發表在元月號的The American respiratory and critical care medicine:Lung Pathology in Fatal Novel Human Influenza A (H1N1) Infection.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 181: 72-79

特點是單獨的肺臟侵犯，肺外器官的變化為繼發性，有三種特異性的病理發現，

1.diffuse alveolar damage (DAD)

2 necrotizing bronchiolitis

3. DAD with intense alveolar hemorrhage.

而免疫學上的描述，有講等於沒說：There is also evidence of ongoing pulmonary aberrant immune response.

對臨床治療有何提示呢？好像沒有，它的病理變化與其他流感肺炎或禽流感引起的ARDS沒有什麼差異性。而唯一一位孕婦，它的病理變化特別嚴重，原因不明。necrotizing bronchitis 與同時或合併細菌性感染有關，約有38％有細菌感染證據，與現有的cohort資料29% 大略相等，菌種以S. pneumoniae為大宗，因為它與inflenza virus有共通的 the pathways and intermediate signaling molecules are similar in both infections, creating an opportunity for either interference with or augmentation of the immune response during dual or sequential infection. 其他菌種： (10 cases with S. pneumoniae, 6 with Streptococcus pyogenes, and 7 with Staphylococcus aureus)

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新名詞？ How about Perioperative physician? 今年年會的主席報告，指出，麻醉科的前途在Perioperative care，就 schedule operation而言，麻醉科目前已經做到， Pre-operative evaluation ( Clinics 術前門診 and Ward visit(病房訪視)，Postoperative care units (恢復室)，有些科室如果還負責ICU，就將術後照護的期間，從數小時 Extend 到數天！Postoperative Pain control 現在也是歸麻醉科整合與教育訓練的單位，除了wound care，沒辦法之外，其餘的Perioperative 圍術期，Nutuition, Infection control， glucose control，thromboemolism prevention，medication （停藥，加藥），airway mangement，transfusion等都是可以發展的方向。

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影像科，以前叫做放射線科，現在跑到第一線，又叫做介入影像醫學科，這是繼疼痛科，神經外科，骨科外，又有一個學科近來搶食這塊大餅！

影像引導椎體成形術 107歲人瑞恢復行走能力

為甚麼要扯到這個議題呢？君不見二線科醫師要想出頭天，不想辦法鑽到一線來，那是永遠沒有出路的。幕後英雄沒有掌聲就罷了，沒有叮噹聲，就苦一點也可以接受，如果沒有尊嚴，那是孰可忍孰不可忍！

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這是發表在一年前的文章，近期整理誘導期心停舊文，將它翻出來獨立發一文。

膽囊手術的心血管併發症

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最近碰到一個膽囊切除手術患者，術中並發心血管意外，搜索本論壇中有關膽囊手術，併發術中心停或瀕臨心停的案例並不乏見，，故開此版討論，一方面整理分析，二方面就教於各位戰友。（若有遺漏，請戰友續帖縫接）。

1.腹腔鏡下膽囊切除術術中心跳驟停 氬氣氣栓

2.全麻下化膿性膽管炎術中死亡病例討論 氧氣氣栓

3. 一個奇怪的「膽心反射」

4.膽心反射後心跳驟停

5.一例肝膽管結石手術病人心跳驟停的原因

6.心跳驟停一例

7.術中出現室性逸搏心律,搶救同心跳驟停嗎

8.一例糟糕的麻醉處理，導致病人植物人狀態，最終死亡！

1. 除例一氬氣，例二，氧氣氣栓外，余皆歸咎於膽心反射，英文文獻，關於膽囊手術並發心停的案例甚少，多與CO2氣栓有關，也就是與內視鏡手術，氣腹，有 關。.膽囊切除手術，大陸有不少病例是采區域麻醉，甚至內視鏡手術亦然，有不少並發術中心停的個案，相對其他地區，都采全身麻醉，甚少發生此類現象，這中 間可能存在某種有意義的差異，其二，膽心反射，是共同詬病的心停原因，它的神經病理機轉是純粹副交感神經反射嗎？，如何解釋有些案例復甦困難？。

2.膽心綜合症，是大陸特有的診斷，中文文獻甚多，相對西方，除歐洲，蘇聯，甚少提及，這些病人是否隱含未知的心血管危險因子，對麻醉的影響又是如何？這部份，稍後會提出一個病例報告，以此展開討論，也歡迎心血管版戰友跨版加入。請各位戰友先就第一部份發言指教。

