Air embolism
最近又聽到air embolism，住院醫師讀書報告，丁香園每週一問，還有剖宮產術中產婦意識突然喪失，所以哩，就趁機將以前的文章再拿出來曬曬！
病例討論
患者，女，34歲，農民,76kG，第三胎妊娠，孕36+5周，雙胎，無宮縮，以待產入院。孕期沒有進行常規孕產期檢查,自訴平時活動及飲食大小便無異常,活動後易出汗,平時很少看醫生用藥,妊娠後期仰臥無心慌胸悶等表現,入院前任然在家做飯等。
入院查體BP140/92mmHg,P98次/分.R26次/分。足月妊娠，胎心聽診正常，母體雙肺呼吸音清，心音清，律齊，102次/分,無雜音,腹部膨隆,呈足月妊娠狀,雙下肢輕度指凹性水腫,脊柱及四肢無異常.
術前檢查:
B超示足月妊娠,雙胎,一個頭位,一個臀位,羊水偏少,余無異常.
血常規示HGB74g/l,HCT27%，紅細胞數少，具體記不清了。糞尿常規正常。
肝功能示總蛋白67g/l,白蛋白28g/l.余無異常。腎功能正常。血糖示3.42mmol/l，血糖無複查。
心電圖檢查正常。
患者經入院積極準備四天後手術。術前未輸血，術前一天查凝血四項PT 11.9,INR0.99,APTT26.2,TT 16.9.FIB 4.360
術前訪視病人訴輕度鼻塞，余無異常。產科醫師配血2u.
8：40入室測BP150/92mmHg,P98次/分.R28次/分，SPO2100%，輕度出汗，訴害怕，余無不適，無心慌等症狀，無低血糖虛脫證狀，回答問題聲音洪亮，準確。建立2道周圍留置針，一路RS,一路赫斯，快速輸注。面罩吸氧。由助手觀察生命體徵。
8：52 左側臥位經L2-3硬膜外穿刺成功，反覆回抽無血無腦脊液，經硬外針注入1%利多4ml,觀察2分鐘無腰麻徵象再次注入0.894%甲磺酸羅呱5ml,觀 察病人無異常，3分鐘後再次注入0.894%甲磺酸羅呱5ml,置管順利仰臥，5分鐘後測麻醉平面在T8，經硬膜外導管給0.894%甲磺酸羅呱3ml。 7分鐘後測平面在T6，讓產科醫師洗手消毒。這一過程血壓波動在140-120/80-95mmHg之間，心律在95-110次/分之間，呼吸平穩 SPO2100%。
9：16手術開始，麻醉滿意，測上面平面在T6，9：20取出頭位胎兒，1min A評8分，在取臀位胎兒時，主刀醫師說為橫位，在宮腔裡拽了一會才抓到兩隻腳，於9：23分取出第二個胎兒，新生兒1min A評6分，經吸痰吸氧後好轉。此時產婦訴胸悶，緊接著意識喪失，呼之不應，急面罩加壓給氧，呼救，測血壓140/70mmHg,血壓測出後心率迅速下降到 50次/分左右，模擬導聯2示R波高尖，T波低平，S-T壓低，頻發室早。急靜注阿托品0.3mg，麻黃素10mg，地塞米松20mg，9:24血壓測不 出，SPO20，P50次分，R波高尖，T波低平，S-T壓低，頻發室早二聯律，叫準備腎上腺素（沒有用，害怕心跳停了），多巴胺200mg加500ml RS快速靜注升壓，此時，第一反應病人可能為羊水栓塞，9：25肝素鈉1250u靜注，甲強龍40mg靜注。準備氨茶鹼0.125靜注。在此期間多次呼喚 病人無反應，於此同時準備氣管插管，嘗試2次因頭架影響和緊張暴露不好，考慮給肝素害怕出血放棄，繼續面罩加壓給氧。9：27病人心率逐漸上升到60次/ 分，SPO2為0， 2次測血壓測不出。9：32測BP60/31mmHg,P67次/分.SPO2100%。9：34呼喚病人清醒自主呼吸恢複測BP101 /62mmHg,P78次/分.R28次/分，SPO2100%，心電圖已好轉，基本恢復術前狀態。測麻醉平面在T4，病人仍訴胸悶，余無不適，面罩吸 氧。手術於10：05結束，10:30送回病房，於手術結束前和30分鐘後出手術室時嘔吐2次，為黃色膽汁。術中出血約400ml，術畢經陰道出血 300ml.術後到下午2pm共從陰道出血900ml,子宮收縮良好，經輸血，血漿後好轉。產科醫師認為是肝素引起的出血，讓給魚精蛋白拮抗不干。我在搶 救給藥時就害怕診斷失誤給的量較少，不行再追加。
10：30查凝血四項PT 13.3,INR1.11,APTT39.0,TT 22.7.FIB 3.419,
13：20查凝血四項PT 13.0,INR1.08,APTT35.7,TT 18.2.FIB 2.648,電解質正常，第二天查血常規仍貧血，
其中術中查血氣:9:45：PH7.391,PCO2 25.7mmHg,PO2 198mmHg,EBb -7.7.
