，換成超濾罐，兩條大中央靜脈管路，加上一個roller pump，就上路了。這在加護病房資源不足，或是與腎內科『溝通』有困難時，克難的作法！雖說克難，但完全可以符合臨床的需求啊！
後記:
這期的NEJM Interactive medical case: A crisis in late pregnancy，有精采的教學案例。
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