H1N1孕婦救治

懷孕婦人是高風險族群，治療上兩個重點，終止懷孕與早期給tamiflu抗病毒藥物。

可供參考的文獻，

H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA.Lancet. 2009 Aug 8;374(9688):451-8. Epub 2009 Jul 28.

原始連結：

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最近全國甲流爆發，出現了很多重症患者，11月全國的重症死亡例數達到200多例，所以關於重症甲流患者的搶救治療成了目前大家關注的焦點，而孕產婦又是易感重症甲流的高危人群。我國前一段時間對國內患有甲型H1N1流感並且死亡的300多例病人進行了初步分析，其中孕婦所佔的比例是13.7%，孕婦患了甲型H1N1流感以後死亡率比一般人要大，所以孕婦是我們防控的重中之重。在此和各位站友分享一例重症甲流產婦的搶救經過，歡迎大家批評指正。
患者女性，25歲，此次因「停經36周。陰道流液伴咳嗽咳痰2天」於2009-11-21入院。當時先入我院產科治療。入院查體：T37.9℃,P96次/分,R22次/分，BP150/80mmHg,SpO2 98%,宮高35cm，腹圍102cm,LOA,胎心142次/分，神志清楚，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性囉音。
後因胎膜早破於11-21下午13：30腰麻下行剖宮產術，產下一3200g男嬰，Apgar評分10分。術後回產科病房。11-21血常規：WBC10.1*10^9/L,PLT97*10^9/L,h-CRP144.0mg/L,N89.0%
凝血功能：APTT49.8S,D-二聚體1048.0ug/L,尿常規：隱血1+，蛋白質3+。生化：尿酸669.1umol/L, 白球比例1.2，鹼性磷酸酶237u/L,ALT77U/L,AST186U/L.乙肝兩對半：2，4，5（+），予頭孢曲松、病毒唑、呱拉西林—他唑巴坦抗感染治療，氨茶鹼針擴張支氣管，氨溴索止咳化痰，補液營養支持。術後回病房後患者出現心率增快，達120余次/分，氧飽和度下降至80%-92%，深呼吸後有所上升，鼻導管吸氧3L/分。患者自述無明顯呼吸困難，有咳嗽，咳痰，為中等量白色粘稠痰，20：00測T38.8℃，多汗。呼吸內科會診後考慮「上呼吸道感染，甲流感不能排除，建議繼續加強抗炎，化痰止咳，氧療並完善相關檢查」。
11-22患者上述症狀仍未緩解，請ICU會診後建議行胸部X攝片。胸片提示「左肺及右下肺感染考慮」，進一步檢查肺部CT提示「兩肺多發炎性考慮，兩側胸腔少許積液」，急診電解質鉀3.02mmol/L,鈉134mmol/L.血常規：WBC11.8*10^9/L,血紅蛋白102g/L,PLT91*10^9/L,淋巴細胞8.4%，中性粒細胞91.0%，h-CRP108.0mg/L.「甲流H1N1」重症感染可能性極大，建議轉ICU隔離治療。11-22中午轉入ICU，患者一般情況較前有所惡化，氣促明顯，面色晦暗，神志尚清晰，咳嗽咳痰，較多稀薄泡沫樣白色痰，氧飽和度下降，予以吸氧氣10L/分，氧飽和波動在78-89%，緊急通知湖州市防疫中心采樣送檢。急查血氣分析PH升高，PO269mmHg,PCO222mmHg。心肌酶譜提示LDH755U/L,CK958U/L,CK-MB37U/L，TnI陰性。考慮電解質紊亂，心衰可能，予以西地蘭強心，速尿針利尿減輕容量負荷，並加強補鉀。加用奧司他韋膠囊（達菲）（初始劑量150mg Bid，一周後<11-29>改為75mg Bid po，12-05停藥），羚羊角膠囊（2# Tid po,12-1停藥），蒲地蘭口服液（10ml Tid po,11-30停藥）抗病毒治療，並予中藥湯劑口服治療（12-4停藥） 。予頭孢呱酮舒巴坦、左氧氟沙星聯合抗感染治療，奧美拉唑抑酸護胃（42.6mg iv btt Bid ,12-6停藥），氨溴索針止咳化痰(30mg iv gtt Bid,12-8停藥),FDP營養心肌(7.5 iv gtt Bid,12-8 停藥)，並予甲強龍40mg iv Bid抑制炎症滲出（11-26停藥）。14:00HR133次/分，SpO2 80%，予無創呼吸機S模式通氣支持，能耐受，SpO2上升至88%。晚19：00患者呼吸困難症狀加重，氧和進一步下降，立即予氣管插管機械通氣，IPPV模式，VT500ml、R12次/分、FiO2 65%、PEEP8cmH2O、Ti1.7S、PIP27mbar、觸發靈敏度3L/分。並予咪唑安定、丙泊酚聯合鎮靜。22：00患者生命體征：T37.1℃、P108次/分、BP135/85mmHg、R20次/分、SpO2 93%，較前有所好轉。
