緊急氣道CICV演示

真的碰到CICV，實際的臨場反應是什麼？一個美國的，一個大陸的案例！前者最終雖然免於氣管切開，後者氣切但卻急救，前者偏離guiedeline後者遵循guideline，結局卻大不同，從這裡可以得到什麼借鏡或教訓？！

美國的：

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53 歲，女性，身高約 160 cm，體重約 80 公斤，心肺肝腎等功能無明顯異常，早年吸煙輕度，已經戒煙 20 多年。自述睡眠時高枕舒服，但運動耐力很好。體檢生命征正常范圍。血生化無特殊，碳酸氫根 28。

13 年前全麻下子宮切除術，無異常。

氣道檢查：口比較小（左右約 5 公分），但開口無受限，MP III，頸部延伸活動未受限。基礎氧飽和度約 97%，給氧 99%。

病人擬行單純乳腺腫瘤活檢，腫塊切除。外科醫生認為腫塊不大，1 小時左右可以完成。

考慮到手術時間短，也想讓住院醫熟悉喉罩使用，決定采用喉罩，氣體吸入，保持病人自主呼吸。

用 150 mg propofol ＋ 25 微克芬太尼 注射後，住院醫輕松置入 4 號喉罩，病人立刻回復自主呼吸。加深 Desflurane 吸入，50 mcg 芬太尼追加。

隨著麻醉加深，病人二氧化碳波形越來越小，最後沒有，病人自主呼吸動作在，但沒有有效通氣。試圖正壓通氣，沒有效果。血樣飽和度 75% 左右。

取出喉罩，放如口腔牙墊，正壓通氣有效。病人氧飽和度回升。

鑑於病人可以有效通氣，給 rocuronium 40 毫克。2 分鐘後，住院醫直接喉鏡。說視野不好，似乎看到聲門下端，試行插管，未成功。

繼續面罩，吸入麻醉，到達深度後，我自己直接喉鏡，結構不清楚，似乎很多多余組織，聲門未見。不想繼續試探，呼叫可視喉鏡。

可視喉鏡下，可見軟組織豐富，聲門結構不清晰，聲帶前方腫脹厲害，平時可見的白色聲帶，不能識別，但可以看見略微三角型的類圓小口， 7 號插管插入，成功。

手術用笑氣＋desflurane 維持，共用芬太尼 350 微克。1 小時後結束。結束前神經刺激器監測下，拮抗肌松藥，病人恢復自主呼吸。潮末二氧化碳 45，頻率 14，潮氣量 300－400 毫升。貼膠布時關閉 desflurane，笑氣 50% 維持。拔除食道溫度探頭。緩慢負壓下拔除胃管。

手術巾撤下後，關閉笑氣。3 分鐘後病人清醒，三次有意識睜眼，聽從指令。拔管。

拔管後，病人不能自主呼吸，面罩無霧化，沒有二氧化碳波形，血樣飽和度從 99% - 75% - 55%。

緊扣面罩，通氣困難。牙墊，鼻導管都用上了，效果差。此時外科醫生佔用電話，dictate 記錄手術經過。我讓他 get off the phone ，頭頂緊急呼叫 （Anesthesia STAT ！ OR 2 ！）。加壓通氣仍困難，沒有有效通氣。氧飽和度繼續下降，聲調越來越低，低得叫人魂飛，具體數字不知道，也不重要了。

心率從剛拔管時的 90，下降到 60 － 50。護士把急救車推入，除顫器接電。

I am in DEEP trouble !!!!!

此時怎麼辦？

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回覆一：

Do'nt think!

Follow the protocol!

Needle cricothyrotomy + Jet ventilator
or surgical cricothyrotomy + 5 or 5.5 size tracheostomy tube.

