Massive transfusion protocol
今日晨會，住院醫師報產科麻醉，有兩個地方提醒，Pre-eclampsia 併發pulmonary edema，需與pheochromocytoma鑑別診斷，這個在最近的NEJM interactive case 演示有一個典型的實例。 A crisis in late pregnancy。
Postpartum hemorrhage 是產科leading mortality之一，除了產科醫師的技術成份外，是否即時有效給予輸血，是決定是否mortality的因素，而血庫 - 開刀房的行政措施簡化，可以提昇輸血的效率。Massive transfusion protocol 是這種情況下的必然產物。
2007年與丁香園版主texusmousedr有次交流，從一次搶救子宮破裂看麻醉教學和 Team Work
從中學習到massive transfusion protocol。
凌晨兩點，頭頂廣播緊急 C/S到一號手術室。三科室人員立即同時趕到，得知病人剛到達不久， Kellie 還每來得及評估，護士發現胎心不好，叫產科住院醫生看後急叫C/S。大家齊手把病人抬到手術台上，Kellie 面罩給氧，我放上心電，血壓，和氧飽和儀。護士將一盆碘液潑上，我們就誘導了。插管後，兩名產科住院醫迅速開腹，發現子宮破裂，取出胎兒後，病人血壓僅 82／40。Dr. Alexander 立即洗手加入，護士們開始打電話給血庫，我開始用對講機招呼其他麻醉人員。
大家趕到後，我讓 Casey 和 Tammy 左右各一同時試插饒動脈管，Jennifer 放16號 IV，技術員拿來壓力傳感器，血紅蛋白器，和兩個血液加熱器，Barbara 手術室內四面幫忙，並管理其他產科病人的手術和硬膜外要求。由於病人剛來不久，血庫略有延遲，此時病人血壓只有 60／30，最後測不出。Casey 和 Tammy 由於病人脈搏摸不到，饒動脈穿刺未成，我接過 Casey 一側穿刺成功，並讓他去配推注腎上腺素。靜脈推40－100 － 200 微克腎上腺素後，病人血壓有所回升，但很快回落，腎上腺素改為滴注。我和 Dr. Alexander 都意識到病人可能很快會死在手術台上。護士推來了除顫和緊急藥品車。
15分鐘後，血液終於來了。大家快速輸入六個單位，病人沒有明顯好 轉。我們立即通知血庫啟動 Massive Transfusion Protocol 。這是麻醉和病理科協作制定的應對大出血的方案，按臨床狀況啟動，無需實驗室檢查結果，一旦啟動，血庫就按方案，自動按順序送血液製品，大意是在若干個單 位紅細胞後，再依次送若干血漿，血小板，Cryoprecipitate，最後是合成第七因子，然後再重複。啟動 Massive Transfusion Protocol 是一個嚴肅的決定，它可以使臨床醫生集中精力搶救病人，而由病理科醫生指導血液製品的配額。但這個方案會消耗寶貴的資源，且耗資巨大 － 光一隻第七因子就是 4500 美元。
血液製品到達後，兩名護士負責查對，我們放心快速輸入。輸入20個單位紅細胞後，病人血壓仍偏低， 而手術野中血液並不是太多。由於病人沒有術前評估，不能排除心臟因素（圍產心肌病，瓣膜病等）。我讓 Kellie 放一個中心靜脈管。Kellie 技術嫻熟，馬上成功，中心靜脈壓顯示仍然偏低，我們於是放心大膽繼續輸血。此時 Dr. Alexander 已經完成子宮切除，告訴我們病人腹膜後有個巨大血腫，但好像已經自我壓迫，他不準備去打開探查。
隨著繼續輸血和手術進展，病人病情趨向穩定，靜脈壓和血紅蛋白正常。Dr. Alexander 把手術交給住院醫生。下台後，和我們握手慶賀，說要不是麻醉的有效搶救，病人比死無疑。大家此時把病人交給 Casey 送 ICU ，各自休息去了。
這 次搶救，歷時三小時，共用紅細胞30單位，約20個單位血漿，約2個單位血小板，約2個單位 Cryoprecipitate，一隻第七因子。第二隻第七因子雖然送來了，我和 Dr. Alexander 確認手術野中沒有異常凝血後，退回到血庫。耗資就不知道了，反正病人也不會去付帳單。
回覆:
感謝texasmousedoc提供一個產科大出血的麻醉與急救演示，其中對科室的默契十足，合作無間尤其感到欽佩與羨慕。
對大出血的復甦急救resuscitation幾個key points，上面的例子全部都關照到位了。
1.迅速穩定生命徵象
2.建立有效快速靜脈通道
3.迅速取得血源，並且無間斷性的血庫成分血液製品持續支持。
4.外科醫師快速找到出血點，並且有效止血。
5.在產婦科，果敢決策，能及時結紮動脈或切除子宮。
