羊水栓塞

這是個人在2008年參與較多的帖子，曾經入選為當年度票選之一。最近因為剖宮產術中產婦意識突然喪失，這個帖子，有人在爭議羊水栓塞的話題，所以就將舊帖整理一下，轉貼過來。

關於羊水栓塞的搶救

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病例：
患者，31y,G5P1GA39+2W，前置胎盤，疤痕子宮。
9:20 進入手術室，建立左上肢外周靜脈通路，快速靜滴林格氏液。測血壓135/79mmHg、HR91bpm、spo2 98%。
9:30 開始麻醉。采用L2-3聯合麻醉，腰麻用藥0.75％左布1.5ml，麻醉過程順利，翻身平臥後測平面T10-S，此時血壓為100/64mmHg、HR101bpm、SPO298%。
9:55 開始切皮(9:55)前平面達T7-S，此時93/54mmHg、HR105bpm、SPO298%，第二瓶林格也已經將近掛入一半。從平臥到開始切皮用時15分鐘。麻醉效果很好，切皮後麻醉醫生還和患者聊天。
10:01 在進腹後准備打開子宮時，主刀醫生感到有「溫水」滴在腳上，既叫巡回看看，巡回看了說是血性羊水。此時患者突然出現煩躁，幾乎同時出現呼吸心跳驟停，監護儀上心電圖直線，SPO2為0。第一診斷為羊水栓塞。立刻搶救，上報。
10:02 立刻進行CPR，氣管插管心外按壓，靜推地米20mg、罌粟鹼60mg、氨茶鹼0.25g、阿托品1mg，腎上腺素1mg、手控通氣。右上肢建立一條外周靜脈通道。快速輸入賀斯。
10:04 出現室顫，立刻除顫成功，靜推多巴胺20mg、腎上腺素1mg等藥物支持(這是內科處理的)。此時血壓83/31mmHg，HR164bpm，SPO2 89%。頸內靜脈置管(抽取一注射器的血，立刻送上級醫院化驗)。泵多巴胺10ug/min/kg。
10:15 出現皮疹(過敏反應)，可以看到皮膚上的大片皮疹。立刻靜注氫考500mg。
10:30 出現子宮出血，各穿刺點出血，診斷DIC。此時心率開始逐漸下降，速度由慢到快，很快心率就降到50bpm一下，再次胸外按壓，使用腎上腺素、多巴胺等。同時立即行子宮切除術。開始輸血漿(1100ml)。
10:45 開始輸冷沉淀(26袋)、懸紅(2500ml)。此時氣管內出現大量粉紅色泡膜樣痰，很多很多，都來不及吸。只能間斷通氣。
11:15 心電圖一直線，最終搶救無效。

1、病因；
2、機制；
3、臨床表現、分期、診斷；
4、治療原則；
5、有經驗的談談感受；

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回覆一：

10:02 立刻進行CPR，氣管插管心外按壓，靜推地米20mg、罌粟鹼60mg、氨茶鹼0.25g、阿托品1mg，腎上腺素1mg、手控通氣。右上肢建立一條外周靜脈通道。快速輸入賀斯。
10:04 出現室顫，立刻除顫成功，靜推多巴胺20mg、腎上腺素1mg等藥物支持(這是內科處理的)。此時血壓83/31mmHg，HR164bpm，SPO2 89%。頸內靜脈置管(抽取一注射器的血，立刻送上級醫院化驗)。泵多巴胺10ug/min/kg。
10:15 出現皮疹(過敏反應)，可以看到皮膚上的大片皮疹。立刻靜注氫考500mg。
10:30 出現子宮出血，各穿刺點出血，診斷DIC。此時心率開始逐漸下降，速度由慢到快，很快心率就降到50bpm一下，再次胸外按壓，使用腎上腺素、多巴胺等。同時立即行子宮切除術。開始輸血漿(1100ml)。
10:45 開始輸冷沉淀(26袋)、懸紅(2500ml)。此時氣管內出現大量粉紅色泡膜樣痰，很多很多，都來不及吸。只能間斷通氣。
10:15 心電圖一直線，最終搶救無效。

羊水栓塞只要有循環呼吸崩潰cardiopulmonary collapse，第一波重擊，幾乎有一半以上無存活，所以由急救處置談起！
主要的支持手段有：
1.  治療低氧症，給予插管100%氧氣。
2.  治療心停，一般ACLS流程，治療低壓，給予平衡液與升壓劑vasopressor。
3.  治療左心收縮減弱，給予強心劑inotropics。
4.  治療DIC凝血障礙，給予fibrinogen， cryoprecipitate, FFP，及各種凝血因子。
5.  治療失血，給予PRBC，治療血小板過低，給予platelet。

討論：
1.  地米20mg、罌粟鹼60mg、氨茶鹼0.25g，這幾種藥物沒有使用的角色。
2.  給予賀斯，膠體液，有爭議，但也不是不能給。
3.  『此時血壓83/31mmHg，HR164bpm，SPO2 89%。泵多巴胺10ug/min/kg』。使用dopamine的效果如何？如果維持血行力學效果不佳，應該考慮換藥（epinephrine）並進一步的診斷與治療！有心血管外科的醫院，此時應該進行經食道超聲波的影像檢查，一可以觀察右心擴張，肺動脈高壓的診斷，也就是肺栓塞的確診，二，看是否有機械性的肺動脈栓塞，考慮thromboembectomy的可行性，三，可以指導液體輸注的速度。
4.  『皮膚上的大片皮疹。立刻靜注氫考500mg』，皮膚皮疹不是羊水栓塞的症狀，是外周血管收縮引起的類皮疹樣外觀？還是參雜有過敏反應anaphylaxis?
5.  『10:30 出現子宮出血……………..。同時立即行子宮切除術。開始輸血漿(1100ml)。
10:45 開始輸冷沉淀(26袋)、懸紅(2500ml)。此時氣管內出現大量粉紅色泡膜樣痰，很多很多，都來不及吸。只能間斷通氣。』，羊水栓塞的血行力學變化，是雙相，早期是以右心高壓衰竭表現，後期才是左心衰竭，迅速出現左心衰，顯示兩種可能，一猛暴型羊水栓塞，二，短時間輸液過多過快。一直都沒有血氣的讀數，如果有嚴重的代酸，心肌進一步受到抑制，進行性的肺水腫，肺聽診與血氧飽和讀數應該會讓麻醉醫師有所警覺。肺水腫，有泡末狀痰液，抽不勝抽，此時，不抽比抽有利，因為抽痰，會中斷持續性的氣道正壓(PEEP)，負壓抽吸，更惡化肺泡的塌陷，缺氧等。

