One Lung Ventilation
單肺換氣是胸腔手術麻醉的常規，有兩個實際的問題，雙腔管插管深度與位置，術中低血氧的處置。
科內有個病例，由雙肺換氣改為單肺換氣，SpO2 由100%約在5分鐘內，緩慢下降到，最低70％，同事找我去看，他說，內視鏡檢查，雙腔管的位置很好，不知道desaturation的原因，recheck一遍，的確位置放的很理想；再看呼吸器設定，TV 550, f 20, PEEP 5, I/E 1:1.5. 當時將f 調到10，TV 調到400，PEEP 4，轉回單肺換氣看看，SpO2 最低下降到90%左右，再慢慢回升到97％。
理由：
1. One Lung ventilation 是一種 iatrogenic V/Q mismatch, 有如 pneumothorax般，手術肺側有血但沒有氣，如果對側肺的換氣設定太強，氣道壓力過高，有可能發生，有氣沒有血的狀況，如此，雙重 V/Q mismatch，desaturation就成了必然。
2. Oxygenation 與 ventiltion的設定是獨立的，它與FiO2, PEEP比較有關，而PEEP的大小，對oxygenation也可能是雙面刃，而與f最沒有關係，因此將f調下，TV調低。
One lung ventilation 發生hypoxemia的處置，textbook也這樣告訴我們：
1. Check proper double lumen tube position
2. Add PEEP to dependent Lung
3. Add PEEP to non-depent Lung ( 1-2 cm H2O from Miller's 7th)
4. Intermittent Two lung ventilation
實務上，並沒有做到第三點，因為需要人工組湊管路，將對側管接細氧氣管，垂到walter-sealed bottle，水面高度還要自己測量好刻度(上圖）。商業化的device是有，但沒有門路買得到。（下圖）：
Adopted form Miller's 原文
| Parameter | Suggested | Guidelines/ Exceptions | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tidal volume | 5-6 mL/kg | Maintain:
| ||||||
| Positive end-expiratory pressure | 5 cm H2O | Patients with COPD: no added PEEP | ||||||
| Respiratory rate | 12 breaths/min | Maintain normal Paco2; Pa-ETco2 will usually increase 1-3 mm Hg during OLV | ||||||
| Mode | Volume or pressure controlled | Pressure control for patients at risk of lung injury (e.g., bullae, pneumonectomy, post lung transplantation) |
最後，趁這個機會將舊文轉貼出：雙腔管插管插入深度如何調節？
1. 決定雙腔管大小。
| Manufacturer | ||||||
| Sheridan | ||||||
| Mallincrodt | ||||||
| Portex | ||||||
| Rusch | ||||||
2.穿過聲門後3公分，將左支管氣囊打飽約3~5 ml，左支管接呼吸管，雙側換氣。
參考文獻:Anaesthesia & Intensive care. A blind guided technique for placing double-lumen endotracheal tubes. 1992; 20(1):71-74.
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上篇是利用此原理的實作，由外往內測試阻力變化，再說一個由內往外的實作方案，那是1998年韓國人發表的 new and simple maneuver to position the left-sided double-lumen tube without the aid of fiberoptic bronchoscopy.
Anesth Analg. 1998 Jun;86(6):1271-5.
1.選擇適當尺寸雙腔管
2. 插入雙腔管直到達中等阻力為止，支氣囊以三通管(three-way stop-cock）聯結充氣壓力表（control-inflator)，氣囊打入約2ml空氣，壓力表達約30 cmHg，雙腔管慢慢回抽，直到壓力突然降低一半，氣囊抽氣，再往內插1cm(39 Fr 1.5cm)，氣囊充氣，完成。
3.沒有壓力表，改用指壓感覺法，氣囊充飽後，使用食拇雙指掐住前導氣囊(pilot balloon)，回抽感覺阻力突然消失即可。作者利用此法，於急診胸腔內出血患者，使用此盲目雙腔插管法，成功的分離左右兩肺。
Positioning of a double-lumen endobronchial tube without the aid of any instruments: an implication for emergency management.
J Trauma. 2000 Nov;49(5):899-902.
大陸網友提供了吸痰通暢法：
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經查詢後，是東方網一篇知識更新文章，連結在此；http://www.anesthesia.org.cn/2003shanghai/lcmz-sqzqg-lxfx.htm
看完後，還是不太明白，吸痰管通不通暢，只能得知內管對齊(alignment)氣管的方向，跟內管擺位正確還不是有百分百的相關，不知有無同道做過這方面的研究，或者知道有發表的文章，可供參考。
當時不太明白其涵義，今天為了搜尋舊文，終於找到比較完整的說法：
先把管子插到底，然後邊退管邊聽上肺的呼吸音，當聽到比較清晰的呼吸音時，再大概把管子退出半個公分，單純的聽診定位，不一定位置都能到，最好再用吸痰管插入到對側的管腔，如果比較通暢的話，位置就差不多了，如果吸痰管不能順暢的進入，可以消掉小套囊，看是不是管子的位置淺了或者深了比較一下，個人還是覺得沒有前面兩種的方法好！
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