1、請問此病人的處理有何不合理和失誤，我們麻醉醫師遇見這樣的病人該怎樣處理！
2、事後產科主任說是腹壓一過性過低引起，請問腹壓過低，羊水栓塞，肺栓塞，空氣栓塞引起的劇烈血流動力學波動在這樣緊急的情況下怎樣區別？
3、在這樣的情況下用肝素是否合適，難道等到DIC了才想起要用?請問肝素在這種緊急情況下，診斷又不十分明確的情況下該怎麼用？
4、在處理的過程中讓產科等一下，他們說病人在失血不能等，產科和麻醉該怎樣配合？
5、如果病人死亡，該怎樣向家屬解釋，構成醫療事故嗎？
6、我真擔心如果病人死了，麻醉平面的問題沒有辦法解釋了。但無論採取何種椎管內麻醉短時間內麻醉平面都有上浮的可能，我們在這種情況下該怎樣為自己辯護和鑑別？尤其對產科醫師和鑑定委員會的人？
術後因病人情況好，沒有查B超、X片（產科不同意，閒花錢），我院不能查免疫，沒有找羊水內容物等化驗！
我是一個職工醫院2年主治，經驗缺乏，希望能有產科和麻醉的同行給予指點
謝謝！有點長！對不起
回覆：
參考類似病例：剖宮產術中因誤吸致心跳驟停一例
個人參與討論的意見轉貼於此：
剖 宮產發生subclinical venous air embolism的機會據報高達50～60％，多數無症狀，輕者胸悶不適，胸痛，輕度缺氧，心電圖STT改變，重者呼吸循環崩潰 （cardiopulmonary collapse)，多數在外科醫師處理子宮時uterine manipulation，子宮切開，縫合等，有些產科醫師喜歡將子宮外翻exteriorization縫合，這會增加空氣栓塞的機會，另一個危險因子 是頭低腳高位 Trendelenburg position，處理的方法包括，頭高腳低位reverse Trendelenburg position，以食鹽水噴灑，掩蓋子宮傷口創面等。此種栓塞的復甦相對來說是比較容易，而且預後不錯，符合本例的臨床發展過程。
基本同意陶老師的意見，以空氣栓塞為最大可能！
樓主的處置：
9：16 手術開始，麻醉滿意，測上面平面在T6，9：20取出頭位胎兒，1min A評8分，在取臀位胎兒時，主刀醫師說為橫位，在宮腔裡拽了一會才抓到兩隻腳，於9：23分取出第二個胎兒，新生兒1min A評6分，經吸痰吸氧後好轉。此時產婦訴胸悶，緊接著意識喪失，呼之不應，急面罩加壓給氧，呼救，測血壓140/70mmHg,血壓測出後心率迅速下降到 50次/分左右，模擬導聯2示R波高尖，T波低平，S-T壓低，頻發室早。急靜注阿托品0.3mg，麻黃素10mg，地塞米松20mg，9:24血壓測不 出，SPO20，P50次分，R波高尖，T波低平，S-T壓低，頻發室早二聯律，叫準備腎上腺素（沒有用，害怕心跳停了），多巴胺200mg加500ml RS快速靜注升壓，此時，第一反應病人可能為羊水栓塞，9：25肝素鈉1250u靜注，甲強龍40mg靜注。準備氨茶鹼0.125靜注。在此期間多次呼喚 病人無反應，於此同時準備氣管插管，嘗試2次因頭架影響和緊張暴露不好，考慮給肝素害怕出血放棄，繼續面罩加壓給氧。9：27病人心率逐漸上升到60次/ 分，SPO2為0， 2次測血壓測不出。9：32測BP60/31mmHg,P67次/分.SPO2100%。9：34呼喚病人清醒自主呼吸恢複測BP101 /62mmHg,P78次/分.R28次/分，SPO2100%，
病程大約是9-11分鐘，與 量不到血壓的時間相符，所以一切都是血壓過低造成的，那什麼因素造成低壓呢?這中間只有給予intrauterine oxytocin，會不會是縮宮素造成的呢？ 事發前最後一個收縮壓還有140，而且給藥途徑不是靜脈注射，因此不太可能是縮宮素引起的，那是不是過敏性休克呢？從事後看，沒有給 epinephrine，也不傾向此一臆斷。樓主第一時間的臆斷是羊水栓塞，也不能說錯，只是處理的過程，有值得探討的空間。
ABCD, ABCD, always ABCD。在ACLS中，這個病人是PEA，在沒有搞定血行力學穩定前，只有atropine, epinephrine有用武空間，其他的藥物只會佔用寶貴的急救時間。在剖宮產時發生『問題』，包括，胸悶，噁心，嘔吐，心率低，都要想到血壓低了。
量 不到血壓了，心跳開始變慢了（<50/min)，不能只給atropine，更不能給低劑量的atropine （<0.4mg)，或是低劑量的ephedrine 10mg），要給，要同時給，ephedrine至少給20mg，接著準備epinephrine，10-100 ug/ml。
Heparin在這個時候沒有使用的指征！只有你確認血栓才能用，羊水栓塞heparin是沒用的！
何種栓塞只有透過心超才能鑑別診斷，緊急經胸或經食道超聲波可以讓你一目瞭然。
這時候，產科要聽麻醉科的！
不用憂慮醫療事故的問題，至少個人看不出這裡面有什麼疏失。
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