困難插管
科裡面有位困難插管的病例，插了快一個小時，最後是使用 FPS socpe插入的。困難插管不是在比技術，也不是在比哪一個工具好用，而是要遵循既定的protocol，不要危及到病患的安全與福祉。將舊帖整理貼出，再與丁香園最近的話題：丁香園緊急困難插管指南，來相對映，看還能激盪出什麼樣的火花？！
我先用一個事例做開場白。
最近，有一起起訴一位麻醉醫生和小組的事件。
http://www.reuters.com/article/pressRelease/idUS252503+22-Jan-2008+PRN20080122
事件中心人物，是一位達拉斯著名美式足球隊員，07 年 2 月因為腎功能衰竭，受到另外一名隊友生命中最珍貴的禮物－一個腎髒，進行了腎移植。手術的成功，和隊員的友愛和無私，加上兩名隊員的知名度，使這件事情成為廣為人知的佳話。
然而，該隊員在去年10月進行前臂囊腫摘除時，由於氣道困難不能及時插管，現在病人成為植物人。
具體手術經過，我們大家都不太清楚，主要內容有，只知道麻醉醫生是一名去年7月剛剛住院醫生畢業的年輕醫生。當她發現氣道困難插不進管時，有一位同行來幫忙，但他也一時沒有插進，後來經鼻插進，但缺氧太久，病人此時已發生心梗。病人在腎移植前後曾有多次其他手術，並沒有發生過值得銘記的氣道困難的情況（但律師說病史記載有）。此次手術和上一次手術時間間隔多久，病人體型發生了什麼變化，我們不得而知。
剛剛住院醫生畢業，就發生這樣的事，今後就業就難了。律師指控她有玩忽職守，沒有仔細評估病人和復習病史。由於病人的知名度高，陪審團的結論，可能會對她不利。
警鐘長鳴。
（這裡介紹芝加哥胡靈群醫生主譯麻醉尋證一書困難氣道的另一章節的主要內容。感謝胡醫生提供的書和電子手稿。）
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第8章 氣道檢查能夠預見插管困難嗎？
困難氣管插管是麻醉中最有挑戰性的操作之一。來自於美國麻醉學會（ASA）索賠管理會最近的資料，特別是其中那些與困難氣道相關的資料顯示，來自於呼吸意外事件的索賠百分比盡管在下降（從八十年代的48%下降到九十年代的32%）1，但仍持續地佔據很大一部分比重。在報道的三種類型的呼吸意外事件中，由於不合適的通氣和誤插食管而引起的索賠在九十年代已明顯下降（9%比25%，與八十年代因死亡和腦損傷索賠相比），主要是因為監測了氧飽和度和呼末二氧化碳。但是，因插管困難（與監測無關的純技術因素）和其他導致死亡和腦損傷的呼吸意外事件所致索賠比例，在這前後二十年中，仍保持相對穩定（分別是9%和8%）。而這些呼吸意外事件中的四分之三，被認為是可以預防的。因此，更好地預見氣管插管困難，以做好相應的准備可能減少這些意外。
麻醉醫生每天都面臨著一個困難的任務，判斷病人是否出現困難插管2。通過完整的病史和氣道相關的體檢，完成術前的氣道評估。不同方法的解剖特征測定和非創傷性臨床試驗，可助於這一評估。盡管如此，不斷有質疑，到底是否真的能夠預見困難插管。
文獻循證
文獻系統查閱後發現，不論床前病史采訪或是既往病史回顧對插管困難預測價值的文獻非常有限。
體檢
困難喉鏡/插管
單項預測
由於困難喉鏡和困難插管的定義不統一，以及分級系統本身的不精確性。但大多數麻醉醫生還是主要依據多個床前檢查來預測困難插管 ：