同一時間，住院醫師應該不能松懈Masking 100% O2!(one man with two hands)

繼續病例討論：

同事 Eric 和 John ，還有兩名大塊頭 CRNA 感到，接收面罩，皮球（我也累得慌）。似乎通氣少許，二氧化碳出現一點很低的波形。但飽和度仍低。

簡單和 Eric 和 John 交換一下經過。

John：你要不要肌松？

我：病人已經用過新斯的明了，用司可林病人可能要肌松很長時間。

John：也就 30 分鐘吧。

我：行。

John 推了 30 毫克司可林。通氣改善，氧飽和度恢復。

可視喉鏡下，結構和術前類似，只是 John 看見舌頭上似乎有息肉樣組織。7 號插管方法同前。

Eric 詢問是否為喉痙攣，我說不象： 1，病人拔管時完全是第一期，2，病人最初表現是麻醉加深後阻塞。

用纖支鏡經鼻導管和口腔分別探查幾次，除了組織，還是組織，結構不清楚。John 說，我也認為病人可能有解剖因素，你可以讓耳鼻喉科來看看。

耳鼻喉科帶器械設備到來，先直接看了一下，但表示要肌松後才能完全看清。此時離 30 mg 司可林給藥，約 20 分鐘。

30 mg Rocuronium 。耳鼻喉用專用喉鏡，拔除 7 號插管，換了個 6 號插管，檢查發現：1，病人聲門非常靠前，2，有舌濾泡（lingual tonsils，我還第一次聽說），3，會厭肥厚。

接下來討論，拔管還是不拔？如何拔，在哪裡拔？

「續」：當時耳鼻喉科認為，病人的病變不至於到不能拔管的程度，手術室裡，人員設備齊全，是拔管最好的地方。

Eric 和 John 表示看我自己的意思。我認為，病人已經有一次嚴重缺氧，所幸沒有死亡或發生心梗，此時再次拔管，情況不會比剛才好。即使有 tube exchanger （第二次插管成功後，已經讓技術員拿了一個中空的 tube exchanger 過來），也不能保證 100% 成功（特別是病人的濾泡結構），也可能導致組織進一步損傷。

最後決定，保持插管（耳鼻喉建議保持 6 號插管，以減輕組織刺激），去 ICU，6 小時後看病人情況，酌情考慮拔管。

第一次插管後，激素已經用上。到了 ICU 將繼續。

樓上多位戰友談到聲門下氣道，針刺環甲膜等。這也許是我後一步。

困難氣道邏輯圖中，有一點是：考慮使用肌松劑。 不知 somnolent 和樓主等各位戰友如何認為？ 不能面罩通氣時，是否使用司可林，這個問題我在住院醫期間問主任，主任沒有直接回答。

John 是我們這裡負責讀書會的同事，半年前帶領大家讀了一篇英國文章，用肌松劑的，成功率高，結局比不用的好。

但也有人指出，結局不好的，多是聲門下氣道或外科氣道建立太晚，大家都等到最後才采取這類方案。

事後，我和住院醫討論，從這個病人身上學到什麼？如果此病人再次手術，我們要注意什麼？有什麼教訓？

1，我們開始注意到，病人抬高睡覺舒服，但排除了心髒因素，病人的碳酸氫鈉水平，接近正常上限，MP 級別 III，病人有沒有阻塞性氣道的可能？當時我們沒有深入追究，開始沒有相應的設備。

2，既然麻醉加深後，病人出現阻塞，這比較復合耳鼻喉科患者氣道異物／腫瘤／濾泡等病變的存在，我們明知插管會遇到困難，但拔管時，沒有使用 tube exchanger，可視喉鏡也不在，圖的是 「經驗」 和 「僥幸」 （平時，三次以上直接喉鏡，術畢拔管的，不大多沒事嗎？）。

3，沒有做好 Plan B, Plan C... 拔管後，病人能自主呼吸，當然好，但如果不能呢？Plan B？Plan C？戰友們說的針刺環甲膜，combi-tube，沒有准備。即使用 14 號針頭穿刺，也沒有提前做好（手術中，時間多得很），一旦病人缺氧嚴重了，兩個手扣面罩都來不及，哪裡還有精力去臨時拼湊這些東西？ 平時我們口口聲聲和住院醫生談 Plan B，但自己卻不免掉以輕心。如果病人死亡或心梗，法律糾紛時，自己如何辯解？

所幸的是，有良好的通訊系統，迅速的麻醉科技術員，和同事們及時到來。畢竟，困難氣道邏輯圖第一點： Call for help ! 哪怕是臨時換個手，或采納建議，結果也許都會不同。緊急情況下，要的不是自尊心競賽（ ego contest ），救命要緊。

 回覆二：
困難氣道邏輯圖中，有一點是：考慮使用肌松劑。 不知 somnolent 和樓主等各位戰友如何認為？ 不能面罩通氣時，是否使用司可林，這個問題我在住院醫期間問主任，主任沒有直接回答。