11-23凌晨復查血氣：PH7.42,PCO2 17mmHg,PO2 118mmHg,HCO3 11mmol/L,ABE-11mmol/L,SO2 99%.電解質：Na133.0mmol/L,Ca1.99mmol/L.11-23上午查血常規：RBC3.09*10^12/L,Hb88g/L,HCT26.5%,N89.6%,h-CRP108.0mg/L.血氣：PH7.47,PCO2 24mmHg,HCO3 17mmHg,ABE-4mmol/L,SO2 93%,凝血功能：APTT49.6S.生化Na133.3mmol/L,TG2.28mmol/L,TP45.2g/L,ALB23.2g/L,
A:G1.1,LDH591U/L,CK508U/L,AST58U/L,CHE2951U/L.床邊B超：左側胸腔少量積液，心包腹腔未見明顯積液。床邊胸片：兩肺感染性病變，左肺明顯。改用舒普深3.0 q8h（12-4改為3.0 Bid,12-9停藥）+左氧氟沙星0.4 qd（12-1停藥）加強抗感染治療，20%人血白蛋白10g iv gtt qd補充蛋白，增加血漿滲透壓（11-28停藥）。20%脂肪乳劑，復方氨基酸腸外營養，能全力、唯沃粉鼻飼加強營養支持。11-23凌晨市疾控報告H1N1檢測陽性。目前考慮患者為H1N1危重症，重症肺炎，呼吸衰竭，剖宮產術後，繼續維持鎮靜，Ramsay評分維持在3-4分，必要時加用嗎啡30mg/50ml,5ml/h維持。加大呼吸支持力度，逐步降低吸入氧濃度。在循環穩定前提下每日液體進量淨負500-1000面臨，每日液體量2500-3000ml即可。甲強龍在病情好轉後盡早減量。
11-24患者病情好轉，神志清楚，無明顯人機對抗，痰培養2次未檢到真菌，正常菌群草鏈中量生長。血氣：PH7.39,PO2 81mmHg,PCO2 30mmHg,HCO3 18mmHg,ABE-6mmol/L,SO296%,血常規:WBC10.3*10^9/L,Hb90g/L,L12.1%,N85.6%,h-CRP35.0mg/L,生化TP49.7g/L,ALB26.3g/L,A:G1.1,LDH645U/L,CK485U/L,AST55U/L,AFP88.68ng/ml.ds-DNA<100kIU/L,ANA系列均陰性。BIPAP模式機械通氣，Phigh30mbar,PEEP10cmH2O,PS17mbar,FiO2 50%,R16次/分，今日無發熱，HR73-91次/分，律齊，SPO2 93%-98%，BP122/68mmHg左右，兩肺呼吸音粗，干濕性囉音較前明顯減少。雙上肢Ⅰ度水腫。
11-25血氣PH7.44,PO2 89%，PCO2 17mmHg,ABE-10mmol/L，SpO2 96%.凝血功能正常，血常規：WBC13.0*10^9/L,Hb91g/L，N87.1%,L10.6%,h-CRP21.0mg/L,生化:ALB27g/L,A:G1.2,TP49g/L,LDH532U/L,CK384U/L,AFP79.14ng/ml,11-27患者病情進一步好轉，機械通氣PSV模式，R21次/分，FiO250%,PS15mmbar,PEEP減為0,各項生命體征平穩，上午11：30予脫機拔管成功。
11-29血培養：厭氧菌培養陰性，培養7天無細菌生長。大便培養：未檢到志賀氏沙門氏菌，培養未檢到真菌。
後續治療至今日下午已康復出院。此病例是全院各科室醫護人員及各級專家通力協作，全力以赴後得來的結果，實屬不易。回想當初數個不眠之夜，感慨頗多！以下是患者的影像學資料：11-22的胸部CT（片子多整理後盡快上傳，不知怎麼壓縮啊！）兩肺可見大量實變，左側明顯。 