Mallampati分級。分級觀察咽喉部的結構時，病人處於坐位、最大限度張嘴及伸舌、不發音。 大規模的觀察顯示，這一檢查結果的差異很大。總的來說，文獻報道的Mallampati四級法敏感度為60-82%，特異度為53-80%，陽性預測值近20%。
甲頦間距甲狀下頜距。甲狀下頜距離（***）小於6cm可能會遇到插管困難。在所有涉及解剖學檢查方法中，對它的預測價值懷疑最多。一些研究中，該方法的敏感度是60-80%、特異度為80-90％ 。
舌頦間距（***）。是下頦至舌軟骨的距離，也可用來預測插管困難。***和HMD兩者可以提示喉鏡暴露中舌的容納空間大小。McIntyre和Randall都證明影像學的測量並不能為預測插管困難提供一個敏感的標准，影像學檢查最多對認識插管困難的原因有些價值。
胸頦間距（SMD）。指下頦至胸骨切跡的距離，正常大於12.5cm。Savva認為，SMD在頭最大幅度後仰後仍小於12 cm提示插管困難。他在研究中發現， SMD的敏感度和特異度都比***高。Ramadhani等認為，其敏感度71.1%和特異度67.7%而言，優於其他方法。Turkan等發現，SMD受年齡和性別的影響，年輕人（20-30歲）和男性病人的SMD較長。
頸部活動度和張口程度。頸部活動度和張口程度也已用於預測插管困難。Elganzouril等證實，3個單變量，頭頸部活動度的限制（包括屈和伸的能力<80度或<90度），加上張口程度的限制（<4cm或<5cm），以及不能前突的下頜，與插管困難有顯著的聯系 。
Rose和Cohen對18500位病人進行預測困難插管的研究發現，盡管頸部活動受限（3%）和咽後部暴露不良（2.2%）是最常見的單個檢查異常，兩者的相對危險度分別為3.2和4.5，但張口度小（ <2指，相對危險度10.3）和***短（ <3指，相對危險度9.7）是兩個最好的困難插管預測指標.
體重，肥胖是指體重大於100kg或體重體表指數BMI >30kg/m2 55，肥胖病人、尤其還伴有巨舌者（由Mallampati classification分類），往往會有插管困難。但Brodsky等研究的100位惡性肥胖病人（BMI> 40kg/m2）發現，體重和BMI都與困難插管無關。相反，他們發現只有頸圍（環甲軟骨上緣經）40cm者有5%插管困難的可能性，60 cm者有35%插管困難的可能性，高Mallampati評分（>Ⅲ級）可以預測這些病人的插管困難。因此肥胖病人是否意味著插管困難尚有爭議。
聯合預測指標
（注：這裡文中引用了大量分析綜合比較分析，甚至有人列出了回歸公式，再此不一一列舉）。
爭議領域
解剖特點和臨床征象與困難氣道有關，術前預測困難氣道的病人在臨床處理上非常重要，但至今為止，能否真正預測和選用哪個/些指標預測尚無定論。大部分單一預測指標似乎與困難插管關系密切，但沒有一個提及到的多因素組合有滿意的靈敏度和特異度。這些可能與困難插管的發生率低，特別是對關鍵的臨床後果(即，死亡或腦損傷)，及靈敏度與特異度之間的反比關系有關。不管怎麼說，假陽性的危害性要低於假陰性，每個病人的麻醉都面臨著氣道問題發生的可能性。某些特殊的病例，如妊娠、肥胖、兒童，和那些涉及氣道的手術病人，需要區別對待。進一步的研究應該包括一些解決困難氣道的方法，包括喉上器具（如，喉罩、食管氣管聯合導管）和纖支鏡或直接喉鏡，在困難預測中的運用，如何使用克服困難氣道，當然還有傳統的困難氣道指標不是很有用。最後，如下文所列的一些臨床指南在實際操作過程中的監測困難，直接導致了它們對臨床的評價困難。
