心臟病人進行非心臟病手術的評估
患者，男性 80歲，以「慢性結石性膽囊炎急性發作」診斷收住，入院後的查體除了腹部的陽性體徵外，還能聽到心律不齊。隧做了個動態心電圖：頻發的室性早搏，二三聯律，偶發的室上性早搏。竇性心律最快120次/分，最慢60/分，平均80次/分。平時沒有心悸，心慌氣短的症狀，每天早上去早市買菜能夠步行 40min-1h，擬行LC在做圍手術期準備的時候我請了心內科和麻醉科的醫生。心內科醫生給的意見：診斷：心律失常－頻發室早。建議：進一步檢查T3 T4 TSH水平，做雙側經動脈B超尋找冠心病的證據。口服美托洛爾12.5Mg Bid 單硝酸異山梨脂30Mg，穩心顆粒(這藥我到現在都不知道作用機制，拿著說明書看了3遍只知道它是中藥）3g tid治療後複查動態心電圖。麻醉科意見：患者可以施行麻醉，待心臟情況穩定後施行麻醉。
五月的天空戰友的討論已到尾聲，陶教授說得非常的好，已就臨床實務方面的重點，一一點到，我就狗尾續貂，說一點紙上談兵的事。
個人認為當初會診時，麻醉科醫師回覆會診意見有點簡略，我認為應該包含幾個重點：
1.心血管危險指數cardiac risk index.
2.是否需要心內科會診。
3.會診要項，如，是否需作心臟超聲波（看瓣膜或左心功能），或非侵犯性耐受試驗non-invasive stress test，以初步排除或確診缺血性心臟病ischemic heart disease.
而 心內科醫師的會診，因為沒有具體會診需求，只含糊說要查T3, T4，好像有點雞同鴨講，外科醫師術前會診心內，擺明就是要作術前心臟功能評估preoperative cardiac evaluation，而此專題的臨床指引guideline，就是美國心臟協會AHA/ACC 所制定的，那是心臟內科的專業啊，麻醉科醫師雖然也知道這個指引，但只知粗枝，不知細葉，很多心臟內科專業的細節，唯有心內醫師才能拿捏，斟酌。
根據AHA/ACC 2007年最新的guideline cookbook 來指引這個病人的術前評估。
兩個層面，三個面向需考慮
1. 風險分級 risk stratification
2. 修正降低風險機率 risk modification
第一層面，風險分級需考慮：
A. 病人風險分級 patient's risk
a. 活躍性心臟疾病（高風險）
b. 病人風險因子指數（中風險）
c. 低風險（同舊版）,cardiac rhythm other than sinus
B. 手術風險分級 Surgical's risk
C. 心肺耐受能力 Functional capacity (4 Mets 以下為耐受力差)
第二個層面，降低風險的手段有：
I.Beta 阻斷劑
II. statin
III. alfa-2 agonist
這個病人總體而言，其心肺耐受能力不差（應該大於4 Mets），大約可以初步估計整體心血管風險不高。而按部就班，依照cookbook step by step 來看，
第一步，是否為急診手術？這個沒有問題，
第 二步，是否有活躍性心臟病？這裡出現疑問，symtompatic ventricular arrhythmia，是否符合這個病人的要件？！他是頻發室早，依據1977年goldman 的 cardiac risk index, 一分鐘超過5個心室早博，就得7分，風險分類就屬II，機率就達7%，而1999年Dr. Lee的revised cardiac risk index，也就是AHA/ACC 舊版中的 intermediated patient risk 改成新版的 patient risk factors，即History of ischemic heart disease, congestion heart failure, strok, renal insufficientcy，DM，需至少有兩個危險因子，才能達到7%的風險機率，由此來看，還是要回歸它是否有潛在性的缺血性心臟疾病來思考才合 理，而這裡就是我先早提到所謂『心臟內科專業細節』的部份，心內科醫師應該為我們解答這個疑問。
第三步，是否為低風險手術？
這裡也有一個疑問，腹腔鏡手術，是屬於中風險（intraperitoneal operation）還是低風險（endoscopic procedure）? 個人覺得既是進入腹腔，又是內視鏡手術，應以較高一級風險看待，但不管如何，不會影響最後的流程走向。
第四步，是否大於等於4 Mets的心肺耐受力？答案，是，流程就結束，可以直接手術。
所 以，關鍵在於第二步，懷疑缺血性心臟病，不是作頸動脈B超，而是要作非侵犯性耐受試驗non-invasive stress test，心臟科醫師應該知道這個順序；如果無法耐受運動心電圖，可以作dobutamine stree echocardiographic or radionuclide image，在這裡想請教陶教授，後者在國內很少作，在國外的情形呢？如果一個病人術前評估需要作耐受試驗，但因疾病關係如腳傷，麻醉科醫師可以要求心內 醫師作這方面的檢查嗎？
至於樓上討論到冠造的問題angioplasty, or 施放支架，除非在第二步驟的耐受試驗有所發現，否則在這個病人沒有這樣的考量。
個人認為當初會診時，麻醉科醫師回覆會診意見有點簡略，我認為應該包含幾個重點：
1.心血管危險指數cardiac risk index.