6.避免產生hypothermia, metabolic acidosis, 及dilutional coagulopathy等fatal triad
有兩點虛心就教於您。
15 分鐘後，血液終於來了。大家快速輸入六個單位，病人沒有明顯好轉。我們立即通知血庫啟動 Massive Transfusion Protocol 。這是麻醉和病理科協作制定的應對大出血的方案，按臨床狀況啟動，無需實驗室檢查結果，一旦啟動，血庫就按方案，自動按順序送血液製品，大意是在若干個單 位紅細胞後，再依次送若干血漿，血小板，Cryoprecipitate，最後是合成第七因子，然後再重複。啟動 Massive Transfusion Protocol 是一個嚴肅的決定，它可以使臨床醫生集中精力搶救病人，而由病理科醫生指導血液製品的配額。但這個方案會消耗寶貴的資源，且耗資巨大 －光一隻第七因子就是 4500 美元。
massive transfusion protocol的啟動與執行，確實有效的降低死亡率，尤其是hypothermia 與dilutional coagulopathy，個人注意到您的觸發點(trigger point)非常的早，在輸完6u un-matched PRBC blood 沒有解除休克狀態時，即刻起動，這應該是採取外傷學traumatology大量輸血的觀念，這在麻醉比較少見，個人也沒有這個認知，學習了。 protocol 的建立非常重要，對於要迅速採取決策與行動的醫療項目，可以依照摽准流程 algorithm，爭取寶貴的黃金時間，Massive transfuson practice around the globe and a suggestion for common massive transfusion protocol. J.tauma injury, infection and critical care. 2006; 60: 591~6. 參考目前全球現有的protocol，設計出兼顧各種觀點且符合自己需求的protocol，裡面的觀念與做法，與您的做法類似，是不是有地緣性的關係 (Texas)? 他們也是在超過6u 輸血後，即起動大量輸血機制，但在超過10 u PRBC後，即以PRBC, FFP, Platelet 1:1:1的比率輸血，我也注意到您三個小時的總輸血量PRBC 30u, FFP 20u, platelet 2u, cryoprecipitate 2u ，在platelet 與crycipitate 的使用上不成比例!在臨床情境上，似乎隱含沒有thrombocytopnea，在這種情況下，用上了 recombinant Factor VIIa (Novoseven)，一瓶1.2mg，以70公斤計，不到20 ug/kg，即不需第二瓶。
在產婦科方面，對於無法止血的 情況，最後的抉擇就是採取結紮動脈或者是切除子宮，自從有Novoseven後，有了第二個選擇，有一些零散的病例報導，是有效且令人振奮的，因為是超過 藥物原始適應症的使用 off-label use，一般的作法都是窮盡傳統成分血治療之後，尚有不可矯正的凝血異常，且有明顯的不止血臨床徵象，才予以使用，Consensus recommendations for the off-label use of recombinant human factor VIIa. P&T 2005; 30(11): 644~58. 提到，對於大部分off-label use 的情況，包含婦產科領域的使用，沒有給予適當凝血因子補充前 (no significant clotting factors replacement)，使用Novaseven 是不恰當的(inappropriate)，不知貴院對於這個爭議的看法如何? 是否有不同的累積經驗總結? 同樣需要大量輸血，外傷學與婦產科學的病例還是有些許的不同，前者複雜，要立刻找到所有的出血點，予以止血，有一 定的困難，在預期會大量輸入血製品下，啟動使用Novoseven 比較有正當性，而後者相對單純，在外科能控制活性出血點下，於何種情況，能夠考慮使用? 在您的protocol中是否有區分出此不同的流程? 您沒有對術中hemostasis有具體描述，但從只用了platelet 2u 與 cryoprecipitate 2u ，推測似乎 hemostasis 沒有那麼的困難，不知 Novoseven使用的流程是在哪一個時間點?
Massive transfusion protocol 範例之一
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