作者推薦
基於隨機對照臨床實驗和大量的氣道評估方法文獻依據，氣道檢查不能預測困難插管。盡管如此，現行的檢查並不是虛構的，每一位病人需進行仔細、系統的病史和體格檢查。
以下建議有助於在病人和外科醫生合作下，幫助麻醉醫師的臨床判斷和氣道管理方法的選擇。
使用一系列的預測因子（圖表8－1）來決定病人是否需要進一步檢查。
尋找是否存在任何聯合預測因素提示困難插管。
已知或臨床懷疑困難氣道的病人需包括放射學或/和內窺鏡檢查的進一步檢查，請求包括口腔科、呼吸科、腫瘤科和胸科等有關科室醫生的圍術期會診。
由專家或專家組對以上信息進行回顧，考慮預測面罩通氣困難、喉鏡暴露困難、氣管插管困難和氣管切開操作困難的因素，共同制定困難氣道處理計劃及其幾個備用計劃。
最後，麻醉工作者應該始終備有困難氣道車，困難氣道模擬操練，和掌握困難氣道處理的特殊技術35。
准確的預測面罩通氣困難、喉鏡暴露困難、氣管插管困難和氣管切開操作困難，以減少並發症的可能發生、提高氣道管理的安全性。迄今為止，如何准確地評估困難插管仍是一個尚未解決的難題，仍需要依據臨床判斷作出決策。
回覆一：
由以上樓主循證醫學的資料顯示，目前對於非氣道解剖異常者的術前困難氣道評估分法，不管是單一或者合並，都尚無法達到可靠實用的水平，因此，與其致力於術前預測氣管插管得困難度，不如著力於當遇到困難插管時，如何采取適當有效的氣道控制步驟。
Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology. 2005 Aug;103(2):429-37
也是先由引言的病例談起，從樓主連結檢視簡單的病史描述，可以知道幾個points:（可能跟實際發生的經過差異甚大，純粹照字面上來推演）
1. 在插不上管子後，麻醉醫師又給了一個肌肉麻痺劑。
2. 在未建立氣道控制前，病人已經『心停』（heart attack的理解，以『心停』比『心梗』來的合理）
3. 支援的醫師最後是經由鼻管路徑插入。
4. 結果是缺氧過久，成植物人狀態。
由以上幾點，不管有無術前評估氣道的困難度，麻醉醫師在處置過程要通過學術考驗，是有一定的困難度的，因為根據困難插管的流程difficult intubation algorithm，麻醉醫師並沒有確實的跟隨protocol的路徑走。
1. 管子插不上，上上策是讓病人恢復自主呼吸，再度給予肌松劑，是陷自己於危險的狀態，如果又給予中長效型的藥物，這個官司就輸定了，（我想這位醫師應該還不至於犯這樣的錯），論壇上有一例這樣的案例，本地也有一例，是一位知名大學的動物系教授，於1996因子宮肌瘤，麻醉插管失敗，判賠2111萬。
2. 反覆插管過程，病人心停，反證第一點，於當時病人的ventilation是有問題的，也就是在沒有確認雖然插管不上，但是還是可以適當換氣之前，醫師又給了第二劑肌松藥。
3. 在困難插管流程中，已經到了CICV(can』t intubate, can』t ventilate)，麻醉醫師再度逸出algorithm的指引，采用費時又不可靠的鼻插管.