Heparin的治療，於1985年之後的文獻就很少見，最近一次的綜述2005年，根本沒有提到heparin的治療角色，有可能是對於羊水栓塞的認識與警覺性提高，迅速介入與積極治療（如子宮動脈栓塞或子宮全切除），對於DIC的治療掌控，更有信心；少數個案報告使用aprotinin或 Factor VIIa
也取得良好的結果。
Recombinant factor VIIa to successfully manage disseminated intravascular coagulation from amniotic fluid embolism.
Obstet Gynecol. 2007 Feb;109(2 Pt2):524-5. 

Aprotinin in the management of coagulopathy associated with amniotic fluid embolus.
Pharmacotherapy. 2006 May;26(5):689-93. 

基於高風險（母嬰），高死亡率，一些大膽的介入性治療也在個案上取得一定的成果，各科室應該考慮個別的人力設備，采取其中一樣或數樣的應變措施，以備不時。個人看好：人工心肺，如ECMO, CPB, 以及肺動脈擴張，如NO, prostacyclin.

回覆二：

在使用多巴胺後效果不是太明顯，後來在加用了腎上腺素，血壓有所回升，但是同時出現心率很快，一度達到160多，此時筆者有個疑惑，就是在那麼高心率下，如何維持心肌的氧供？而且心率越快，右心的血越是不能有效的搏出，越是對右心不利，此時處理的焦點應該是什麼？還有，如果知道肺血管機械性梗阻，處理的方法是什麼？如果有條件，是不是可以左肺血管介入治療？（筆者的醫院比較小，條件也跟不上，只是想了解一下最新的進展）

連結之前的問題，一並回復。

如果由於血管活性物質導致的肺血管梗阻，那麼我們處理的主要方向應該是拮抗這些物質導致的肺血管收縮，這個在臨床上處理起來相對比較好做。但如果是羊水中微粒物質導致的肺部血管機械性梗阻，我們用什麼辦法處理呢？容栓？

肺栓塞，顧名思義，應該是機械性的阻塞肺血管，實際上羊水栓塞還有一個Humoral pathway造成pulmonary vasoconstriction，所以使用肺血管擴張劑有效（如NO, prostacycline）。至於機械性阻塞mechanical obstruction，比較不像血栓會積聚於左右肺動脈出口，大部分散入小動脈arteriole，所以由經由食道超聲波觀察，只能看到擴張的右心室與肺動脈干，而看不到栓子emboli，這種情況，是沒有取栓thromboembolectomy的指征；文獻上明確記載有栓子的只有三篇，一例是心髒內，於剖腹產時發生，CPR後，栓子intracardial embolus，長條形約2.5公分，位於RVOT(右心室出口)，沒有阻塞症狀，左右心室與肺動脈沒有擴張現象，該影像稍後消失，也沒有引發任何症狀。第二例，生產後一小時發生，采用pulmonary scan發現左肺完全阻塞，使用CPB，將栓子取出，病人存活。第三例，於生產後四小時發生，采用angiography確診右肺動脈阻塞，也是手術取栓，結果病人死亡。

使用epinephrine的方式是什麼？iv bolus, or infusion？速度是多少？如果結果是心跳過速160/min，不是使用的時機不當not right drug choice or right time，就是劑量不對？譬如當時對於低氧症沒有有效解除，或者當時右心高壓嚴重，有機械性的阻塞等，因此心髒超聲波的影像輔助就顯得非常重要，影像發現可以指導治療方向，是采外科介入取栓，還是內科支持療法，影像變化的持續監測可以決定是否繼續血管活性藥物vasopressor and/or inotropics支持，還是要考慮采解除肺血管痙攣方案，一昧的增加血管活性藥物劑量，結果就是心跳過速，但血行力學卻得不到改善。

Successful treatment of postpartum shock caused by amniotic fluid embolism with cardiopulmonary bypass and pulmonary artery thromboembolectomy.
Am J Obstet Gynecol. 1990 Aug;163(2):572-4.

回覆三：

wangt35 wrote:
請問somnolent戰友，對您引用的外文文獻資料，這樣翻譯對嗎？本人對4、6、7和8的作用機理不甚清楚，敬請您給以明晰說說。謝謝！
對羊水栓塞治療的較新看法或觀點
1.主動脈內氣囊反搏
2.體外膜式氧合
3.心肺分流術
4.血漿置換輸血術
5.子宮動脈栓塞術
6.連續動靜脈血液濾過
7.細胞保護和血液過濾結合
8.血清蛋白抑制劑
9.吸入氧化亞氮
10.吸入前列腺素
11.大劑量皮質激素

關於名詞翻譯：

2.體外循環或心肺人工轉流
6.連續血液(透析)濾過
7.自體血加血液過濾輸血
8.蛋白酵素抑制劑
9.吸入一氧化氮(感謝xq_zhong888斧正)
10..prostacyclin ，翻成前列環素或依前列醇。

原理簡覆：
4.6基本原理是過濾母血中的胎兒成份，與血管活性介質mediators.

