DKA 的治療 與 Cerebral edema
DM的兩大代謝併發症，DKA 與 HHNK（現在改HHS Hyperglycemic hyperosmolar syndrome)，兩者的治療重點，一在ketoaceidosis，一在restore intravascular volume depletion，所以前者的治療標的在anion gap，後者在 intravascular volume and dehydration，除了要抓緊觸發的誘因外，（多數為infection)及給予容量補充1-2 L N/S，前者需要給予insulin ，0.1 U/kg/h, 在sugar <250-300mg/dL時，需同時上5%G/w.，後者繼續給予水分的補充。
重點來了：
1.severe ketoacidosis, pH <7.1 需要補 bicarbonate 嗎？
2.滲透壓的劇烈改變，發生cerebral edema時怎麼辦？
原始連結：昨天夜班病人，DKA（酮症酸中毒），越治療越重，手藝丟大了
第一個問題，就如 Lactic acidosis 一樣，bcarbonate 看不到有什麼文獻支持，而更進一步的，因為ketoacidosis 在給予insulin後會得到改善，等於是有除去因發酸血的手段，因此，目前文獻的證據，甚至允許>=6.9者，不需使用bicarbonate! 至於，<6.9的案例呢？ 也沒有證據支持有任何療效!! 雖然guideline有提到 < 6.9 可以使用，但這是有但書，而且沒有證據等級（E)，那就是有危及血行力學且對vasopressor效果不彰時。
there may be select patients who may benefit from cautious alkali therapy, including those with severe acidemia (arterial pH: <6.9) in whom decreased cardiac contractility and peripheral vasodilatation can further impair tissue perfusion and patients with potentially life-threatening hyperkalemia.
第二個問題，DKA 85%是TYPE I ，故併發Cerebral edema 95% 小於 20 y/o，更有1/3 小於5 y/o，而一旦發生腦水腫，死亡率可達1/2。 2001 年 新英格蘭雜誌有一篇很重要的文章，Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics.N Engl J Med. 2001 Jan 25;344(4):264-9.關於小兒DKA併發腦水腫的危險因素，共有，高的BUN，低的PaCO2, 以及使用bicarbonate治療。由這裡又關聯回去第一個問題，小兒 DKA的治療，bicarbonate須慎用。
這些肺水腫，除了少數三例發生於治療前外，其餘多數多發生於治療後4-12小時內發生，雖然如此，腦水腫的機制還是未明，到底是Iatrogenic 還是 idiogenic 都在未定之數，而對腦水腫的治療，傳統的金標準，mannitol 還是被建議使用，不過所引用的文獻都比較早期，加上，mannitol除了降壓之外，還有滲透利尿作用，對於這些有潛在volume depletion的病人，似有隱含的缺點。近來對traumatic brain injury的研究，高滲透壓的食鹽水，正慢慢浮上檯面，不過基於DKA併發Cerebral edema低的發生率 0.1%，臨床上很難能作對照實驗，因此目前兩者的證據等級都甚低。
Hypertonic Saline vs. Mannitol in Pediatric Diabetic Ketoacidosis with Cerebral Edema
而最新的一個個案報導，隱隱約約可以看到一些曙光。
Cerebral edema before onset of therapy in newly diagnosed type 2 diabetes.Pediatr Diabetes. 2009 Apr;10(2):155-7.
一個腦水腫的年輕人27歲，給予0.5 mg/kg mannitol 一小時後， 腦壓38 mmHg (8-18)，腦灌注壓 32 mmHg (60-80)，於是改給予 3mg/kg, 300ml 3% hypertonic saline 15 分鐘，並給予norepinephrine 提供灌注壓，兩小時後，腦壓與灌注壓為 4 mmHg, 與 79 mmHg! 24 小時候，MRI 影像報告為『正常』。
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