由一件醫療事故看肺栓塞的預防與治療觀念
一位北京大學的醫學教授，因為種種蹊蹺的原因，最後竟然死在了北京大學第一醫院的手術室裏，究竟是什麼樣的原因讓北大醫學教授離開了這個世界？2005年12月，49歲的熊卓為因長期伏案工作，有些腰疼，到北大第一醫院拍片之後發現腰椎出現輕度滑脫，北大第一醫院的骨科主任李淳德診斷需要盡快手術。
2006年1月31日，手術後的第7天，北大第一醫院宣布，熊卓為因發生術後併發症肺栓塞，搶救無效死亡。
以下這一段是當事人的單面說詞，由於事隔兩年多，真實性不得而知，若是真的，倒是切合典型的臨床表現。
北大教授熊卓為丈夫王建國：「（手術後）兩天內，我的太太這個腳就開始脹，這個底腳就開始疼，如果按照現在看，她實際上當時已經在發生血凝，她是栓在（神）靜脈血栓了，已經在，已經在腳上了，但是當時我們問這個醫生，他說這個那個傷口神經痛。」
王建國回憶，做完手術後的第三天，熊卓為腿部腫脹的厲害。
王建國：「他們不僅僅沒有給她檢測，還給她吃大量的大止痛藥，這個止痛藥可以掩蓋，掩蓋這個血栓疼痛的這個表征，栓了還不知道疼。」
手術後的第五天，熊卓為開始呼吸困難，當天不得不吸氧六小時。
王建國：「後來才知道，這時候已經血栓已經很嚴重了，它說不一定已經跑到肺裡邊這些地方來了，因為她呼吸不暢，那肺肯定受到影響，但他們還是沒采取措施。」
這裡可以討論幾個學術觀點：
一，我的病人發生靜脈血栓栓塞症（VTE）的機率有多大？
二，我要為病人實施預防VTE的舉措嗎？我的病人適合藥物性預防還是非藥物性預防？
三，我的病人現在有深靜脈血栓（DVT Deep vein thrombosis）形成嗎？
四，我的病人現在發生肺栓塞(PE) pulmonary embolism了嗎？
五，我對肺栓塞的診斷與治療策略為何？
六，發生大塊肺栓塞(massive PE)造成危象時，我的應變與備援措施為何？
評估病人的危險因子需考慮三方面：
1.個人危險因子
2.過去VTE病史
3.外傷，或手術的種類
Risk factors for venous thromboembolism
以下引用實際的統計數字。
Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study.Lancet Volume 371, Issue 9610, 2 February 2008-8 February 2008, Pages 387-394
B圖是說明每個國家依照2004年ACCP制定的Guideline的依從性，從最低到最高相差達80%，亞洲的印度與巴基斯坦殿尾。
二，脊椎手術病人發生VTE的機率
Thromboembolic disease in spinal surgery: a systematic review.Spine 2009 Feb 1;34(3):291-303.
作者總共篩選出25篇研究，沒有Level I等級的文章，Level II 只有六篇，13篇前瞻性，14篇回溯性，研究的品質並不是太好。
DVT的發生率，從<1%到31%，依監測方法的不同而異，臨床觀察最低（樣本數最多），使用venography最高。
看兩張表格：
作者的結論：
1. The rate of DVT after routine elective spinal surgery is fairly low.
2.PSCD plus CS should be used as a primary method of prophylaxis in most cases.
3.There is insufficient evidence to support or refute the use of chemical anticoagulants in routine elective spinal surgery.
4.Controlled prospective studies are needed to properly define what the true incidence of DVT is in high-risk patients, and whether chemical prophylaxis is indicated.
第一點的結論是基於所有25篇的結論，但如果仔細看上面第一個圖，DVT的發生率是跟監視方法有關，如果扣除掉臨床的診斷（樣本數最大），嚴格來說，發生率應該在15％左右，如果配合個人體質的危險因子，相信發生率會更高！
三，如何預防，方法？
目前ACCP對SPINE SURGERY 的建議呢？
對無危險因子患者：只要鼓勵提早，時常下床活動。
以及有額外風險的病人
以及有額外風險的病人
- perioperative intermittent PSCD alone (grade 1B evidence)
- 或graduated CS alone (grade 2B evidence)
- 或perioperative intermittent PSCD with graduated CS (grade 2C evidence)
以及多重風險因子的病人
- combining low-dose unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin with graduated CS and/or intermittent PSCD (grade 1C+)
CS: compression stocking
PSCD: pneumatic sequential compression device
PSCD: pneumatic sequential compression device
in patients with multiple risk factors for venous thromboembolism. They define
- advanced age
- known malignancy
- presence of a neurologic deficit
- previous venous thromboembolism
- an anterior surgical approach
就此案例而言，一開始不用藥物抗凝，在學術上是站得住腳的！而術前停用Aspirin一事，對後來發生的栓塞，並無關係，因為，靜脈栓塞(venous flow stasis, coagulating factors)與動脈栓塞（arthrosclerosis and plaque, platelet + coagulating factors)的機轉不同，停用aspirin只對術中止血有關，不會降低也不會增加靜脈栓塞的可能。
四，這個病人有深靜脈栓塞嗎？
臨床判斷是第一步，但不是靠臨床症狀，因為敏感性與特異性不足，目前是採用Wells計分量表。作為pretest probability (PTP)。
以0分以下為low (3%), 1-2分，moderate(17%), 3分以上，high probability(75%)
以d-dimer (Elisa method)為posttest probability, 若<2%為stroing negative prediction value, 以>80%為Strong positive prediction value. 依此精神設定臨床處理流程algorithm 。
所以這個病人，隨著病程的進展，已經從low ->moderate ->high probability，至少，d-dimer需要check, 更積極的，ultrasound 也要安排！
五，這個病人有肺栓塞嗎？
一樣，先經由臨床判斷，一樣也是依照Wells PE 計分量表
判讀方法有兩個：
一
- Score >6.0 - High (probability 59% based on pooled data)
- Score 2.0 to 6.0 - Moderate (probability 29% based on pooled data)
- Score <2.0 - Low (probability 15% based on pooled data)
二，
- Score > 4 - PE likely. Consider diagnostic imaging.
- Score 4 or less - PE unlikely. Consider D-dimer to rule out PE.
1. 緊急照會進行經胸或經食道超音波，確診。
2. 溶栓藥物已備妥！
3. 心血管外科知會，並啟動緊急手術作業，尤其是CPB Team要能隨時到位。
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