7.不是在活體的實做，而是利用cell-saver（自體血回收機）收集含有羊水的血液，經過離心過濾後，以及經由白血球過濾器兩道程序後，檢查兩者中胎兒成份以及血管活性介質含量的變化。
Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient.
Anesthesiology. 2000 Jun;92(6):1531-6.


8. serine protease inhibitor 原始來源是1981年日本發表的文獻：Survival from DIC following amniotic fluid embolism. Successful treatment with a serine proteinase inhibitor; FOY.Anaesthesia. 1981 Apr;36(4):389-93. 是針對DIC的治療，最近一篇protease inhibitor「gabexate mesilate」總結DIC的治療發表於1993年Treatment of disseminated intravascular coagulation with gabexate mesilate. Clin Ther. 1993 Nov-Dec;15(6):1076-84.

以下一段是摘自此藥物藥劑學的說明：

蛋白分解酵素抑制劑：gabexate mesilate（FOY）為合成的絲胺酸蛋白分解酵素抑制劑（serine protease inhibitor）。根據Tamaki 及Okamura等人發表的臨床試驗證實靜脈注射gabexate mesilate 1-2 mg/kg/hr可以改善約50 % DIC病患的臨床症狀及血液參數。其中包括敗血症、白血病、硬腫瘤及感染等疾病引起的DIC。gabexate mesilate 可抑制凝血酶原（thrombin）及凝血因子Ⅹa的凝血活性。並且可以不需要抗凝血酶Ⅲ的存在下就可以發揮療效。整體來說，gabexate mesilate的臨床療效與肝素相當。但在缺乏抗凝血酶Ⅲ的DIC病人，gabexate mesilate的臨床療效可能較肝素好，因為肝素的作用必須有抗凝血酶Ⅲ存在。

這個藥物可能各位不熟，但另一種protease inhibitor，抑肽酶(aprotinin) 應該就聽說過吧！不過該藥物因為安全的顧慮，已於2007年藥廠主動停止供藥。論壇連結：抑肽酶已在全球范圍內暫停銷售

後記：既然版主已將標題改為住院醫師讀書會，而且樓主對於一些新的治療方式有興趣，個人就收集原文並開放有興趣的戰友認養翻譯，無須全文，只要將治療過程與討論重點摘錄即可，完成者，當懇請版主惠予加分鼓勵。

目前有全文的：
1.主動脈內氣囊反搏＋2.體外膜式氧合 （有）
3.心肺轉流術（有）
4.血漿置換輸血術
5.子宮動脈栓塞術 （有）
6.連續血液（透析）濾過（有）
7.自體血加血液過濾
8.蛋白酶抑制劑（有）
9.吸入氧化亞氮（有）
10.吸入前列環素
11.大劑量皮質激素

回覆四：

74121098 wrote:
Article Last Updated: Dec 5, 2007 Author: Lisa E Moore, MD, FACOG, Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal Fetal Medicine, University of New Mexico Health Sciences Center

以下是小弟的簡單翻譯：
來自最新的全國羊水栓塞記錄處的數據暗示，羊水栓塞的過程更像過敏反應。把那些類孕婦的血內普遍沒有發現胎兒組織或羊水成分，而出現敏性症候群（症狀和體征）歸為AFE。1、傳統診斷羊水栓塞處決於屍檢。發現產婦肺循環中發現胎兒鱗狀上皮細胞，但胎兒鱗狀細胞在普通產婦的血液中都可以發現，但沒有發展成此類綜合症。在一位病危患者的肺動脈末端采樣含有胎兒鱗狀上皮細胞，但不是診斷AFE症候群的依據。2、診斷的本質就是根據臨床表現來排除。其他造成血流動力學不穩定的原因也不應該被忽略。
AFE病理生理學：
了解甚少。基於原始描述，理論上說羊水和胎兒細胞進入母體循環，通過胎兒的抗原可能引發過敏性反應。但是，胎兒的物質並不都能在AFE的母體循環中發現。在母體循環中胎兒血樣物質倒是經常可以發現，但是沒有發展成為AFE。
Benson et al3 關於AFE的病理生理學，提出兩種假說（1）肥大細胞脫顆粒與釋放組胺和類胰蛋白酶；（2）激活補體通路。九名AFE產婦於22名正常產婦比較，收集AFE產婦在開始出現症狀後14個小時內的血清並冷凍。收集開始出現症狀後12-24小時的尿液。在分娩當天及第二天控制病人補體水平在可接受狀態。
9名AFE婦女中6例死亡，9例都因為彌漫性血管內凝血（DIC）而輸血。 7名婦女沒有明顯的肥大細胞脫顆粒（尿組織胺或血清類胰蛋白酶） 。和產後控制患者相比，補體水平受到嚴重抑制。C3補體在AFE 44比產後控制組117.2； C4補體在AFE 10.7比產後控制組29.4。這些差異有重要的統計學意義。這表明，補體活化可能在AFE的病理生理過程中起著重要的作用。
通常在分娩過程中，羊水和細胞碎片，或者一些尚未不明物質，進入母體循環，這可能會引發大規模的過敏性反應，激活補體級聯，或者兩者兼有，通常發生在第2階段進行。在第一階段，肺動脈血管痙攣性肺動脈高壓及增高右心室壓力，造成缺氧。缺氧造成心肌毛細血管損害和肺毛細血管損傷，左心衰竭，急性呼吸窘迫症候群。能通過第一階段的產婦可能會進入第二階段。這是一種出血性階段的特點是大量出血與宮縮乏力和DIC的，但致命的消耗性凝血異常。