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患者不是入院立即診斷H1N1感染的，首先有著涼病史，先兆早產，妊高症合並咳嗽咳痰症狀。來我院婦產科求診，當時呼吸尚可，當地衛生院的胸片顯示「肺炎」，甲流亦在考慮之列，因為發生子癇，綜合考慮先引產，11.21予以剖宮產術。手術過程中發現SaPO2徘徊在90%左右，術後更有時在90%以下，深呼吸又短暫回升。11.22予以查胸片發現陰影擴大，聯想到血氧飽和度的問題，基本上確認「不是甲流也是一個極重的肺炎，ARDS」。立即予以達菲片（75mg Tid），中藥方劑治療，氣管插管。後來婦產科做的痰培養（11.25報告）提示是「鮑曼不動桿菌」。菌量10^5，高度耐藥，僅呱拉西林鈉他唑巴、頭胞呱酮舒巴坦敏感。達菲及中藥分別堅持用藥12、14天。(補）痰培養是不動桿菌一類，但不是鮑曼不動桿菌，係醋酸鈣不動桿菌

回覆一：

同意yllf2001的意見。

yllf2001 wrote:

首先分享戰友的喜悅，為母子平安無事高興。

我認為此病例成功有如下幾點因素：

1、病因的診斷明確及時，在當前H1N1流行的大環境下，孕婦入院主訴咳嗽咳痰2天，立即想到H1N1可能，這是成功的關鍵，

2、終止孕娠,減輕孕婦心髒及其他髒器負荷，阻止神經-內分泌持續應激，切斷了導致全身炎性介質過度釋放一個重要條件。

3、患者年輕各髒器功能儲備好

4、各科通力合作，對膿毒症，ARDS的識別及時。

但有以下不足：

濫用抗生素，突出表現在11-21頭孢曲松、病毒唑、呱拉西林—他唑巴坦抗感染治療11-22改為孢呱酮舒巴坦、左氧氟沙星聯合抗感染治療11-23舒普深3.0 q8h+左氧氟沙星0.4 qd加強抗感染治療，兩肺感染性病變，左肺明顯，真的是細菌所致嗎？

個人的意見與問題。

11-21 伴咳嗽咳痰2天，入院查體：T37.9℃,P96次/分,R22次/分，BP150/80mmHg （SpO2?)...........予頭孢曲松、病毒唑（在此新流感期，不用達菲，代以病毒唑Ribavirin是處置上的敗筆）、呱拉西林—他唑巴坦抗（經驗性用藥給予一項抗生素即可，頭孢曲松Ceftriaxone 已經是第三代頭孢，夠用了）感染治療，氨茶鹼針擴張支氣管，氨溴索止咳化痰，................術後回病房後患者出現心率增快，達120余次/分，氧飽和度下降至80%-92%，（體溫？）深呼吸後有所上升，鼻導管吸氧4L/分。患者自述無明顯呼吸困難，有咳嗽，咳痰，為中等量白色粘稠痰。呼吸內科會診後考慮「上呼吸道感染，甲流感不能排除，建議繼續加強抗炎，化痰止咳，氧療並完善相關檢查」。 （用詞錯誤，應該是下呼吸道感染，這個時候沒有照胸片，是有點問題的！)

11-22 患者上述症狀仍未緩解，請ICU會診後建議行胸部X攝片。胸片提示「左肺及右下肺感染考慮」，進一步檢查肺部CT提示「兩肺多發炎性考慮，兩側胸腔少許積液」.........重症感染可能性極大，建議轉ICU隔離治療。11-22中午轉入ICU，患者一般情況較前有所惡化，氣促明顯，面色晦暗，神志尚清晰，咳嗽咳痰，較多稀薄泡沫樣白色痰，氧飽和度下降，予以吸氧氣10L/分，氧飽和波動在78-89%，緊急通知湖州市防疫中心采樣送檢。急查血氣分析 PH升高，PO2 69mmHg,PCO2 22mmHg。.........考慮電解質紊亂，心衰可能，予以西地蘭強心，速尿針利尿減輕容量負荷，並加強補鉀。....................（心衰的證據太薄弱，用藥過於草率）加用奧司他韋膠囊（達菲）（未確診迅速給藥是關鍵，值得喝采！劑量是 75 mg還是150mg? )，羚羊角膠囊，蒲地蘭口服液抗病毒治療，並予中藥湯劑口服治療。予頭孢呱酮舒巴坦、左氧氟沙星聯合抗感染治療（症狀惡化，加重抗生素無可厚非），奧美拉唑抑酸護胃...................晚19：00患者呼吸困難症狀加重，氧和進一步下降，立即予氣管插管機械通氣，IPPV模式，VT500ml、R12次/分、FiO2 65%、PEEP8cmH2O、Ti1.7S、PIP27mbar、觸發靈敏度3L/分。並予咪唑安定、丙泊酚聯合鎮靜。22：00患者生命體征：T37.1℃、P108次/分、BP135/85mmHg、R20次/分、SpO2 93%，較前有所好轉。