這個問題，之前與陶教授有過一次交流。點選連結

這個問題是個懸案，給與不給各有考量，視個案來決定，病人的潛在疾病，心肺儲備功能，人手是否齊備，Plan B是否蓄勢待發等都有可能影響決策。而就guieline的立場，簡化是其核心精神，do'nt think, just follow it! 尤其是emgergency protocol，時間是你最欠缺的東西！ 插管流程走到CICV，只有三個選擇！

1.喉罩LMA
2.食道氣管綜合管combitube
3.環甲膜穿破行噴射換氣TTJV

這個病人在誘導麻醉時已經用過LMA，且有上呼吸道阻塞的紀錄；combitube OR裡面應該沒有，最後就是選擇Needle cricothyrotomy，在沒有解剖異常下，數秒內可以搞定，問題在於，1, 多數醫院沒有Jet ventilator, 2. 臨時拼湊的『連結管路』，會不會緩不濟急，這個沒有實戰經驗，有可能會被排除選項之外，而如果科室內有事先演練其可行性，可以比較有信心來采行。

如果以上三者不可行，或者無法提升SpO2, 最後的路徑必然是surgical cricothyrotomy.

再回到這個病人來討論，最後陶老師沒有遵行流程圖，應該是病人的情況有改變了！

同事 Eric 和 John ，還有兩名大塊頭 CRNA 感到，接收面罩，皮球（我也累得慌）。似乎通氣少許，二氧化碳出現一點很低的波形。但飽和度仍低。

『很好奇，這時後的SpO2, 與HR是多少？波形與心律有改變嗎？』

1. 人手到齊，設備應該也是到位了！Plan B 沒有問題，隨時可上。
2. Upper airway obstruction 有可能是 laryngospasm, （個人覺得不能排除，雖然陶老師判斷不像）

這時Try 一次經口插管，在邏輯上與正當性上，沒有問題！

此時打succinylcholine，個人也只會打10-20mg，這個病例打30mg，應該也是體現同樣的思路。

事後孔明來檢視：


拔管後，病人不能自主呼吸，面罩無霧化，沒有二氧化碳波形，血樣飽和度從 99% - 75% - 55%。

緊扣面罩，通氣困難。牙墊，鼻導管都用上了，效果差。心率從剛拔管時的 90，下降到 60 － 50。


個人的經驗，拔管後，有自主呼吸，但沒有EtCO2波形，laryngospasm應首先排除，succinylcholine在沒有desaturation前，可以先try看看！

後語： 從這個病例來看，樓主貼出的crash airway流程圖，是不是少了一個困難氣道的分歧點！

謝謝 somnolent 和 tyh111888 戰友的觀點。

不能通氣時，給肌松劑，在流程圖裡沒有定論，我還是認為應該作為流程圖的一部分。用後，情況很有可能改善。如果不行，就按 somnolent 的方案的三個選擇往下走樂。喉罩我們是不會去試了，combi-tube 這玩意，不知幾個人見過，也許急診室醫生用過，我沒用過。普外手術間，也沒有 jet ventilation，況且，如果病人真的有阻塞，有近進氣，沒有出氣，barotrauma 也是很可怕的，但有可能帶來一點時間，准備外科氣道。

同事們到場時，心率在 60 次左右。氧飽和度嘛，我事後問了 Johan （因為我自己沒有去注意，只知道很低），他說，我看見的最低數字是 5%，不過，70% 以下的飽和度都是不准的，所以沒有什麼意義 ... ...

病人比較肥胖，腹式呼吸不明顯。如果真是 laryngospasm，我們如此長時間加壓，或病人持續缺氧，是否應該改善了？不知 laryngospasm 自己是不是會隨著時間或缺氧無力，自我消退？