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真的碰到CICV，實際的臨場反應是什麼？一個美國的，一個大陸的案例！前者最終雖然免於氣管切開，後者氣切但卻急救，前者偏離guiedeline後者遵循guideline，結局卻大不同，從這裡可以得到什麼借鏡或教訓？！

美國的：

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53 歲，女性，身高約 160 cm，體重約 80 公斤，心肺肝腎等功能無明顯異常，早年吸煙輕度，已經戒煙 20 多年。自述睡眠時高枕舒服，但運動耐力很好。體檢生命征正常范圍。血生化無特殊，碳酸氫根 28。

13 年前全麻下子宮切除術，無異常。

氣道檢查：口比較小（左右約 5 公分），但開口無受限，MP III，頸部延伸活動未受限。基礎氧飽和度約 97%，給氧 99%。

病人擬行單純乳腺腫瘤活檢，腫塊切除。外科醫生認為腫塊不大，1 小時左右可以完成。

考慮到手術時間短，也想讓住院醫熟悉喉罩使用，決定采用喉罩，氣體吸入，保持病人自主呼吸。

用 150 mg propofol ＋ 25 微克芬太尼 注射後，住院醫輕松置入 4 號喉罩，病人立刻回復自主呼吸。加深 Desflurane 吸入，50 mcg 芬太尼追加。

隨著麻醉加深，病人二氧化碳波形越來越小，最後沒有，病人自主呼吸動作在，但沒有有效通氣。試圖正壓通氣，沒有效果。血樣飽和度 75% 左右。

取出喉罩，放如口腔牙墊，正壓通氣有效。病人氧飽和度回升。

鑑於病人可以有效通氣，給 rocuronium 40 毫克。2 分鐘後，住院醫直接喉鏡。說視野不好，似乎看到聲門下端，試行插管，未成功。

繼續面罩，吸入麻醉，到達深度後，我自己直接喉鏡，結構不清楚，似乎很多多余組織，聲門未見。不想繼續試探，呼叫可視喉鏡。

可視喉鏡下，可見軟組織豐富，聲門結構不清晰，聲帶前方腫脹厲害，平時可見的白色聲帶，不能識別，但可以看見略微三角型的類圓小口， 7 號插管插入，成功。

手術用笑氣＋desflurane 維持，共用芬太尼 350 微克。1 小時後結束。結束前神經刺激器監測下，拮抗肌松藥，病人恢復自主呼吸。潮末二氧化碳 45，頻率 14，潮氣量 300－400 毫升。貼膠布時關閉 desflurane，笑氣 50% 維持。拔除食道溫度探頭。緩慢負壓下拔除胃管。

手術巾撤下後，關閉笑氣。3 分鐘後病人清醒，三次有意識睜眼，聽從指令。拔管。

拔管後，病人不能自主呼吸，面罩無霧化，沒有二氧化碳波形，血樣飽和度從 99% - 75% - 55%。

緊扣面罩，通氣困難。牙墊，鼻導管都用上了，效果差。此時外科醫生佔用電話，dictate 記錄手術經過。我讓他 get off the phone ，頭頂緊急呼叫 （Anesthesia STAT ！ OR 2 ！）。加壓通氣仍困難，沒有有效通氣。氧飽和度繼續下降，聲調越來越低，低得叫人魂飛，具體數字不知道，也不重要了。

心率從剛拔管時的 90，下降到 60 － 50。護士把急救車推入，除顫器接電。

I am in DEEP trouble !!!!!

此時怎麼辦？

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腰穿的發生率在1%，現在無痛分娩是硬膜外的大宗，而年輕孕婦又是PDPH的高風險族群，怎麼辦呢？個人覺得最好的方案是，改為spinal anlgesia! （1-2.5 mg bupi + 20-25 ug fentanyl)


一.硬膜不小心穿破後的麻醉方案

1. 改全麻
優點：麻醉方案單純化，缺點：硬膜穿破的問題並未解決，有些病人全麻可能更為困難或危險。

2.改間隙穿刺

優點：單純硬外麻醉，缺點：排除技術上的問題，二度穿破的機率高(10%)，存在蛛網膜下腔滲漏的機會。

3. 同間隙，回抽至無CSF，置管，硬膜外麻醉。
優點：不必重穿刺，且方便同部位填入自血補丁，缺點：硬膜下或蜘蛛網膜下推藥或置管的風險增加，存在蛛網膜下腔滲漏的機會。

4. 蜘蛛網膜下置管，當作連續腰麻。
優點：單純腰麻，留管24小時，可降低PDPH的發生率，缺點：安全性顧慮。

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CICV can't intubate, can't ventilate, woo! Your are in DEEP trouble!