4. 此點也可反證，第三點的措施是有問題的！
在2003，有位戰友提問，困難插管的『真正困難』在哪裡？當時的貼文如下：
困難插管的真正困難在那裡？
個人有不同的感受，那就是
無法確實遵循困難插管的流程，當機立斷！
任 何的教科書對於困難插管的知識與技術都足以讓一個完訓的麻醉醫師應付所謂的困難氣道，1993年 difficult airway algorithm, 與1996年更新的流程圖，都清清楚楚的，一步一步的教導如何應付臨床的各種狀況，而2003 再一次回顧與更新[ Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003;98(5):1269-77，difficult airway的management並沒有重大的改變，為何不時還會聽聞急救不及，造成植物人狀態的悲劇呢？關鍵在於當遇到插管不能，換氣不能時，是否能 當機立斷做環甲狀軟骨膜切開術！一般麻醉醫師一來缺乏氣管切開的常規訓練，二來或基於逞強或怕切開氣管無法跟病人或家屬交代的鴕鳥心理，無法在第一時間做 斷然的處置，而將黃金的三分鐘浪費於無謂與無效的各式插管方法中，等到插管成功，卻賠上病人一輩子缺氧性腦病變的代價！
而於CICV狀況下，如何應對，於舊帖昨天終於遇到從業八年來真正的困難氣道，則有進一步的心得報告。
於緊急，攸關人命，分秒必爭的情況下，都采用既定的標准流程與步驟(PROTOCOL)，這在軍事與航空業都已經蔚然成風，醫學也是如此，ACLS（成人心肺復蘇術）就是一個典型的例子，PROTOCOL的成功在於需一絲不苟的執行，個人以為，困難氣道的處置標准流程也是一樣，照著流程走，雖不一定救的了病人，但確可以於醫療訴訟中救的了自己。
2004年DAS （Difficult airway association）制定了它自己的guideline，分別就三個臨床情境scenario，有建議詳細的流程表，對日常臨床實用，頗有幫助。
Scenario 1: Unanticipated difficult tracheal intubation – during routine induction of anaesthesia in an adult patient
Scenario 2: Unanticipated difficult tracheal intubation – during rapid sequence induction of anaesthesia (with succinylcholine) in a non-obstetric patient
Scenario 3: Failed intubation, increasing hypoxaemia and difficult ventilation in the paralysed anaesthetised patient
以下就貼出最為關鍵的臨床情境三：呼吸麻痺病人，無法插管，困難換氣，血氧持續惡化…
回覆二：
上述第二種情況，是一個比較有爭論的問題：在誘導劑給後，不能面罩通氣，這時候是給司可林還是不給。這個問題 ASA 沒有直接定論，我親自問過幾位主任，回答都是「看情況。」給了，也許病人會松弛，把管插進，但有可能病人需要5分鐘回覆，對肥胖，有心血管病的人，這五分鐘太長。不給，你的選擇就是蘇醒病人，做 FOI ，或 LMA 等。我傾向後一選擇。
記得有一位主治醫告訴我，ASA 困難氣道的總結就是：
When in doubt, do it awake. When in trouble, wake the patient up.
（如果對氣道不肯定，就清醒插管，一旦（誘導後）遇到麻煩，就趕緊蘇醒病人）。
補充說明一點，這種情況，再度給予succinylcholine只有一種考量，那就是要緩解laryngospasm！
CICV的情境下，給予肌肉松弛與能不能插入管子無干系，甚至是不對症，給予全量的succinylcholine，在CICV之下，當時已經是在瀕臨缺氧的關口了，病人不可能還有五分鐘的脫氧的緩沖時間（SpO2<90～85%)，那是正常插管前預氧化後(pre-oxygenation)，才能享有的特權。因此要給也只能給10～20mg，以緩解laryngospasm為度。
總之，陶教授最後那句話才是至理名言，只要不是上呼吸道的機械阻塞，病人恢復自主呼吸後，即可立馬解除迫切的危機。
補注：誤會陶教授的意思了，陶教授說得是誘導劑後，發現面罩換氣不能後的處置，個人補充的是，第一劑司克林後，發生CICV時，能否給予第二劑，特此澄清，致歉！
回覆三：
1.can't intubate can't ventilate (CICV) ，依照Dr. Berumof 1996 年修正的ASA困難插管流程，接下來有三種選擇。
1.喉罩LMA
2.食道氣管綜合管combitube
3.環甲膜穿破行噴射換氣TTJV
若病人潛在氣道問題是在聲門水平以下，或緊急情況（飽和度持續下降，心率開始變成心緩)，則可跳過，直接到外科氣道這個步驟(surgical airway)。
在這裡面沒有采用逆行性插管的考量。（見附圖）
2.Paralysis的抉擇
一般術前評估預期困難插管（recognized)，多采行清醒插管，也就是不要麻痺病人的呼吸功能，但少數困難插管是不預期的(unrecognized)，因此為了避免此一困境，應該在給予hynotics後，嘗試使用面罩換氣，若是換氣困難，則不應貿然施打肌肉松弛劑。
3. Awake patient 的保留
Awake patient 在困難插管是一個很重要的觀念，尤其是在設備不足，人手不夠的環境，沒有使用succinylcholine的禁忌症，應該一律采行短效性肌松劑。病人會在3~5分鐘恢復自主呼吸，在預氧化充分下(pre-oxygenaiton)，不至於發生氧氣飽和度降低desaturation的危機。
4.氣切tracheostomy不是麻醉的專業，但緊急氣管切口cricothyroidomy則是麻醉醫師必備的技能。
Rapid four-step technique (Brofeldt et al., 1996)
1. Palpation: The operator is positioned at the left shoulder of the patient. Palpate the cricothyroid membrane with the left hand』s index finger. The middle finger and thumb palpate the carotid pulses and stabilize the trachea.
