Chest tube OR No Chest tube
外傷的病人麻醉，最具有挑戰性，多發性傷的處置，lift-threating injury的優先次序，以及隱含有occult injury都在在考驗醫師的臨場應變能力。 氣胸要不要插胸管，我想大部分的醫師都會插，可以不插嗎?可以，但是有條件:
1. occult or simple pneumothorax
2. hemodynamical stable without respiratory distress
3. No need or plan for Positive ventilation (含全身麻醉)
4. Under close surveillance monitoring
尤其以第四點最重要，病人如果會離開你的視線，如送CT檢查，長途轉送等，需要考慮你的應變能力，如果無法自信能應付突發的張力性氣胸，胸管的置放應該是合理的justified.
摘錄自Trauma.org:
Patients with rib fractures who receive positive pressure ventilation are at an increased risk of developing a pneumothorax or tension pneumothorax due to laceration of the lung by the sharp fracture end. Many authors recommend placement of a prophylactic chest tube for all patients with rib fractures who receive mechanical ventilation. This practice varies depending on the presence of other injuries, monitoring environent and available resources. For example, the patient with isolated chest injuries with continuous cardiorepiratory monitoring in an intensive care unit can probably be observed without a chest tube. In contrast, in a patient anaesthetised for prolonged surgery, placement of a prophylactic chst tube may be more appropriate. Especially where the signs of a tension pneumothorax may be mistaken for signs of haemorrhagic shock.
Evidence:
1.Is a chest drain necessary in stable patients with traumatic pneumothorax?
2. Chest drains in traumatic occult pneumothorax
一次多發傷夜班的麻醉，請大家指教
急診室送來一名42歲因農用耕地機械絞傷患者，初診：左上臂近端離斷傷，右尺橈骨開放性骨折，顱骨骨折，頭皮血腫，蛛網膜下腔出血，鼻骨骨折，氣胸（當時沒有判斷出是閉合還是開放的，左前鋸肌撕裂傷，左第2、4、5肋骨骨折），皮下廣面積氣腫（左胸、頸部、腹部，腹部捻發感可達第十肋下2cm左右），失血性休克。
病人全身酒味，無法溝通，仔細詢問其家屬後，發現：患者於中午1點30分進食，大量飲酒，既往體健，無住院史和特殊病史，17點30分受傷。入室左腿血壓 114/83mmHg，SpO2 92%，HP 93bpm ECG：II、III導聯T波高抬（Strong牌監護儀數據），立刻開放雙靜脈通路，快速給入萬汶和林格試液各1000ml，此時，影像檢查的結果送到，發現頂骨骨折，蛛網膜下腔出血，左第2、4、5肋骨骨折，鼻骨和鼻中隔骨折，患者的頸部、左胸（向外達腋中線），腹部大面積氣腫（腹部膨脹已經和腹股溝形成了明顯的界限），鼻腔以佈滿血凝塊。在肺的壓縮上，我們和普外的值班醫生發生了爭執，我們覺得這種氣胸和即將行全麻的病人需要做胸腔閉式引流，但是這位醫生以肺壓縮15%，拒絕做閉式引流，並丟下一句「要做你們自己做」。考慮到當時病人出血較多，煩躁不安，而且傷口的紗布仍在流血，手外科醫生也在一旁催促，我們開始實施全麻，此時已經是19點20分，這中間等待了腦外科、口腔科會診，會診結果都是做清創縫合。