照此看來，罌粟鹼和氨茶鹼等還是可以視為有用的，畢竟對肺動脈還是起到解痙作用的啊。除此之外，主要精力應放在處理過敏性休克和DIC。

Dr. Moore對amiotic fluid embolism素有專研，2005年曾發表一篇綜述於critical care medicine，第一帖中New strategies for amniotic fluid embolism就是摘自該文。您翻譯的很好啊！

個人有興趣的您最後那句話：『照此看來，罌粟鹼和氨茶鹼等還是可以視為有用的，畢竟對肺動脈還是起到解痙作用的啊。除此之外，主要精力應放在處理過敏性休克和DIC。』

此帖既明曰『羊水栓塞的搶救』，咱就繼續就治療部份發揮，以下摘自教科書的內容，若有戰友有更新版，請補充：

第三版現代麻醉學上講羊水栓塞的急救措施：
一 糾正呼吸、循環衰竭，心跳驟停者立即進行心肺腦復蘇
1 糾正缺氧，遇有呼吸困難與紫紺者，立即加壓給氧，昏迷者立即氣管插管行人工呼吸治療。
2 糾正肺動脈高壓
1）鹽酸罌粟鹼，可直接作用於平滑肌，解除肺血管痙攣，與阿托品同時應用可阻斷迷走神經反射，擴張肺小動脈，首次30——90mg加入5%葡萄糖250ml靜脈點滴。
2） 654-2或阿托品，解除肺血管痙攣，松弛支氣管平滑肌。
3）α-腎上腺素能阻斷劑，酚妥拉明一次5-10mg
二 抗過敏治療：地米、氫考、鈣劑
三 綜合治療休克，補充有效血容量，使用血管活性藥，維持酸鹼、電解質平衡
四 DIC與繼發纖溶的治療
1）DIC高凝期盡早使用肝素，症狀發生後10分鐘內使用肝素效果最好 ，用量為0.5-1mg/kg(1mg=125單位），每4小時一次，靜脈注射，凝血時間在15-30分鐘之內，一旦出血停止，病情好轉，可組步停藥，禁用於繼發纖溶期。
2） 輸新鮮血、新鮮冰凍血漿，適用於消耗性低凝期，輸纖維蛋白原一般用6g，如輸凝血酶原復合物以不少於400單位為宜。
3）輸血小板，當血小板降至5萬應輸血小板。
4）冷沉淀物
5) 抗纖溶起的治療，可用抑肽酶、止血環酸、6-氨基乙酸。
5、腎功能衰竭的防治、少尿期未發生尿毒症前後使用利尿劑 ，如速尿、甘露醇，補充有效血容量，腎功能衰竭時如病情允許時可用透析治療。

首先從肺動脈高壓談起：

所謂『盡信書，不如無書』，請各位戰友敞開心胸(open your mild, open to discussion!)，就其內容，發表看法！

教科書內提到的藥物有：罌粟鹼papaverine，酚妥拉明phentolamine, 654-2(山茛菪堿）或阿托品（parasympathomimetics)，還有74121098戰友提到的氨茶鹼。

阿托品，654-2與氨茶鹼，是針對支氣管痙攣，此非羊水栓塞的表現症狀，故不對症，另外針對肺動脈高壓，氨茶鹼與罌粟鹼都是non-specific phosphodiesterase inhibitor，效價不高外，尚有可預見的副作用（tachycardia)，且文獻中未見到有人普遍使用。首帖提及西方文獻常用的肺動脈擴張劑NO, prostacyclin，另外還有一個specific phosphodiesterase inhibitor "sildenafil"，也可以考慮。
Schumacher YO, Zdebik A, Huonker M, Kreisel W. Sildenafil in HIV-related pulmonary hypertension. Aids 2001;15:1747-8.

酚妥拉明Phentolamine這個藥物，論壇急救危重版內，有戰友在休克，HELS療法中，作為微循環擴張劑，視為關鍵性的藥物（ MODS/MOSF系列危重病-微循環障礙-擴血管藥物的應用，個人沒有這方面的經驗，是否一體適用適用於肺動脈高壓，則有請各位戰友發表意見。

回覆五：

先跳過肺動脈高壓，抗過敏，休克，與74121098戰友的問題，來討論DIC的治療！
首先感謝xq_zhong88戰友提供的中文文獻資料，使得實質性的討論，得以開展！

四 DIC與繼發纖溶的治療
1）DIC高凝期盡早使用肝素，症狀發生後10分鐘內使用肝素效果最好 ，用量為0.5-1mg/kg(1mg=125單位），每4小時一次，靜脈注射，凝血時間在15-30分鐘之內，一旦出血停止，病情好轉，可組步停藥，禁用於繼發纖溶期。
2） 輸新鮮血、新鮮冰凍血漿，適用於消耗性低凝期，輸纖維蛋白原一般用6g，如輸凝血酶原復合物以不少於400單位為宜。

DIC的處置有兩個重點，一個是補充療法replacement therapy，這個是大家都不能否認的主要治療要角，早期對於使用platelet與FFP有疑慮，認為會」feed the fire」（添柴加薪），但此說法無法由臨床實踐得到證實。另一個就是使用heparin，這裡就存在有爭議性controversies.教科書上說『高凝期盡早使用，但也明白寫著，禁用於繼發性纖溶期fibrinolysis』。所以對於heparin的使用不僅有所保留，也警告使用上隱含著禁忌與風險。故yuanliyoung戰友提到

早期肝素 80年代流行，現在認為無效。

。就文獻上報導DIC有使用到Heparin大致有兩個方向，一個是chronic DIC，此類患者以反覆性thrombosis表現為主，如solid tumor, hemangioma, dead fetus syndrome，一個是高凝狀態，也就是有thrombosis,或embolism症狀者（如purpura fulminant），這些多數是8,9年代的文獻報導。個人只找到的一例疑似羊水栓塞的案例，是於懷孕28周，有thromboembolism的證據（pulmonary scan, and angiography）下，才使用heparin.
Presumed antepartum amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 2003; 102:493-5