2.是否需要心內科會診。
3.會診要項，如，是否需作心臟超聲波（看瓣膜或左心功能），或非侵犯性耐受試驗non-invasive stress test，以初步排除或確診缺血性心臟病ischemic heart disease.
而 心內科醫師的會診，因為沒有具體會診需求，只含糊說要查T3, T4，好像有點雞同鴨講，外科醫師術前會診心內，擺明就是要作術前心臟功能評估preoperative cardiac evaluation，而此專題的臨床指引guideline，就是美國心臟協會AHA/ACC 所制定的，那是心臟內科的專業啊，麻醉科醫師雖然也知道這個指引，但只知粗枝，不知細葉，很多心臟內科專業的細節，唯有心內醫師才能拿捏，斟酌。
根據AHA/ACC 2007年最新的guideline cookbook 來指引這個病人的術前評估。
兩個層面，三個面向需考慮
1. 風險分級 risk stratification
2. 修正降低風險機率 risk modification
第一層面，風險分級需考慮：
A. 病人風險分級 patient's risk
a. 活躍性心臟疾病（高風險）
b. 病人風險因子指數（中風險）
c. 低風險（同舊版）,cardiac rhythm other than sinus
B. 手術風險分級 Surgical's risk
C. 心肺耐受能力 Functional capacity (4 Mets 以下為耐受力差)
第二個層面，降低風險的手段有：
I.Beta 阻斷劑
II. statin
III. alfa-2 agonist
這個病人總體而言，其心肺耐受能力不差（應該大於4 Mets），大約可以初步估計整體心血管風險不高。而按部就班，依照cookbook step by step 來看，
第一步，是否為急診手術？這個沒有問題，
第 二步，是否有活躍性心臟病？這裡出現疑問，symtompatic ventricular arrhythmia，是否符合這個病人的要件？！他是頻發室早，依據1977年goldman 的 cardiac risk index, 一分鐘超過5個心室早博，就得7分，風險分類就屬II，機率就達7%，而1999年Dr. Lee的revised cardiac risk index，也就是AHA/ACC 舊版中的 intermediated patient risk 改成新版的 patient risk factors，即History of ischemic heart disease, congestion heart failure, strok, renal insufficientcy，DM，需至少有兩個危險因子，才能達到7%的風險機率，由此來看，還是要回歸它是否有潛在性的缺血性心臟疾病來思考才合 理，而這裡就是我先早提到所謂『心臟內科專業細節』的部份，心內科醫師應該為我們解答這個疑問。
第三步，是否為低風險手術？
這裡也有一個疑問，腹腔鏡手術，是屬於中風險（intraperitoneal operation）還是低風險（endoscopic procedure）? 個人覺得既是進入腹腔，又是內視鏡手術，應以較高一級風險看待，但不管如何，不會影響最後的流程走向。
第四步，是否大於等於4 Mets的心肺耐受力？答案，是，流程就結束，可以直接手術。
所 以，關鍵在於第二步，懷疑缺血性心臟病，不是作頸動脈B超，而是要作非侵犯性耐受試驗non-invasive stress test，心臟科醫師應該知道這個順序；如果無法耐受運動心電圖，可以作dobutamine stree echocardiographic or radionuclide image，在這裡想請教陶教授，後者在國內很少作，在國外的情形呢？如果一個病人術前評估需要作耐受試驗，但因疾病關係如腳傷，麻醉科醫師可以要求心內 醫師作這方面的檢查嗎？
至於樓上討論到冠造的問題angioplasty, or 施放支架，除非在第二步驟的耐受試驗有所發現，否則在這個病人沒有這樣的考量。
texasmousedoc:
我在當住院醫生時第一年（1999）時，曾在心內科輪轉。當時幾乎每天收到外科或麻醉會診，讓我們為病人手術 「清關」 （ Clear the patient for surgery ）。心內科如果在病歷上寫 ..... patient cleared for surgery，外科和麻醉喜形於色：有人開綠燈，擔責任了。
當時的心內科主任帶我們看病人，也說了很多理論，但為了我們好記，給我們幾個概念：
高風險病人，低風險手術：做！（如確診冠心病，但只是局麻下白內障）
低風險病人，高風險手術：做！ （如年輕力壯患者，行開顱，開胸等）
高風險病人，高風險手術：急診－做（但採取保護措施－beta blocker，有創測壓等）；非急診：優化再做（藥物調控，支架等）。
這三句話雖然簡單，但基本概括了臨床實用的本質。後來我們在複習 ABA 口試時，這個觀念繼續得到了強化。
自從 beta blocker 廣泛認知以來，我們已經很少請心內科 clear the patient 了。外科已經意識到，如果手術不急，病人有症狀，讓他先看看心內科，為病人好，也為自己好。
