心衰你會處理了嗎?
最近三天收治了三個不同類型的心衰。
先說第一個，先天心的心力衰竭。
患者，男，35歲。
主訴：反覆氣促，咳嗽，咳痰5年餘，加重伴咳粉紅色泡沫痰1天。
現 病史：患者約五年餘前開始出現活動後氣促，伴有咳嗽、咳痰，痰多為白色粘液痰，多次按「肺炎」治療，可好轉；但氣促呈進行性加重，逐漸出現端坐呼吸到夜間 陣發性呼吸困難，伴有全身發紫。一天前再次出現咳嗽、咳痰，氣喘明顯，伴有高熱，右側胸痛，呈牽拉痛，在社區門診治療無好轉，並出現咳粉紅色泡沫痰而轉診 至我院。自本次加重以來，尿量明顯減少，胃納，精神，睡眠差。
既往史：兒時發現先天性心臟病：房間隔缺損，未作任何處理。
查體：T：39.3。C Bp：140/70mmHg P：115bpm R：28bpm SaO2%: 43%
神 清，慢病急性重病容，口唇，肢端發紺明顯，四肢冰冷，但無汗。無明顯貧血貌，無黃染。端正位下頸靜脈充盈明顯，胸廓呈雞胸畸形，雙下肺可聞及細囉音，雙肺 均可聞及少量的哮鳴音。心前區見抬舉樣搏動，心界明顯坐下擴大，心率115bpm，律齊，胸骨左緣第2、3肋間可聞及2~3級的雙期雜音，未及震顫。腹未 見明顯陽性體徵。雙下肢無浮腫。
輔查：
胸片：先天心，考慮房缺；右下肺炎。
心電圖：明顯左右房增大。
血常規：wbc：23.6x109/L, N%:0.881, HGB:115g/L PLT 103x109/L
電解質，腎功能均正常。
請教大家以下幾個問題：
1、首先是診斷。
2、這個病人你考慮存在肺水腫嗎？畢竟胸片沒報，只是有侷限的右下肺感染？是什麼導致粉紅色泡沫痰？
3、這個病人的心衰是肯定存在的，而且已經存在了右向左分流，假如表現為典型的急性左心衰，你會怎樣處理？利尿，擴管效果不佳，這個病人能夠使用正性肌力藥物嗎？比如洋地黃，磷酸二酯酶抑制劑，多巴酚丁胺等，怎樣使用，要注意什麼，要配合哪些藥同時使用？
第二個是慢支 COPD 肺心病，典型急性左心衰伴有頑固性低氧血症而來，這時候你會怎處理？
第三個是風心患者 急性左心衰而來，查體可見嚴重的二尖瓣面容，心尖區可聞及舒張期隆隆樣雜音，是否存在嚴重的二尖瓣狹窄，暫時無法明確，常規利尿，擴管效果不佳，此時怎麼辦？
由此聯想到，高血壓導致的急性心衰，心梗導致的心衰（又分前壁、下壁、右室），心肌炎等，我們應怎樣處理？這麼多種心衰他們之間有什麼不同，又有什麼共同的本質，需要注意哪些因素或者有哪些技巧，你能說出來嗎？你會處理了嗎？
以上都是指慢性心衰的基礎上發作的急性心衰，這個和單純的急性左心衰有什麼區別？期待著你們給我答案。
看到有人點到我的名字，咦， 有點忘了有貼過這樣的帖子，連過去一看，哇 !有一年多了哩! 把它縫接過來，當作溫故知新。
2008年一月Critical care medicine 有一篇以臨床實務觀點出發的指南，以簡明的臨床情境分類指引到院前以及到院早期的處理原則，可供吾人一定的參考，尤其呼應樓主『搶救』急性心衰的主旨。
Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes.
Crit Care Med. 2008 Jan;36(1 Suppl):S129-39. Review
臨床情境：
處理流程:
前帖 Digoxin 風華再現，裡面提到的推荐閱讀:State of art: Acute Heart Failure Syndome. Review. 裡面有幾張表格，可以互補前面兩張的不足。
AHFS 診治的四個階段:
- initial or early phase (i.e., emergency department) 急性期
- in-hospital phase住院期
- pre-discharge phase 出院期 (3,,4可以合起來看)
- early post-discharge phase
| 1. Treat immediate life-threatening conditions/stabilize patient | Life-saving measures may precede or parallel diagnostic evaluation (i.e., unstable arrhythmia, flash pulmonary edema, STEMI) |
| 2. Establish the diagnosis | Based on medical history, signs (JVD, S3, edema), symptoms (dyspnea), biomarkers (e.g., BNP) and CXR |
| 3. Determine clinical profile and begin initial treatment | Key components include HR, BP, JVP, presence of pulmonary congestion, ECG, CXR, renal function, troponin, BNP, pulse oximetry, history of CAD |
| 4. Determine and manage the cause or precipitant | Such as ischemia, hypertension, arrhythmias, acute valvular pathologies, worsening renal function, uncontrolled diabetes, and/or infectious etiologies is critical to ensure maximal benefits from HF management |
| 5. Alleviate symptoms (e.g., dyspnea) | Usually a diuretic with or without other vasoactive agents. Morphine may also be used for pulmonary edema† |
| 6. Protect/preserve myocardium and renal function | Avoid hypotension or increase in HR, particularly in patients with CAD. Use of inotropes should be restricted to those with low-output state (low BP with organ hypoperfusion) |
| 7. Make disposition | Majority are admitted to telemetry, with a small number discharged home. Robust evidence to support risk stratification and disposition identifying the low-risk patient for safe discharge with close outpatient follow-up is lacking |
住院期:
最重要的治療思路是要釐清臨床情境，也就是個體化治療方案，這張可以跟第一張合併參看 。
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