對於xq_zhong888戰友的一系列文獻有幾點看法：

一，.由於是回溯性的統計，對於入選案例除一篇有提到診斷依據外，其余依病例診斷記載，故第一個缺失即是缺乏明確，或統一對羊水栓塞的定義或者說診斷。
歷史文獻有兩種說法，一種較寬松，由Dr.Courtney 於1974年提出，由Dr.Benson小幅修飾而成。另一個比較嚴格，是1995年Dr. Clark為國家羊水栓塞提報登錄，所入選的條件。在羊水栓塞的領域兩位先生是關鍵的靈魂人物，以後還會提到他們。
Dr. Benson:

(1) currently pregnant or within 48 h of delivery;
孕婦，或48小時內生產後產婦
(2) one or more of the following severe enough to
require medical treatment:
含有至少一項的問題，且需要醫療救治。
 hypotension (and/or cardiac arrest),（低血壓，含休克心停）
 respiratory distress,（呼吸窘迫）
 disseminated intravascular coagulation,（彌漫性血管內凝血）
 coma and/or seizures;（昏迷或抽搐）
(3) absence of other medical explanations for clinical
course.除外其他可能的醫學解釋
（ Since some patients with Amniotic
Fluid Embolism may have secondary conditions,
the key emphasis is on whether these other
medical problems seem to be the most likely
cause of the patient』s illness.）有些羊水栓塞的病人可能並發續發性的狀況，重點在於這些狀況是否與原始症狀有關聯性，這需要除外排除(exclusion.)

Dr. Clark:

1. Acute hypotension or cardiac arrest
突發性低血壓或心停
2. Acute hypoxia, defined as dyspnea, cyanosis, or respiratory arrest
突發性低氧症，定義是呼吸困難，發紺，或呼吸停止
3. Coagulopathy, defined as laboratory evidence of intravascular consumption or fibrinolysis or severe clinical hemorrhage in the absence of other explanations*
凝血障礙，定義是實驗室檢查有血管內凝血因子消耗或溶纖或嚴重的出血，且無法找到其他可能的原因來解釋。
4. Onset of the above during labor, cesarean section, or dilation and evacuation or within 30 minutes post partum
上述症狀發生於陣痛期，剖宮產，或子宮搔括或產後30分鐘內。
5. Absence of any other significant confounding condition or potential explanation for the signs and symptoms observed
無法以其他疾病或現象來解釋以上的症狀
（6. Occurrence within 5 years of registry opening）
*Patient meeting all other criteria including abrupt cardrorespiratory arrest who died before coagulopathy could be assessed were included in the primary analysis.心停且最後死亡，來不及表現凝血障礙者，亦包含在內。

由以上的描述，就不難解釋，文獻上記載羊水發生率從8000~80000分之一，死亡率由68或86%到26%，這是入選條件有先天上的缺陷所致。

況且產科DIC的鑑別診斷尚須包含：
胎盤早期剝離（abruptio placentae）  置留死胎（retained dead fetus）
敗血性流產（septic abortion）  妊娠毒血症（toxemia）
羊水栓塞（amniotic fluid embolish）  　

二，由於是回溯性文獻，對於結果的闡釋需要保守，讀者亦不宜過度或延伸解讀。所謂建議早期使用肝素雲雲，就實證角度而言，證據力與說服力是很薄弱的。

三，治療DIC，首要的條件是解除引起DIC的病源，就產科而言，相對有其優勢，一在胎兒，二在子宮，目前及早下決心decision making，給予子宮動脈栓塞或子宮全切，已是產科醫生漸有的共識，這樣的趨勢，也使得DIC的治療得到一個比較好的結果favored outcome，這與使不使用肝素，就顯不出其必要性，與差異性了。

其他可以選擇的治療，除了以上提到protease inhibitor, Factor VIIa, 外，還有anti-thrombin III, actived Protein C，recombinant human soluble thrombomodulin (ART-123)，大伙可以關注其後續的潛力與發展。

回覆六：

1 目前最新資料顯示，羊水栓塞的原因是由胎兒細胞碎屑或是其他物質所誘發的過敏反應，反而不太像是栓塞所引起的肺機械性梗阻反應，曾有人要求改名為妊娠過敏 反應綜合征（anaphylactoid syndrome of pregnancy）。可能目前改了吧！！！

對於醫學上新的理論，說法，治療，都要抱著戒慎恐懼的態度，可以『驚豔』，不必迷惑，更無須熱衷！

關於anaphylactoid syndrome of pregnancy的說法，個人有不同的解讀！這要從Dr. Clark談起，1995年Dr. Clark根據美國國家羊水栓塞登錄資料，寫了一篇文46病例的分析文章，這也是大家耳熟能詳，引用最多的一篇文獻，Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry.Am J Obstet Gynecol. 1995 Apr;172(4 Pt 1):1158-67. 根據以下幾點，推論羊水栓塞不是一個以阻塞為主的病理生理學機轉，而是與敗血性或過敏性休克類似。
1. 症狀的相似性
2. 有外物進入血液。
3. 多數懷男嬰，41%有藥物或atopy過敏病史
4. 產生內源或外源性活性介質的病理生理特性

其實隱含過敏機轉這個概念不是Dr. Clark首創，而是1993年Dr.Benson的說法（Nonfatal amniotic fluid embolism. Three possible cases and a new clinical definition.
Arch Fam Med. 1993 Sep;2(9):989-94.），兩者的差異在於，Dr.Benson相信是透過特異性抗原，也就是type I hypersensitivity，IgE-dependent Anaphylactic reaction，而Dr. Clark以一個anaphylactoid一詞輕輕表過，而Dr. Benson對於新的名詞『anphylactoid syndrome of pregnancy』，是不苟同的，因為在當時只是根據臨床征象推演的一種假說，兩者都沒有實驗室免疫學的直接證據，遽然賦予一個未證實機轉疾病新的診斷名詞，是不成熟的說法。