11-23 凌晨復查血氣：PH7.42,PCO2 17mmHg,PO2 118mmHg,HCO3 11mmol/L,ABE-11mmol/L,SO2 99%.................改用舒普深3.0 q8h+左氧氟沙星0.4 qd加強抗感染治療，並予甲強龍40mg iv Bid抑制炎症滲出................(臨床症狀好轉，不需更動治療方案，甲強龍也不需使用）11-23凌晨市疾控報告H1N1檢測陽性。

11-24 患者病情好轉，神志清楚，無明顯人機對抗，痰培養2次未檢到真菌，正常菌群草鏈中量生長。血氣：PH7.39,PCO2 30mmHg,HCO3 18mmHg,ABE-6mmol/L,（PaO2? SpO2? )血常規:WBC10.3*.......................BIPAP模式機械通氣，Phigh30mbar,PEEP10cmH2O,PS17mbar,FiO2 50%,R16次/分，今日無發熱(2天內症狀緩解，符合用對藥物的預期）

11-25血氣PH7.44,PCO2 17mmHg,ABE-10mmol/L.( PaO2? FiO2?)..................機械通氣PSV模式，R21次/分，FiO250%,PS15mmbar,PEEP減為0,各項生命體征平穩，上午11：30予脫機拔管成功。（三天內脫機拔管，印證低風險性肺炎的預測）後續治療至今日下午已康復出院。（後續用藥的細節，能否披露？如達菲，抗生素用幾天？幾天後改口服？甲強龍用幾天？有細菌學陽性發現嗎？）

對於甲流肺炎的治療原則，個人以為要圍繞三個關鍵點思考：

1.最重要的還是H1N1甲型新流感。這關系到是否能早期使用達菲。

2.社區型肺炎。這關系到初步經驗性抗生素的使用。

3.ALI/ARDS。合理使用呼吸器（肺保護），及/或 激素的使用。

是否能早期使用達菲，攸關後期病程的進展與預後。在一篇孕婦流感的Cohort study報告H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA.Lancet. 2009 Aug 8;374(9688):451-8. Epub 2009 Jul 28.，六個死亡案例，使用抗病毒藥物都大於6天最晚15天(附圖），一位讀者（新加坡）投書（letter)，評論說，在當地，使用抗感染藥物的時間多在2-4天，所以截自投稿日前，當地孕婦的死亡數是零。

第二點，對於社區型肺炎的處置流程，首先需計算肺炎的嚴重度，有兩種計分方法，PSI, CURB,
這個病人以PSI計分，只有55分，屬於Class II, 預估死亡率0.6-0.8%，以CURB計分，屬於LOW RISK，預估死亡率在2.7%。不過值此新流感流行期，不能忽略重症新流感的死亡率可達15%，因此住院治療觀察是比較妥善，而經驗性抗生素的使用，第一天，沒有胸部X-RAY片下，給的藥物就顯得偏多，偏重。一般有兩種方式，一是從最基本用藥開始，給amoxicillin+clavulanate或macrolide巨環類，不放心也可以直接給levofloxacin（左氧氟沙星）, 或moxifloxacin(PSI>=III以上才給比較合理）。

第三點，大伙都是專家，就不贅言了。有關激素的使用，個人傾向不用，或者小量使用<1mg/kg/d(官方出版的指引有但書，休克）

回覆二：

婦產科做的痰培養（11.25報告）提示是「鮑曼不動桿菌」。菌量10^5，高度耐藥，僅呱拉西林鈉他唑巴、頭胞呱酮舒巴坦敏感。達菲及中藥分別堅持用藥12、14天。

個人不認為「鮑曼不動桿菌」是原發菌（社區感染），而是在院內『感染』，理由是「鮑曼不動桿菌」性喜溫暖潮濕，文獻上報導社區感染型患者多在4-10月份，而現在卻是12月的寒冬。有一篇香港的報告指出，社區感染型「鮑曼不動桿菌」與醫院感染型者，是兩種截然不同型態的表現，前者有更高的疾病嚴重度，如ARDS比率(84.2% vs 17.6%), ，DIC(57.9%)，台灣的一份報告指出，八成有休克症狀，死亡率高達62％。因此這是否即是致病菌，也無法確認！不知血液培養有沒有長菌？抗生素總共使用幾天？

Fulminant Community-Acquired Acinetobacter baumannii Pneumonia as a Distinct Clinical Syndrome.CHEST January 2006 vol. 129 no. 1 102-109

Severe Community-Acquired Pneumonia due to Acinetobacter baumannii.CHEST October 2001 vol. 120 no. 4 1072-1077

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