2. Incision: With the right hand, make a horizontal incision over the skin. Make a subsequent horizontal incision into the inferior aspect of the cricothyroid membrane. Push the scalpel through the membrane, creating a 2.5 cm horizontal incision. This eliminates the need for an extension of the incision or spreading the incision transversely as is usually recommended.
3. Traction: Use the left hand and place the tracheal hook through the incision made into the trachea. Turn the hook 90 degrees inferiorly and apply caudal traction to the superior margin of the cricoid cartilage with the left hand resting on the patient』s sternum.
4. Intubation: Insert the tube with the right hand. Remove the tracheal hook and inflate the cuff. The hand motion during this method is similar to that of intubation, when using a laryngoscope in the left hand and inserting the tube with the right hand.
1.喉罩LMA
2.食道氣管綜合管combitube
3.環甲膜穿破行噴射換氣TTJV
若病人潛在氣道問題是在聲門水平以下，或緊急情況（飽和度持續下降，心率開始變成心緩)，則可跳過，直接到外科氣道這個步驟(surgical airway)。
在這裡面沒有采用逆行性插管的考量。（見附圖）
2.Paralysis的抉擇
一般術前評估預期困難插管（recognized)，多采行清醒插管，也就是不要麻痺病人的呼吸功能，但少數困難插管是不預期的(unrecognized)，因此為了避免此一困境，應該在給予hynotics後，嘗試使用面罩換氣，若是換氣困難，則不應貿然施打肌肉松弛劑。
3. Awake patient 的保留
Awake patient 在困難插管是一個很重要的觀念，尤其是在設備不足，人手不夠的環境，沒有使用succinylcholine的禁忌症，應該一律采行短效性肌松劑。病人會在3~5分鐘恢復自主呼吸，在預氧化充分下(pre-oxygenaiton)，不至於發生氧氣飽和度降低desaturation的危機。
4.氣切tracheostomy不是麻醉的專業，但緊急氣管切口cricothyroidomy則是麻醉醫師必備的技能。
Rapid four-step technique (Brofeldt et al., 1996)
1. Palpation: The operator is positioned at the left shoulder of the patient. Palpate the cricothyroid membrane with the left hand』s index finger. The middle finger and thumb palpate the carotid pulses and stabilize the trachea.
2. Incision: With the right hand, make a horizontal incision over the skin. Make a subsequent horizontal incision into the inferior aspect of the cricothyroid membrane. Push the scalpel through the membrane, creating a 2.5 cm horizontal incision. This eliminates the need for an extension of the incision or spreading the incision transversely as is usually recommended.
3. Traction: Use the left hand and place the tracheal hook through the incision made into the trachea. Turn the hook 90 degrees inferiorly and apply caudal traction to the superior margin of the cricoid cartilage with the left hand resting on the patient』s sternum.
4. Intubation: Insert the tube with the right hand. Remove the tracheal hook and inflate the cuff. The hand motion during this method is similar to that of intubation, when using a laryngoscope in the left hand and inserting the tube with the right hand.
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