從1995年至今，12個年頭過去了，對於羊水栓塞的致病機轉，尚未完全釐清，而免疫學的研究更是進展有限，Dr.Clark之後，從未發表免疫學相關的研究報告，反而，Dr. Benson契而不舍，陸續發表相關論文：

1. Amniotic fluid embolism, anaphylaxis, and tryptase.Am J Obstet Gynecol. 1996 Sep;175(3 Pt 1):737. Review.
2. Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism.Obstet Gynecol. 2001 Apr;97(4):510-4.
3. Cardiopulmonary distress during obstetrical anaesthesia: attempts to diagnose amniotic fluid embolism in a case series of suspected allergic anaphylaxis.Acta Anaesthesiol Scand. 2006 Mar;50(3):324-30.
4. A hypothesis regarding complement activation and amniotic fluid embolism.Med Hypotheses. 2007;68(5):1019-25. Epub 2006 Nov 16.

74121098戰友翻譯的一段Dr.Benson的報告，摘錄自上列第二篇的內容：

Benson et al3 關於AFE的病理生理學，提出兩種假說（1）肥大細胞脫顆粒與釋放組胺和類胰蛋白酶；（2）激活補體通路。九名AFE產婦於22名正常產婦比較，收集 AFE產婦在開始出現症狀後14個小時內的血清並冷凍。收集開始出現症狀後12-24小時的尿液。在分娩當天及第二天控制病人補體水平在可接受狀態。
9名AFE婦女中6例死亡，9例都因為彌漫性血管內凝血（DIC）而輸血。 7名婦女沒有明顯的肥大細胞脫顆粒（尿組織胺或血清類胰蛋白酶） 。和產後控制患者相比，補體水平受到嚴重抑制。C3補體在AFE 44比產後控制組117.2； C4補體在AFE 10.7比產後控制組29.4。這些差異有重要的統計學意義。這表明，補體活化可能在AFE的病理生理過程中起著重要的作用。

在這篇報告裡，有兩個重要的結論，第一，它排除了肥大細胞脫顆粒的機轉，也就是anaphylactic or anaphylactoid reaction.第二，它支持補體活化的機轉，也就間接否定了當初Dr. Clark倡言『anaphylactoid syndrome of pregnancy』的假說。

與anaphylactxis 引起的cardiopulmonary collpase最大的不同，在於很少有bronchospasm與皮疹症狀，更重要的關鍵在於右心或肺高壓，anaphylaxis在TEE下的觀察，是低容的，心肌的收縮沒有問題，右腔室沒有擴大，此時可以大膽補液與升壓。此兩者在血行力學上的變化，是這樣的截然不同，硬要將過敏反應機轉往它頭上套，是有點捍格不入的。

與其說amniotic fluid embolism 與 septic or anaphylactic shock 類似，不如說與fat embolism 相仿，它一樣有sudden collaps(cardiac and/or respiratory arrest), unconscious/coma, ARDS, DIC，臨床上有第二個可通用的診斷名詞，稱『fat embolism syndrome』，也沒有人在名詞上作文章；在治療上，兩者可說是孿生子，第一要務也是要穩定生命征象（插管，氧氣，epinephrine），再來最關鍵的解除右心高壓，或肺高壓，通過第一波重擊，後續一樣是支持性療法，但預後會好很多。由此可知，另辟蹊徑，創造出一個似是而非的新詞，不但庸人自擾，也不利臨床的溝通與治療。

由這裡接到教科書上治療的第二點：需要使用激素嗎？

二 抗過敏治療：地米、氫考、鈣劑

激素可能是最常被醫師濫用的藥物，在第一帖中提到new strategies for amniotic fluid emboism的表格裡，最後一項是『大劑量皮質激素』，這可能是Dr. Moore寫該篇綜述的一個不小的缺失，因為它指向的參考文獻，竟然不是成功的個案或系列報告，而是Dr. Clark於1995倡議新診斷名詞的同篇文章，而教科書引用的治療根據，也是源自於『anaphylactoid syndrome of pregnancy』此一說法，在瞭解了此一名稱的來龍去脈，應該就可以較持平的心態來看待，那就是，抗過敏的治療，實非必要。
第二個理由，在anaphylactic shock的治療中，corticosteroid屬於第二線用藥，用於late-stage的anti-inflammation作用，應付6~24小時候的生理病理改變，至少，在hyperacute stage，並不需要考慮此藥的使用。
第三個理由，後續的病理表現，以ARDS,DIC為主，這兩種綜合症，也沒聽說一定需要用corticosteroid，尤其是用到supraphysiological anti-inflamatory dosage的。

以上的說法，乃一家之言，與大部分人的講法有所出入，正所謂醫學是從爭議中求進步，期待戰友們不吝提出批評與指教！

回覆七：

首先要聲明，個人對於基層醫院醫師的辛勞與苦衷，深表理解與同情，也對zq_zhong888基於，基層醫療院在艱苦不良的先天條件下（人員，設備，藥物等），碰到如此凶險，危急的病況，除了咬盡腦汁，使出渾身解數（有什麼，用什麼），以拯救病人於萬一，以外，還要考慮可能面對的醫療訴訟壓力，等諸多考量，諄諄告誡，不要偏離『教科書』治療指導大綱，也表示理解與感佩。