這是每一個麻醉科醫師的夢饜，當插不進管，而且還無法面罩換氣時，他將面臨外科氣道的挑戰，而每年因為CICV而需要作外科氣道的比率在0.01~2/10000，也就是說，可能數年間，一個麻醉科師可能也『分』不到一個，所以對於這樣的窘境，與緊要關頭，多數醫師難免遲疑，猶豫，而這也就是災難的開始。個人在舊文困難氣道『真正困難在哪裡』？曾經有過論述，可以連結參考。英國的Royal Perth Hospital麻醉科，製作了一CICV 流程圖的訓練program，除了classical needle cricothyrotomy外，還包括各種狀況的氣道access，值得我們學習。

The formulation and introduction of a 'can't intubate, can't ventilate' algorithm into clinical practice.Anaesthesia 2009; 64(6):601

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『兩頰紅潮增嫵媚，誰知儂是醉檳榔』
在詩人的眼裡，總看到詩情畫意，在醫師的眼裡，只看到哀愁與憂慮！

嚼食檳榔習慣的人現在醫學已經證明與口腔癌有絕對的關係，世界衛生組織癌症研究中心指出，加入煙草的檳榔可以導致口腔癌、咽癌和食道癌，而不加入煙草的檳榔也會導致口腔癌。各種檳榔制品中含有的檳榔子會導致一種口腔癌前病變（口腔粘膜下纖維化），隨時可能會轉化成癌症。另有研究表明，歐美國家的亞洲移民發生口腔癌的比例大大高於當地居民。 據報道，全球每年發生39萬例口腔癌症（口腔癌或咽癌），其中22．8萬例發生在南亞和東南亞地區，佔58％。在印度部分地區，口腔癌已經成為最常見的癌症。而這些地區居民大都有咀嚼檳榔或檳榔子的習俗。

而檳榔另一種損害人體健康的危險是，生物鹼的急性中毒！

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所有市面上拿得到的毒品，含四級管制藥（安眠鎮靜劑），都是麻醉用藥！所謂藥是三分毒，對麻醉藥而言，藥即是毒，端看『誰』在使用這個藥物！

倒趴床上猝死 疑「玩大象」惹禍

「治得舒」這個看起來面生得新鮮的藥物是誰呢？喔！竟然是取代停產pentothrol的Thiamylal（citosol)，哇！外面毒品市場也跟醫界同步喔！同樣歸屬在barbiturates類。這個也可以用來作為解癮的替代藥物？！是不是嗎啡太缺貨，不然就是經濟不景氣，只好將就將就。這種東西，對於中樞神經的作用是非常短暫，一般起效時間只有one-arm-to-brain，小於1分鐘，然後就重分佈於身體其他組織，主要是脂肪，肌肉等，時間，只有5-10分鐘，這個沒有欣快感，只有茫茫的作用，有點像宿醉的感覺，因此，很容易就打過量，結果就是呼吸循環抑制，猝死！

毒品與麻醉既然這樣密切的關係，那麻醉醫師在解癮這塊領域，是否能缺席呢？目前主流還是在精神科醫師，不過，彼此側重的領域不同，前者在physical, 後者在psychological，ultra-rapid detoxification 也是麻醉科在做，全世界用最多的嗎啡代替物，methadone，其他戒毒藥物，buprenorphine，Suboxone(buprenorphine 與 naloxone 合劑）也是麻醉用藥！很可惜，也可嘆，現在是精神科醫師的處方用藥！麻醉啊，麻醉，你都是為人作嫁，什麼時候，才能獨立啊！

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單肺換氣是胸腔手術麻醉的常規，有兩個實際的問題，雙腔管插管深度與位置，術中低血氧的處置。

科內有個病例，由雙肺換氣改為單肺換氣，SpO2 由100%約在5分鐘內，緩慢下降到，最低70％，同事找我去看，他說，內視鏡檢查，雙腔管的位置很好，不知道desaturation的原因，recheck一遍，的確位置放的很理想；再看呼吸器設定，TV 550, f 20, PEEP 5, I/E 1:1.5. 當時將f 調到10，TV 調到400，PEEP 4，轉回單肺換氣看看，SpO2 最低下降到90%左右，再慢慢回升到97％。

理由：

1. One Lung ventilation 是一種 iatrogenic V/Q mismatch, 有如 pneumothorax般，手術肺側有血但沒有氣，如果對側肺的換氣設定太強，氣道壓力過高，有可能發生，有氣沒有血的狀況，如此，雙重 V/Q mismatch，desaturation就成了必然。