請大家注意，本帖的原意是問，普通病人，術前篩選式的檢查，有沒有意義？如果病人真的有症狀，就要針對病情和手術大小，進行必要檢查，作出相應決定了。
有戰友問我，普通手術術前是否常規做頸部超聲（有人術後中風）？
我的回答是不用。頸動脈內膜切除，是為了降低病人有中風的危險，和提高病人的生活質量，但沒有證據表明 「預防性」 內膜切除能能減少普通手術病人的併發症發生率。
我在上面談到，如果非急診，病人可能行支架，但這種 「想當然」 的做法，實際上2004年新英格蘭雜誌研究表明是無效的（http://content.nejm.org/cgi/content/short/351/27/2795 ），只是這樣提，似乎合乎邏輯，或許能減少一些風險。
在實際工作（和 ABA 口試思路準備中），我們可以請心內科看，但心內科已經很少手術前為病人行 「再血管化」 手術或操作了。倒是 beta blockers 反覆被證明是對病人有利的。他們的優化主要是利尿，控制心率等。
總之，冠狀血管或腦血管手術，主要是防止其自身的併發症，改善病人生活質量，不是為其他手術掃清道路。
我想即使在美國，這樣的問題也是因各醫院情況不同而定。大家可以根據自身情況，綜合考慮。
不知 somnolent 有什麼更好的理論依據。
回覆二:
沒有，我也是看2007年的AHA/ACC指引，大原則就是，不要為了降低圍術期風險而預防性實施再血管化 revascularization。病人是否要再血管化，完全回歸心內科的指征（Indications for CABG or PCI)，2007年對於術前再血管化的建議，完全抄自它年ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery.
如Level I class A 建議：
1.Coronary revascularization before noncardiac
surgery is useful in patients with stable angina
who have significant left main coronary artery
stenosis. (Level of Evidence: A)
（有臨床意義的左主冠脈阻塞）
2. Coronary revascularization before noncardiac
surgery is useful in patients with stable angina
who have 3-vessel disease. (Survival benefit is
greater when left ventricular ejection fraction is
less than 0.50.) (Level of Evidence: A)
（3條血管冠心病，尤其是EF<50％）
3. Coronary revascularization before noncardiac
surgery is useful in patients with stable angina
who have 2-vessel disease with significant proximal
left anterior descending stenosis and either
ejection fraction less than 0.50 or demonstrable
ischemia on noninvasive testing. (Level of Evidence:A)
（2條血管冠心病，合併有意義的左前降之近側阻塞或
EF<50%)
4. Coronary revascularization before noncardiac
surgery is recommended for patients with highrisk
unstable angina or non–ST-segment elevation
myocardial infarction (MI).§ (Level of
Evidence: A)
（高危險不穩定心絞痛，或非ST段抬高心梗）
5. Coronary revascularization before noncardiac
surgery is recommended in patients with acute
ST-elevation MI. (Level of Evidence: A)
（急性ST抬高性心梗）
不建議事項：
It is not recommended that routine prophylactic
coronary revascularization be performed in
patients with stable coronary artery disease
(CAD) before noncardiac surgery. (Level of Evidence:A)
（不建議對穩定性冠心患者實施常規再血管化）
參考文獻: 2007 guideline
現成的簡報:2007AHA/ACC
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