Carcinoid crisis vs. anaphylactic shock
手術當中，病人突然出現低血壓，心率快，氣道壓升高，大部分人第一個反應，一定是懷疑發生anaphylactic shock，可是一些升壓強心劑用下去，效果不佳，甚至反而病況越來越差，一定要將carcinoid crisis列入鑑別診斷。在這期的anesthesiology 有篇review，
Anaphylaxis and anesthesia: controversies and new insights.Anesthesiology. 2009 Nov;111(5):1141-50.
有幾個值得注目的議題：
一，Contraversies，歐洲方面建議取消anaphylactoid這個名詞，但尚未得到國際的認同。
二，一個比較例外的臨床表現，是以bradycardia為顯徵，那是因為有hypovolemia的前提，身體透過Bezold–Jarisch reflex，此時不能打atropine，需要打同時提昇血壓與心跳的藥物，如epinephrine，這個在手術麻醉中，不會犯錯，因為監護是持續性，如果發生在手術室外，就很有可能出現處置錯誤的情形。
三，anaphylactic shock refractory to catecholamines 這個名詞尚未普及認知，主要在使用Beta blocker的病人身上，可供選項有Norepinephrine, metaraminol, or glucagon。其次有arginine vasopressin (AVP)，不建議單獨早期使用，不過可以用在10-20分鐘後，對initial vasopressor反應不佳的病人，其他如CAD的病人在open heart手術，不想讓心跳太快者，也可以考慮使用。最後有個特例，是使用methylene blue。在這個主題之下，作者並沒有提到要考慮到carcinoid crisis的鑑別診斷，這是比較不足的部份，可以參考下面丁香園的案例。
四，造成過敏性休克死亡的因素裡，作者特別提到epinephrine使用時間太晚，劑量不恰當的問題。『poor outcomes during anaphylaxis, including deaths, are associated with either late or absent administration of epinephrine or inadequate or excessive dosing, emphasizing the need for careful titration.』，在實務上，應該以1ml(1:1000)稀釋成10ml，每次1ml，慢慢滴定到血壓上升，甚至於需要持續性的靜脈輸注。
五，過敏性休克可以跟ACS同時發生，稱作 Kounis syndrome或allergic angina 或是 allergic myocardial infarction. 可以是血管筋攣，也可以是血栓栓塞。
2008 在丁香園有一個大陸年會的病例報告，很有趣！
術中嚴重低血壓、支氣管哮喘的原因？
回覆：
1. Anaphylactoid or carcinoid?
作者與同道一樣，第一時間除了會想到全麻與硬膜外的復合問題外，應該就直指過敏性休克，直到血管活性藥物療效不佳後，再聯想到腸道腫瘤，經以Octreotide(somatostatin analogue)，治療，如鼓應桴，因此診斷為carcinoid crisis.
如此就可以排除過敏性休克嗎，答案似乎存疑。有一個文獻上的案例，是一個已知有carcinoid tumor, 及carcinoid syndrome的39歲病人接受硬支氣管鏡檢查手術，誘導麻醉給予，succinylcholine, afentanil, propofol，也是發生循環休克，治療給予colloid fluid, epinephrine 1mg, calcium chloride 5 mmol, isoproterenol 0.05 ug/kg.min infusion, 血壓回到60 mmHg systolic(NIABP)，再給予hydrocortisone 100mg，病人抱怨chest pain, ST 有depression現象，血壓緩慢回升到100/60 mmHg, 這時候他們才意識到可能是carcinoid crisis,給予Octreotide 50 ug iv + 100 ug q6h, 作者用一句含糊的話帶過『Her condition improved rapidly'。
這個病人有作過敏的免疫分析，RAST assay for succinylcholine 是陽性反應，雖然此試驗的特異性非專一，但還是不能排除此病人對succinylcholine的過敏反應，另外有作者投書（Letter)回應，他們曾碰過對succinylcholine與propofol雙重過敏的14個案例，這也可以解釋為何有如此頑固性的低壓。因此，個人要說得重點是，如果沒有對此病人作藥物的過敏免疫檢查，並不能排除此一可能，在實務臨床上得意義是，萬一，這個病人再來作一次手術麻醉，除了要對carcinoid crisis作預防措施外，藥物的選擇也是一個麻醉准備的重點。
這個病人跟其他文獻案例不太一樣的是，循環休克不是在剖腹探查腫瘤時發生，而是誘導麻醉給予藥物之後，文獻上的案例，不是直接剝離，就是觸碰腫塊，再不濟，也要是涂抹消毒藥劑scrubing abdominal skin或者是超聲波探頭間接觸碰，擠壓，才會引發血管活性物質的釋放(surge)。
Anaphylactoid or carcinoid? Br J Anaesth. 1992 Sep;69(3):325-7.
Anaphylactoid or carcinoid crisis? Br J Anaesth. 1993 Oct;71(4):609-10.
2.，循環休克發生時，對於epinephrine反應不佳，數十分鐘之後，再給予Octreotide，血行力學戲劇性轉好，可以反證是carcinoid crisis的診斷嗎？
好像也不是那麼的確定，就個人的經驗，過敏性休克，除了快速給予容量外，還要給予『足量』的epinephrine，以及速效型的激素如hydrocortisone，血壓與心跳也不是V型反轉般的變好，比較像是U型，要經數十分鐘後，才會看到轉好，此時剛好給予Octreotide，是否就是這個藥物的作用呢？！有另一篇案例，一個35歲婦人作腹腔鏡手術切除卵巢瘤，給予metamizol，氣腹時，發生循環休克及支氣管筋欒，給予0.2, 及 1.0 mg epinephrine，效果甚慢，經給予一個劑量的Octreotide後好轉，術後的檢驗數據排除了carcinoid tumor，而免疫學證實卻是對metamizol的藥物過敏。
Anaphylactic reaction versus carcinoid crisis: the role of octreotide as a vasoconstrictor.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004 Aug-Sep;51(7):395-8
3.在此例，0.2 mg 的epinephrine顯然是不足量的，而dopamine在過敏性休克並無角色。在此前不著村，後不著店的尷尬時刻，要如何自處呢？ 最好能置入經食道超聲波，確認不是心髒幫浦出問題，也不是心包膜或瓣膜的機械結構異常，印證初步臆斷的血管擴張性休克，此時可以考慮alfa 型血管收縮劑如phenylephrine，或者是血管加壓素vasopressin，這樣應該可以得到一個比較穩定的血行力學狀態。
發表文章