2. Oxygenation 與 ventiltion的設定是獨立的，它與FiO2, PEEP比較有關，而PEEP的大小，對oxygenation也可能是雙面刃，而與f最沒有關係，因此將f調下，TV調低。

One lung ventilation 發生hypoxemia的處置，textbook也這樣告訴我們：

1. Check proper double lumen tube position
2. Add PEEP to dependent Lung
3. Add PEEP to non-depent Lung ( 1-2 cm H2O from Miller's 7th)
4. Intermittent Two lung ventilation

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科裡面有位困難插管的病例，插了快一個小時，最後是使用 FPS socpe插入的。困難插管不是在比技術，也不是在比哪一個工具好用，而是要遵循既定的protocol，不要危及到病患的安全與福祉。將舊帖整理貼出，再與丁香園最近的話題：丁香園緊急困難插管指南，來相對映，看還能激盪出什麼樣的火花？！

原始連結：CASA 成員讀書／交流／病例討論之三：尋證：氣道檢查能夠預見插管困難嗎?

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我先用一個事例做開場白。

最近，有一起起訴一位麻醉醫生和小組的事件。

http://www.reuters.com/article/pressRelease/idUS252503+22-Jan-2008+PRN20080122

事件中心人物，是一位達拉斯著名美式足球隊員，07 年 2 月因為腎功能衰竭，受到另外一名隊友生命中最珍貴的禮物－一個腎髒，進行了腎移植。手術的成功，和隊員的友愛和無私，加上兩名隊員的知名度，使這件事情成為廣為人知的佳話。

然而，該隊員在去年10月進行前臂囊腫摘除時，由於氣道困難不能及時插管，現在病人成為植物人。

具體手術經過，我們大家都不太清楚，主要內容有，只知道麻醉醫生是一名去年7月剛剛住院醫生畢業的年輕醫生。當她發現氣道困難插不進管時，有一位同行來幫忙，但他也一時沒有插進，後來經鼻插進，但缺氧太久，病人此時已發生心梗。病人在腎移植前後曾有多次其他手術，並沒有發生過值得銘記的氣道困難的情況（但律師說病史記載有）。此次手術和上一次手術時間間隔多久，病人體型發生了什麼變化，我們不得而知。

剛剛住院醫生畢業，就發生這樣的事，今後就業就難了。律師指控她有玩忽職守，沒有仔細評估病人和復習病史。由於病人的知名度高，陪審團的結論，可能會對她不利。

警鐘長鳴。

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懷孕婦人是高風險族群，治療上兩個重點，終止懷孕與早期給tamiflu抗病毒藥物。

可供參考的文獻，

H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA.Lancet. 2009 Aug 8;374(9688):451-8. Epub 2009 Jul 28.