我沒有太多注意喉罩的第幾代的問題。我用過普通的，帶彎（硬，自帶牙墊），fast-track, 和 pro-seal。普通病人，都差不多。本病人用的是普通喉罩。

大陸的：

一困難插管處理後室顫等問題討論
插管, 困難, 討論
患者，女，66歲，體重60Kg。

術前診斷：右乳腺癌；

擬行右側乳腺癌改良根治術。
查體：基本生命體征平穩，心肺（—），預計插管難度Ⅱ級。
患者於2：00PM進入手術室，常規監測後，靜脈給予：力月西4㎎，芬太尼0.15㎎，萬可松8㎎，異丙酚60㎎進行誘導，誘導後住院醫師暴露聲門，認為插管困難，由主治醫生操作，第一次插管誤入食道，行面罩給氧後，換用7＃氣管導管准備插管，暴露聲門時僅僅看見少許會厭尖部，試插管未成功，再次面罩給氧後，改用可視喉鏡插管，置入口腔，僅見會厭，無法窺視聲門，插管失敗。面罩通氣，請示左雲霞副主任，使用彈性橡膠引導芯插管，誤入食道, 繼續面罩通氣， SpO2
100%.
問題 1.誘導後出現未預料到的困難氣道應該怎麼處理？

並做好准備：1. 聯系劉斌副主任及困難氣道專家黃大衛教授；2. 纖支鏡；3. 准備環甲膜穿刺置管包；4. 通知耳鼻喉科醫師做好氣管切開准備； 5. 除顫器。
准備就緒後，劉斌教授再次暴露聲門，仍未見聲門，之後由黃大衛教授采用纖支鏡插管，插管過程中，SPO2由100%下降至93%，暴露聲門失敗，拔除纖支鏡，再次面罩給氧，發現通氣困難。立即放入可插管喉罩，仍然不能通氣，拔除喉罩，行環甲膜穿刺。
問題
2.不能插管發展成不能通氣該怎麼處理？
此時，患者心率由115次/分逐漸下降至42次/分，SpO2為20%，BP 120/62㎜Hg，立即給予阿托品，腎上腺素等，約5分鐘後，經環甲膜穿刺置入5＃氣管導管，經氣管導管通氣阻力較大，但是能夠通氣，2分鐘後，患者發生室顫。
問題
3.在成功置入氣管導管後發生室顫的可能原因是什麼？

給與除顫2次，心率轉為竇性，檢查瞳孔發現瞳孔擴大，行頭部降溫，靜注地塞米松，氣管切開更換氣管導管。
3：52 PM
患者氣管內有大量粉紅色泡沫痰湧出，聽診發現雙肺滿布濕囉音，給予酒精霧化吸入，強心，利尿治療。待症狀好轉後，帶管移送ICU，患者雙瞳擴大，無明顯縮小，但能按指令活動四肢。
問題
4.此患者發生肺水腫的原因可能是什麼？
5.該患者在送往ICU後是否還需進行腦復蘇？

問題 1.誘導後出現未預料到的困難氣道應該怎麼處理？

Q: 按困難氣道流程處理。提供Difficult airway society的方案參考！使用i-LMA + fibroptic scope (附檔）

問題 2.不能插管發展成不能通氣該怎麼處理？

Q: 按CICV(can't intubate, can't ventilate)處理。

問題 3.在成功置入氣管導管後發生室顫的可能原因是什麼？
Q: e.g. Unstable vital sign,當時的血壓，心跳，氧飽和度是多少？sympathetic tone?

問題 4.此患者發生肺水腫的原因可能是什麼？
Q: stunned heart, overhydration, acute pulmonary edema

5.該患者在送往ICU後是否還需進行腦復蘇？
Q: Not need,

患者雙瞳擴大，無明顯縮小，但能按指令活動四肢。

這個病人完全是依照guideline的指引走，只有到 intubation choices 時，采用纖支鏡，這完全是依照各科室的具體情況而有所差異，沒有絕對的好或不好。個人的經驗，纖支鏡的使用在awake spontaneous patients更具優勢。如果按DAS附檔的建議，先插i-LMA，再以此為導體，行纖支鏡下插管，成功率可能較高。

這個病人跟陶老師的病人還可以討論問題6，病人從可以換氣到困難換氣甚至不能換氣，中間發生了什麼事情？

difficult airway algorithm DAS.pdf (111.03k)


借鏡與教訓：

1.美國的案例：人多好辦事！succinylcholine可能改變決策！plan B is ready to go!
2.大陸的案例：根據事先的計畫，多數intubation choice有LMA，進可攻，退可守，是一個妥善的預案。2. 沒有氣道之前，給藥atropine，epinephrine，是違反ABC，VT是必然的結果。3.緊急Cricothyrodomy的練習很重要，超過5MIN鐘是不能接受的失誤。

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