俗語說，地球不會因為你一個人而停止旋轉。大學曰：苟日新，日日新，又日新，醫學的東西不進則退。

就學術的角度，個人還是要多說幾句，是否有知音，共鳴，那就隨緣了。

既有樂傑主編的最新版高校教材（五年制）《婦產科學》中文的『教科書』，何妨再比較一下國外，人家是怎麼樣寫的，施耐德與萊文森產科麻醉學可以是不錯的參照資料，感謝xq_zhong888提供治療章節的片段摘錄，謹縫接於下：

表19.6 羊水栓塞的治療措施

1.氣管插管，給予100% FIO2 通氣
2.早期心肺復蘇
3.未分娩者，監測胎兒和分娩
4.給予擴容、升壓支持療法，如可能，建立2條靜脈液路和中心靜脈液路。升壓治療包括：
多巴胺 2-5μg/kg/min
多巴酚丁胺15-30μg/kg/min
異丙腎上腺素0.05-0.10μg/kg/min
去甲腎上腺素0.1-0.4μg/kg/min
腎上腺素0.15-0.30μg/kg/min
5.盡快應用肺動脈導管監測血流動力學變化以指導治療
6.提前處理凝血障礙（DIC），應用冷沉淀、新鮮冷凍血漿、全血
7.提前處理左室衰竭和成人呼吸困難綜合征

還有一段文字說明，還會引用到，所以一並列出：

產科並發症-羊水栓塞

治療（p388）：
治療主要是針對羊水栓塞三聯症：缺氧、左室功能異常的血流動力學改變和凝血障礙。目前還 沒有關於針對肺動脈血管痙攣或右心衰竭的治療方案。處理原則應是對症和支持治療（見表19.6）。發生羊水栓塞時還未分娩的產婦，在第三產程中娩出胎兒是 心肺復蘇成功的關鍵。對早期病人，要提前預測凝血障礙的發生。可應用冷沉淀、新鮮冷凍血漿、血小板和全血。冷沉淀不僅能替代纖維蛋白原還能替代纖維連接蛋 白。纖維蛋白對保障網狀內皮系統的正常功能必不可少，手術、創傷、燒傷或膿毒血症時其明顯減少。網狀內皮系統能消除肺、其他組織、淋巴循環和血管腔隙中的 所有內源性細胞碎片。一些病例報導應用冷沉淀後病人的氧合作用明顯增高。(原始參考文獻原文應該找的到1984 AM J Med)
在研究人羊水栓塞的資料中，未見用抗組織胺藥物的報導，但動物實驗證明了 其可能有效。在1970年一項研究中，兔子被注射大量人羊水後，應用異丙嗪的治療組較未應用的對照組症狀減輕，生存率提高。（動物實驗報告，沒有臨床應用的價值）個案還報導了一些應用創新方法 的成功例子。一例病人肺灌注掃瞄發現左肺有一巨大栓子，給予心肺血管搭橋和肺動脈血栓切除術，顯微鏡下發現該血栓由高濃度胎兒鱗狀細胞組成（CPB＋embolectomy）。一例羊水栓塞 並發急性腎衰病人，連續血液透析後成功地提高了心髒指數，並改善了動脈氧合作用(continuous hemodiafiltration)。20世紀70年代和80年代的一些學者建議對羊水栓塞病人應用早期肝素 化，但近來的一些研究並不主張應用。

個人在第ㄧ帖內的內容，再重貼一次：

主要的支持手段有：
1. 治療低氧症，給予插管100%氧氣。
2. 治療心停，一般ACLS流程，治療低壓，給予平衡液與升壓劑vasopressor。
3. 治療左心收縮減弱，給予強心劑inotropics。
4. 治療DIC凝血障礙，給予fibrinogen， cryoprecipitate, FFP，及各種凝血因子。
5. 治療失血，給予PRBC，治療血小板過低，給予platelet。

是Dr. Moore於2005 Critical care medicine (這應該是重症醫學的核心期刊之一)發表於該綜述文章的內容，原表格的標題是羊水栓塞的一般支持治療手段。所有能找到英文文獻的案例報告，處置內容，沒有超過表格的描述范圍，當然包含存活者的救治經驗。
。

大家可以比較一下，中外學者寫教科書的風格差異，總體而言，外國人寫的相對保守，不是確定的，尤其是治療不會寫出來，或者是提綱挈領，只提供方向，不提細節，用意在於減少爭議（但求無過，不求有功）。

准此，Corticosteroid, 肺動脈高壓解除，與肝素三者，是主要的爭議點。

Corticosteroid激素的使用，拋開前帖，個人對anaphylactoid syndrome of pregnancy 的異見，就事論事來看，Dr. Moore 將它另外列在new strategies（創新另類治療）的表列中，顯示他不覺得這是基本要件(essential)，也不是一個必要的治療角色，雖然有時候看到老外對於corticosteroid於羊水栓塞，會提及，但多會加注，"recommend but no evidence."。
個人找到關於corticosteroid最詳細的說法如下：
『Price等主張，每天用 1 0 0 0～ 2 0 0 0 mg，最少用 50 0 mg，治療羊水栓塞患者，氫化可的松的療效較地塞米松 (dexamethason)好。』，
由作者這條線索，追溯其原始文獻，（尚未詳看原文），卻是20余年前發表的：Amniotic fluid embolism. Three case reports with a review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 1985 Jul;40(7):462-75. 大家可以思考一下，經過這麼多年了，我們是否可以與時俱進，臧否得失了呢？

在apaphylaxis的治療綱領（guideline)，corticosteorid也不是每個國家或地區都會列入，而列入的guideline，對於其證據醫學的等級，則還是停留在expert opinion的階段，縱使如此，60年來醫師對於過敏性休克，多數還是照表操課，給了，因此，如果依照ACLS循證醫學的認定標准，個人覺得至多只能列於Class IIb，用不用，不會堅持，各自表述嘍！