原始連結：

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最近全國甲流爆發，出現了很多重症患者，11月全國的重症死亡例數達到200多例，所以關於重症甲流患者的搶救治療成了目前大家關注的焦點，而孕產婦又是易感重症甲流的高危人群。我國前一段時間對國內患有甲型H1N1流感並且死亡的300多例病人進行了初步分析，其中孕婦所佔的比例是13.7%，孕婦患了甲型H1N1流感以後死亡率比一般人要大，所以孕婦是我們防控的重中之重。在此和各位站友分享一例重症甲流產婦的搶救經過，歡迎大家批評指正。
患者女性，25歲，此次因「停經36周。陰道流液伴咳嗽咳痰2天」於2009-11-21入院。當時先入我院產科治療。入院查體：T37.9℃,P96次/分,R22次/分，BP150/80mmHg,SpO2 98%,宮高35cm，腹圍102cm,LOA,胎心142次/分，神志清楚，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性囉音。
後因胎膜早破於11-21下午13：30腰麻下行剖宮產術，產下一3200g男嬰，Apgar評分10分。術後回產科病房。11-21血常規：WBC10.1*10^9/L,PLT97*10^9/L,h-CRP144.0mg/L,N89.0%
凝血功能：APTT49.8S,D-二聚體1048.0ug/L,尿常規：隱血1+，蛋白質3+。生化：尿酸669.1umol/L, 白球比例1.2，鹼性磷酸酶237u/L,ALT77U/L,AST186U/L.乙肝兩對半：2，4，5（+），予頭孢曲松、病毒唑、呱拉西林—他唑巴坦抗感染治療，氨茶鹼針擴張支氣管，氨溴索止咳化痰，補液營養支持。術後回病房後患者出現心率增快，達120余次/分，氧飽和度下降至80%-92%，深呼吸後有所上升，鼻導管吸氧3L/分。患者自述無明顯呼吸困難，有咳嗽，咳痰，為中等量白色粘稠痰，20：00測T38.8℃，多汗。呼吸內科會診後考慮「上呼吸道感染，甲流感不能排除，建議繼續加強抗炎，化痰止咳，氧療並完善相關檢查」。
11-22患者上述症狀仍未緩解，請ICU會診後建議行胸部X攝片。胸片提示「左肺及右下肺感染考慮」，進一步檢查肺部CT提示「兩肺多發炎性考慮，兩側胸腔少許積液」，急診電解質鉀3.02mmol/L,鈉134mmol/L.血常規：WBC11.8*10^9/L,血紅蛋白102g/L,PLT91*10^9/L,淋巴細胞8.4%，中性粒細胞91.0%，h-CRP108.0mg/L.「甲流H1N1」重症感染可能性極大，建議轉ICU隔離治療。11-22中午轉入ICU，患者一般情況較前有所惡化，氣促明顯，面色晦暗，神志尚清晰，咳嗽咳痰，較多稀薄泡沫樣白色痰，氧飽和度下降，予以吸氧氣10L/分，氧飽和波動在78-89%，緊急通知湖州市防疫中心采樣送檢。急查血氣分析PH升高，PO269mmHg,PCO222mmHg。心肌酶譜提示LDH755U/L,CK958U/L,CK-MB37U/L，TnI陰性。考慮電解質紊亂，心衰可能，予以西地蘭強心，速尿針利尿減輕容量負荷，並加強補鉀。加用奧司他韋膠囊（達菲）（初始劑量150mg Bid，一周後<11-29>改為75mg Bid po，12-05停藥），羚羊角膠囊（2# Tid po,12-1停藥），蒲地蘭口服液（10ml Tid po,11-30停藥）抗病毒治療，並予中藥湯劑口服治療（12-4停藥） 。予頭孢呱酮舒巴坦、左氧氟沙星聯合抗感染治療，奧美拉唑抑酸護胃（42.6mg iv btt Bid ,12-6停藥），氨溴索針止咳化痰(30mg iv gtt Bid,12-8停藥),FDP營養心肌(7.5 iv gtt Bid,12-8 停藥)，並予甲強龍40mg iv Bid抑制炎症滲出（11-26停藥）。14:00HR133次/分，SpO2 80%，予無創呼吸機S模式通氣支持，能耐受，SpO2上升至88%。晚19：00患者呼吸困難症狀加重，氧和進一步下降，立即予氣管插管機械通氣，IPPV模式，VT500ml、R12次/分、FiO2 65%、PEEP8cmH2O、Ti1.7S、PIP27mbar、觸發靈敏度3L/分。並予咪唑安定、丙泊酚聯合鎮靜。22：00患者生命體征：T37.1℃、P108次/分、BP135/85mmHg、R20次/分、SpO2 93%，較前有所好轉。
11-23凌晨復查血氣：PH7.42,PCO2 17mmHg,PO2 118mmHg,HCO3 11mmol/L,ABE-11mmol/L,SO2 99%.電解質：Na133.0mmol/L,Ca1.99mmol/L.11-23上午查血常規：RBC3.09*10^12/L,Hb88g/L,HCT26.5%,N89.6%,h-CRP108.0mg/L.血氣：PH7.47,PCO2 24mmHg,HCO3 17mmHg,ABE-4mmol/L,SO2 93%,凝血功能：APTT49.6S.生化Na133.3mmol/L,TG2.28mmol/L,TP45.2g/L,ALB23.2g/L,
A:G1.1,LDH591U/L,CK508U/L,AST58U/L,CHE2951U/L.床邊B超：左側胸腔少量積液，心包腹腔未見明顯積液。床邊胸片：兩肺感染性病變，左肺明顯。改用舒普深3.0 q8h（12-4改為3.0 Bid,12-9停藥）+左氧氟沙星0.4 qd（12-1停藥）加強抗感染治療，20%人血白蛋白10g iv gtt qd補充蛋白，增加血漿滲透壓（11-28停藥）。20%脂肪乳劑，復方氨基酸腸外營養，能全力、唯沃粉鼻飼加強營養支持。11-23凌晨市疾控報告H1N1檢測陽性。目前考慮患者為H1N1危重症，重症肺炎，呼吸衰竭，剖宮產術後，繼續維持鎮靜，Ramsay評分維持在3-4分，必要時加用嗎啡30mg/50ml,5ml/h維持。加大呼吸支持力度，逐步降低吸入氧濃度。在循環穩定前提下每日液體進量淨負500-1000面臨，每日液體量2500-3000ml即可。甲強龍在病情好轉後盡早減量。
11-24患者病情好轉，神志清楚，無明顯人機對抗，痰培養2次未檢到真菌，正常菌群草鏈中量生長。血氣：PH7.39,PO2 81mmHg,PCO2 30mmHg,HCO3 18mmHg,ABE-6mmol/L,SO296%,血常規:WBC10.3*10^9/L,Hb90g/L,L12.1%,N85.6%,h-CRP35.0mg/L,生化TP49.7g/L,ALB26.3g/L,A:G1.1,LDH645U/L,CK485U/L,AST55U/L,AFP88.68ng/ml.ds-DNA<100kIU/L,ANA系列均陰性。BIPAP模式機械通氣，Phigh30mbar,PEEP10cmH2O,PS17mbar,FiO2 50%,R16次/分，今日無發熱，HR73-91次/分，律齊，SPO2 93%-98%，BP122/68mmHg左右，兩肺呼吸音粗，干濕性囉音較前明顯減少。雙上肢Ⅰ度水腫。
11-25血氣PH7.44,PO2 89%，PCO2 17mmHg,ABE-10mmol/L，SpO2 96%.凝血功能正常，血常規：WBC13.0*10^9/L,Hb91g/L，N87.1%,L10.6%,h-CRP21.0mg/L,生化:ALB27g/L,A:G1.2,TP49g/L,LDH532U/L,CK384U/L,AFP79.14ng/ml,11-27患者病情進一步好轉，機械通氣PSV模式，R21次/分，FiO250%,PS15mmbar,PEEP減為0,各項生命體征平穩，上午11：30予脫機拔管成功。
11-29血培養：厭氧菌培養陰性，培養7天無細菌生長。大便培養：未檢到志賀氏沙門氏菌，培養未檢到真菌。
後續治療至今日下午已康復出院。此病例是全院各科室醫護人員及各級專家通力協作，全力以赴後得來的結果，實屬不易。回想當初數個不眠之夜，感慨頗多！以下是患者的影像學資料：11-22的胸部CT（片子多整理後盡快上傳，不知怎麼壓縮啊！）兩肺可見大量實變，左側明顯。 

