硬膜穿破怎麼辦？
腰穿的發生率在1%，現在無痛分娩是硬膜外的大宗，而年輕孕婦又是PDPH的高風險族群，怎麼辦呢？個人覺得最好的方案是，改為spinal anlgesia! （1-2.5 mg bupi + 20-25 ug fentanyl)
一.硬膜不小心穿破後的麻醉方案
1. 改全麻
優點：麻醉方案單純化，缺點：硬膜穿破的問題並未解決，有些病人全麻可能更為困難或危險。
2.改間隙穿刺
優點：單純硬外麻醉，缺點：排除技術上的問題，二度穿破的機率高(10%)，存在蛛網膜下腔滲漏的機會。
3. 同間隙，回抽至無CSF，置管，硬膜外麻醉。
優點：不必重穿刺，且方便同部位填入自血補丁，缺點：硬膜下或蜘蛛網膜下推藥或置管的風險增加，存在蛛網膜下腔滲漏的機會。
4. 蜘蛛網膜下置管，當作連續腰麻。
優點：單純腰麻，留管24小時，可降低PDPH的發生率，缺點：安全性顧慮。
二.如何預防及治療穿破後頭痛
儘管現有的循證醫學，並沒有足夠的證據(隨機雙盲試驗)顯示，自血補丁可以有效預防或治療PDPH，Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache.
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001791.大家都同意，EB(epidural blood patch)為治療的金標準，尤其是使用大口徑（>17 gauge Tuohy needle)意外硬膜穿破，嚴重，或經保守療法無效的頭痛。至於預防方面，最近的一個研究，Efficacy of a prophylactic epidural blood patch in preventing post dural puncture headache in parturients after inadvertent dural puncture.
Anesthesiology. 2004 Dec;101:1422-7. 亦無法提供正面的結果，但可以縮短PDPH症狀的時間，這點對特定的病人也許是有益的，如年輕，產婦，大口徑穿破者。
臥床及水分攝取，是另一個循證醫學未能證實有效，但廣泛在臨床使用的保守預防與治療方法，Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache.
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001790. Review.；臥床只能減輕症狀，無預防效果，水分的攝取，若刻意過量，只會增加利尿，增加起床姿態性頭痛的機會。
使用食鹽水硬膜外填塞或持續輸注，效果短暫，復發率高；使用colloid，屬於非主流派，案例少，證據力薄弱，僅管沒有神經傷害的案例，無法驅除對神經組織的安全性的質疑，Dextron 40 是最早使用的，但沒有最近後續的文獻報告，gelatin與starch，只有法國少數醫院常規使用，零星的case report，只在blood patch無法使用的患者，如sickle cell disease, leukemia等，才有使用的正當理由，，starch使用的又更少了，臨床上的優先次序應該排在最後面。50% G/W，沒有見過正式醫學文獻報告，最好不要用，glucose分子量低，大量滲入髓腔，有造成病人意識喪失的案例。Neurologic symptoms after accidental administration of epidural glucose.Anesth Analg. 1997 Jan;84(1):216-7
附錄：所有painless 的方案
使用於heart disease的方案：
Continuous spinal analgesia for labor and delivery in a parturient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.Acta Anaesthesiol Scand. 2002 Mar;46(3):329-31.
intrathecal fentanyl 25 µg plus epinephrine 50 µg (diluted with 5% dextrose, total 1.5 mL)，followed by an hourly infusion of fentanyl 25 µg plus epinephrine 50 µg (diluted with 5% dextrose at the infusion rate of 5.0 mL/ h). 3 hours later,
Isobaric pethidine 17.5 mg (commercially supplied 3.5% isobaric meperidine 0.5 mL mixed 1 : 1 with normal saline solution) was administered and resulted in satisfactory analgesia. Fifty minutes later, the patient complained of intolerable pain and 35 mg (3.5% meperidine mixed 1 : 1 with 5% dextrose) of hyperbaric pethidine was administered intrathecally, with the patient in the semi-Fowler's position.
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