入室期間，病人由於煩躁，考慮疼痛和吸氣困難的原因，我們給予了0.05mg芬太尼靜滴，2分鐘後，患者平靜，抽取足背動脈血行血氣分析，發現 Hct31%，電解質K、Na、Ca稍偏低，HP7.4。我們一直面罩給氧，患者SpO2上升至99%，結合胸片可以判斷右肺功能是非常完好的，考慮到左胸氣胸問題，我們沒有給正壓通氣，而是面罩給養了長達10分鐘，誘導選擇了司可林100mg，咪唑2mg，芬太尼0.15mg，依託咪酯100mg，備雙腔管，快速誘導插單腔管，潮氣量350，呼吸頻率16，吸呼比1/2，氣道壓4。
術中生命體徵較平穩，手術進行大約1小時後，出現小幅度的自主呼吸波，立刻關掉了呼吸機，幾分鐘後患者出現了腹式呼吸，呼吸頻率7，又抽了一次足背動脈血氣，發現HP在7.3，Hct30%，電解質也沒有出現較大幅度的變動，這時已經進了1100膠體和1200的晶體液，考慮血液稀釋的問題影響本來就有點糟糕的呼吸系統，此時血已經到，給予了2u的懸浮紅細胞（我們這裡夜班很難請到血漿），患者維持自主呼吸至拔管，拔管很平穩。
術後進ICU，床邊又行了一次仰臥位的胸腹平片，發現腹部又較多氣體，肺小幅度壓縮，患者表現非常煩躁，給異丙酚8ml/h泵注，0.01mg/ml芬太尼鎮痛泵，患者入睡，但是氧飽和下降，調整異丙酚到6ml/h，患者10分鐘左右甦醒，氧飽和99%，但是又出現煩躁，考慮是氣胸引起的吸氣困難引起的煩躁，但是普外科醫生就是不給做閉式引流。
第二日造成，患者吸氣困難繼續加重，當班的普外醫生給予行胸腔閉式引流，現在他們責怪病人的胸腹部積氣是由於我們全麻引起的。
PS：病人身材矮小，較壯實，當時如果插雙腔管可能會更好。全程都沒有給正壓通氣。麻醉從誘導開始到出現腹式呼吸有1小時15分。
回覆:
入室左腿血壓114/83mmHg，SpO2 92%，HP 93bpm
血壓與心率沒有變化，出血的程度尚未到class III (30% blood loss)，也就是沒有休克，處理上輸晶體液也就應付過去，由後來樓主的處置，與檢驗室的數據可以印證此一初步的判斷。
氣胸（當時沒有判斷出是閉合還是開放的，左前鋸肌撕裂傷，左第2、4、5肋骨骨折），皮下廣面積氣腫（左胸、頸部、腹部，腹部捻發感可達第十肋下2cm左右）.......這位醫生以肺壓縮15%，拒絕做閉式引流，並丟下一句「要做你們自己做」。
這位普外醫師的處置是有問題的！
1. 15% 的判斷對不對？ 估測氣胸大小，胸片平臥與直立是不同的。
2. 以胸片判斷氣胸大小，也是容易出錯的。
3. 15% 氣胸不需插胸管，是spontaneous pneumothorax 的標準，在外傷病人，氣胸是呈現動態的變化，何況還遺漏掉皮下氣腫這個異常因素。
4. 麻醉插管後，正壓呼吸更是有可能惡化氣胸的主因，術後怪罪全麻，這是張飛打岳飛，哪門子邏輯？
開放氣胸會有明顯穿刺外傷，sucking wound，這個病人應該是閉式。
備雙腔管，怕trachobronchial tree injury，這個思維是可取的。
關於閉式引流的問題，其實我是會做的，只是人身在麻醉科，而普外科醫生又在的情況下，就不太適合了。
將普外醫師的意見登錄在案，胸管會作自己作，畢竟術中要負責病人的安全。
我個人認為那些皮下氣腫是因為左臂的斷口進入的，
在有肋骨骨折的情況下，個人不會忽略這個明顯引起氣胸氣腫的病因，您的臆測有依據嗎？
大體而言，個人認為樓主的處置還算是中規中舉，可圈可點的！
附錄: calculate size of pneumothorax:
1. Erect mothod: Collins: 4.2+(4.7x(A+B+C) 線上計算器
2. Erect and supine method:
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