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這是個人在2008年參與較多的帖子，曾經入選為當年度票選之一。最近因為剖宮產術中產婦意識突然喪失，這個帖子，有人在爭議羊水栓塞的話題，所以就將舊帖整理一下，轉貼過來。

關於羊水栓塞的搶救

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病例：
患者，31y,G5P1GA39+2W，前置胎盤，疤痕子宮。
9:20 進入手術室，建立左上肢外周靜脈通路，快速靜滴林格氏液。測血壓135/79mmHg、HR91bpm、spo2 98%。
9:30 開始麻醉。采用L2-3聯合麻醉，腰麻用藥0.75％左布1.5ml，麻醉過程順利，翻身平臥後測平面T10-S，此時血壓為100/64mmHg、HR101bpm、SPO298%。
9:55 開始切皮(9:55)前平面達T7-S，此時93/54mmHg、HR105bpm、SPO298%，第二瓶林格也已經將近掛入一半。從平臥到開始切皮用時15分鐘。麻醉效果很好，切皮後麻醉醫生還和患者聊天。
10:01 在進腹後准備打開子宮時，主刀醫生感到有「溫水」滴在腳上，既叫巡回看看，巡回看了說是血性羊水。此時患者突然出現煩躁，幾乎同時出現呼吸心跳驟停，監護儀上心電圖直線，SPO2為0。第一診斷為羊水栓塞。立刻搶救，上報。
10:02 立刻進行CPR，氣管插管心外按壓，靜推地米20mg、罌粟鹼60mg、氨茶鹼0.25g、阿托品1mg，腎上腺素1mg、手控通氣。右上肢建立一條外周靜脈通道。快速輸入賀斯。
10:04 出現室顫，立刻除顫成功，靜推多巴胺20mg、腎上腺素1mg等藥物支持(這是內科處理的)。此時血壓83/31mmHg，HR164bpm，SPO2 89%。頸內靜脈置管(抽取一注射器的血，立刻送上級醫院化驗)。泵多巴胺10ug/min/kg。
10:15 出現皮疹(過敏反應)，可以看到皮膚上的大片皮疹。立刻靜注氫考500mg。
10:30 出現子宮出血，各穿刺點出血，診斷DIC。此時心率開始逐漸下降，速度由慢到快，很快心率就降到50bpm一下，再次胸外按壓，使用腎上腺素、多巴胺等。同時立即行子宮切除術。開始輸血漿(1100ml)。
10:45 開始輸冷沉淀(26袋)、懸紅(2500ml)。此時氣管內出現大量粉紅色泡膜樣痰，很多很多，都來不及吸。只能間斷通氣。
11:15 心電圖一直線，最終搶救無效。