關於肝素的使用，一般的印象，中外是兩個極端，施耐德產科直言『70年代和80年代的一些學者建議對羊水栓塞病人應用早期肝素化，但近來的一些研究並不主張應用。』而多數戰友及基層醫師相信『及早使用肝素』，如何斟酌，個人提兩點意見供參考。

1.還是有人認為肝素的使用有但書，且傾向不用，如二樓kanjiwei摘錄某書中的內容，請特別留心，所謂的高凝狀態，也就是個人於前帖提示的明顯血栓或栓塞的理學證據下，始得為之。

處理：1、血液高凝狀態下，可用抗凝藥，肝素（1支肝素=12500單位=100mg）其作用及代謝快，必須及時使用，在早期血液處一起高凝狀態時，使用最有效（肝素對產後的胎盤附著創面更易出血，所以目前有人主張產科中盡量少用或不用肝素）。

2. 如一定要用，請於血液專科醫師(Hematologist)的指導下用藥。

最後一定要提一提，急性肺動脈高壓的處置，施耐德產科學，很保守的以『目前還 沒有關於針對肺動脈血管痙攣或右心衰竭的治療方案。』，即略而不表，代表就編輯此書之時，尚未有編者青睞的治療藥物。以麻醉醫師比較熟悉的NO吸入，雖早於1999年有人作此建議，但遲至2007年才有個案報告出來，而就前帖討論教科書所列各種『擴肺動脈血管藥物』而言，都是一些老藥，有，特異性差，效價低，與副作用高等特性，要處理如此兵險災危的急重症，說句較露骨的話，那是不堪大任啊！

罌栗鹼，雖有血管解痙作用，但目前只用於器官移植的冷保存技術，與其他抗痙藥物合用，預防血管的痙攣，搜索google，得不到什麼有關肺動脈高壓相關的文章，不說別的，就搜索本論壇好了，只有零星與腦血管，冠心血管，血管手術，局部抗痙的運用有關，其他最多的就是與產科羊水栓塞相關，也就是說，對此藥的使用，最捧場的科就是產科了，大伙有沒有想過這個道理呢？只能說，蜀中無大將，廖化當先鋒，這跟肝素的余毒一樣，一用就是二，三十幾個年頭，沒有人認真的去質疑它使用的合理性。

Aminophylline，前面已經提過，它不是特異性的phosphodiesterase inhibitor，有tachycardia的副作用，對於已經右心高壓，左心將衰的血行力學，與高劑量dopamine協同作用下，心跳過速對於左心冠血流與心博量無疑是雪上加霜，甚至是壓倒駱駝的最後一根稻草。Atropine不值一駁，沒聽過asthma將它當主將治療的，支氣管痙攣於羊水栓塞少見，若有，需考慮合並發生過敏反應，甚至可能是過敏反應的誤診，退一百步而言，就算是要解除支氣管痙攣，吸入性麻藥，或吸入性Beta-2制劑，也都還算是對症的處置。總之，危重症的治療，不出手則已，一出手要能一擊中的，而不是亂槍打鳥，更不是七傷拳，殺敵一千，自傷八百。

肺動脈高壓的處置，第一要先區分出，（機械）阻塞型，還是非阻塞型，雖然臨床以後者常見，但若是前者，使用任何藥物都沒有意義，所以應該迅速置入經食道超聲波，沒有，則要急會心髒內科醫師，行經胸超聲波掃描，若於心內或肺動脈主干，發現有形的阻塞物，下一步要決定是采外科還是內科處理，外科可以使用CPB心肺轉流, 或加上取栓embolectomy, 內科，則可采溶栓thrombolysis，有人采用t-PA，可參考。若不是阻塞型，藥物治療就可以派上用場，NO，是已經有實戰經驗了，多數三甲以上醫院也多有配置。

至於prostacyclin，sildenafil 目前有沒有市場供藥呢，答案是有的，prostacyclin吸入制劑，叫 iloprost 中文名稱伊洛前列素，商品名ventavis 萬他維，由德國先靈公司制造販售。另一個藥物，sildenafil，中文名西地那非，不說不知道，一說您就懂，那就是偉哥，本地叫威而剛，是一顆藍色的小藥丸。這藥只有口服，對於急性肺高壓的效價，角色如何，不得而知。

{漏列了一味藥}

路登戰友在『【美文賞鑑】NO.23－傳統麻醉與現代麻醉觀點的博弈 』提到7. 吸入米力農milrinone能有效治療與充血性心衰相關的肺靜脈高壓不妨一試。傳統的phosphodiestrase -3 inhibitor 可降低SVR, PVR, 增強心肌收縮，就學裡而言，也是對症，改由吸入路徑，以舒緩減低SVR下降作用。（06:27補）

如果什麼都沒有的基層醫院怎麼辦，還是回到施耐德產科麻醉那句話：目前還沒有關於針對肺動脈血管痙攣或右心衰竭的治療方案。處理原則應是對症和支持治療（見表19.6）。』，外國人可以這樣救病人，為什麼我們就非得用些雜七雜八的藥物，才能（說是）救病人呢？

至於憂慮若不依照『羊水栓塞搶救流程圖』按表操課，可能惹來牢訟賠償之災，有兩點不同看法，一，只要是人為定下的規矩，都有可能謬誤或過時，可以據理修正，任何的guideline，開宗明義都會說，僅供操考，臨床處置，因人，因地，因時而制宜，你用你的樂傑婦產科學，我用我的施耐德產科麻醉，哪一位醫事鑑定人員敢斬釘截鐵的說不可以？二，按表操課，就可以免除醫療糾紛的心頭大患嗎？實務上常常不是這樣單純，先貼一段新聞，大伙先咀嚼一下，有機會再續。

「羊水栓塞」導致產婦死亡 罕見病例引起社會關注

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