1、病因；
2、機制；
3、臨床表現、分期、診斷；
4、治療原則；
5、有經驗的談談感受；

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H1N1新流感，讓我們見識到科技對抗疾病犀利的一面，快速篩檢30min，PCR 6 小時，那時沒有想到，怎麼這樣的技術，也可以運用到細菌感染的偵測。因為這次H1N1新流感主要是攻擊呼吸系統，併發肺炎感染是主要的表現，在治療方面，是否涵蓋細菌感染的課題就浮上檯面，目前實務上，還是使用十幾年前的作法，也就是Emperical antibiotics coverage- 經驗性抗生素用藥法，這樣的原始方式有其無奈的地方，一，所有的表徵，含影像學如胸x-ray，無法作微生物學的鑑別診斷，二，臨床醫師無法負荷需等到確定的實驗室檢驗結果才投藥。而這樣的結果，額外付出了抗生素濫用的代價，也應運產生感染這一個專門的學科。

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於前一百例新型流感重症病例的分析中，7例使用高劑量類固醇 (hydrocortisone > 200 mg/day或methylprednisolone > 2 mg/kg/day)的病患均死亡。發病後7-14天內或急性感染徵候尚未完全消失之前，均不建議使用高劑量類固醇。

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所有的麻醉藥物對心血管都是抑制作用，兩個例外，etomidate, ketamine，前者是中性，後者是興奮作用，因此特別用來作為血行力學不穩動病人的插管誘導藥物。多年前，有篇editorial評論etomidate是否可以用在septic shock的病人插管麻醉，他的意見是，雖然etomidate對adrenal fuction 有抑制抑制作用，有研究甚至可長達24小時，但兩害相權取其輕，對於血行力學不穩定的敗血性休克患者，維持穩定的血壓與心跳，比憂慮事後是否會抑制腎皮質功能還要來的重要！ ketamine雖然有興奮心血管系統的作用，不過臨床上使用的經驗，有部份患者會有反向效果paradoxical reaction，也就是不興奮反抑制，血壓與心跳會聚降，而造成CPR的危境。Lancet這篇RCT，卻說，ketamine是一樣安全的藥物，把它紀錄在此，以觀後效。

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最近又聽到air embolism，住院醫師讀書報告，丁香園每週一問，還有剖宮產術中產婦意識突然喪失，所以哩，就趁機將以前的文章再拿出來曬曬！

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病例討論
患者，女，34歲，農民,76kG，第三胎妊娠，孕36+5周，雙胎，無宮縮，以待產入院。孕期沒有進行常規孕產期檢查,自訴平時活動及飲食大小便無異常,活動後易出汗,平時很少看醫生用藥,妊娠後期仰臥無心慌胸悶等表現,入院前任然在家做飯等。
入院查體BP140/92mmHg,P98次/分.R26次/分。足月妊娠，胎心聽診正常，母體雙肺呼吸音清，心音清，律齊，102次/分,無雜音,腹部膨隆,呈足月妊娠狀,雙下肢輕度指凹性水腫,脊柱及四肢無異常.
術前檢查:
B超示足月妊娠,雙胎,一個頭位,一個臀位,羊水偏少,余無異常.
血常規示HGB74g/l,HCT27%，紅細胞數少，具體記不清了。糞尿常規正常。
肝功能示總蛋白67g/l,白蛋白28g/l.余無異常。腎功能正常。血糖示3.42mmol/l，血糖無複查。
心電圖檢查正常。

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這是同事轉寄的youtube影片，是日本一個如何在5分鐘內出門上班或上課的節目。這個尤其爆笑！胖胖的媽媽，手腳尤其俐落，媲美洪金寶的功夫身手。

Empirical antibiotics for CAP, 大部分的guideline建議需要atypical and typical pneumonia的抗菌涵蓋能力。有證據例嗎？沒有！


Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults.Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004418.

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同性質的藥物同用有加成作用synergism，以前是將codeine與acetaminophen合用，不知道哪一個天才發現Tramadol 與acetaminophen用37.5 與 325的比率合用，可以增強止痛作用，並且減少噁心嘔吐的副作用於是有ultracet複合劑型的出現，現在外科醫師已經將此運用在外傷或者手術後疼痛了，看來疼痛也一步一步遭臨床科蠶食鯨吞了。



A double-blind placebo-controlled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperative dental pain.Pain. 2004 Jun;109(3):250-7.

Tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of chronic lower back pain: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled outpatient study.Clin Ther. 2003 Apr;25(4):1123-41.

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外傷的病人麻醉，最具有挑戰性，多發性傷的處置，lift-threating injury的優先次序，以及隱含有occult injury都在在考驗醫師的臨場應變能力。 氣胸要不要插胸管，我想大部分的醫師都會插，可以不插嗎?可以，但是有條件:

1. occult or simple pneumothorax
2. hemodynamical stable without respiratory distress
3. No need or plan for Positive ventilation (含全身麻醉)
4. Under close surveillance monitoring

尤其以第四點最重要，病人如果會離開你的視線，如送CT檢查，長途轉送等，需要考慮你的應變能力，如果無法自信能應付突發的張力性氣胸，胸管的置放應該是合理的justified.

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When to Consider the Use of Antibiotics in the Treatment of 2009 H1N1 Influenza-Associated Pneumonia NEJM 2009 November 25th, 2009

1. 遵循社區感染性肺炎的綱領準則。

2.遵循臨床的徵象與檢查結果。

3.注意更新的疫情報導。

什麼時候要懷疑有二度細菌感染？

1. 流感
2. 二度發燒
3.細菌培養陽性
4. 胸部X光 Lobar consolidation
5. 白血球增高
6.晚期出現呼吸喘促症狀 （4-7 day)

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第一個以IV form 治療的個案報告，發表在Lancet，在窮盡 口服oseltamivir 75 mg bid x 5 day, 吸入 zaminivir 15 mg  bid x 7 days後， 使用iv zaminivir 600 mg bid x 7 days 後，奇蹟似的好轉，並痊癒。 不過這同時有給予methylprednisolone 140mg st. and 30 mg/d 的治療，前面 3rd ~10th day 有使用hydrocortisone 50~100 mg/d ，這個劑量似乎是偏低 (200~300 mg/d)，這樣的治療，比較雜亂無章，不過可以提供一定的臨床參考，比如，iv form 的抗病毒療效比口服或吸入佳，晚期的抗病毒介入也可以達到預定的療效，而steroid的使用還是無法釐清。

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手術當中，病人突然出現低血壓，心率快，氣道壓升高，大部分人第一個反應，一定是懷疑發生anaphylactic shock，可是一些升壓強心劑用下去，效果不佳，甚至反而病況越來越差，一定要將carcinoid crisis列入鑑別診斷。在這期的anesthesiology 有篇review，

Anaphylaxis and anesthesia: controversies and new insights.Anesthesiology. 2009 Nov;111(5):1141-50.

有幾個值得注目的議題：

一，Contraversies，歐洲方面建議取消anaphylactoid這個名詞，但尚未得到國際的認同。

二，一個比較例外的臨床表現，是以bradycardia為顯徵，那是因為有hypovolemia的前提，身體透過Bezold–Jarisch reflex，此時不能打atropine，需要打同時提昇血壓與心跳的藥物，如epinephrine，這個在手術麻醉中，不會犯錯，因為監護是持續性，如果發生在手術室外，就很有可能出現處置錯誤的情形。

三，anaphylactic shock refractory to catecholamines 這個名詞尚未普及認知，主要在使用Beta blocker的病人身上，可供選項有Norepinephrine, metaraminol, or glucagon。其次有arginine vasopressin (AVP)，不建議單獨早期使用，不過可以用在10-20分鐘後，對initial vasopressor反應不佳的病人，其他如CAD的病人在open heart手術，不想讓心跳太快者，也可以考慮使用。最後有個特例，是使用methylene blue。在這個主題之下，作者並沒有提到要考慮到carcinoid crisis的鑑別診斷，這是比較不足的部份，可以參考下面丁香園的案例。

四，造成過敏性休克死亡的因素裡，作者特別提到epinephrine使用時間太晚，劑量不恰當的問題。『poor outcomes during anaphylaxis, including deaths, are associated with either late or absent administration of epinephrine or inadequate or excessive dosing, emphasizing the need for careful titration.』，在實務上，應該以1ml(1:1000)稀釋成10ml，每次1ml，慢慢滴定到血壓上升，甚至於需要持續性的靜脈輸注。

五，過敏性休克可以跟ACS同時發生，稱作 Kounis syndrome或allergic angina 或是 allergic myocardial infarction. 可以是血管筋攣，也可以是血栓栓塞。


2008 在丁香園有一個大陸年會的病例報告，很有趣！


術中嚴重低血壓、支氣管哮喘的原因？

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