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What is symptomatic VPCs
患者，男，80歲，BP125/78mmhg，p67次/分，肝腎功能，凝血四項正常。ECG示頻發室早，有時呈三聯律。能連續平地走2000米以上，負重15公斤以上走30米，日常生話自理。心臟彩超示結構正常，EF67%.明天要行前列腺氣化電切術。本人對室性心律失常經念不多，本例患者要注意那些東西，用何種麻醉方式好，情指教，謝謝
參考舊聞連結：心臟病人術前評估二三事
低體溫療法
據英國《每日郵報》十一日報導，美國科羅拉多州岡尼森的兩歲男 童歐特森在冰寒的灌溉溝渠中遇溺，頭部浸在水中約廿五分鐘始被發 現救起，他的心跳曾停止將近一小時，但最終卻奇蹟似地活了下來， 且身體健康無礙。
骨科醫生退休的歐特森外公柯克、擔任護士的歐特森表姊蘇 珊等人立即為歐特森做心肺復甦術急救。隨後由急救直升機送往丹佛 的醫院救治。醫護人員曾表示，存活率不到一％。
雖然到院後歐特森恢復了心跳，但心跳已經停了快一小時，醫師擔 心他會腦死，在發現他的手臂有動作後，隨即施以仍具爭議性的「低 溫療法」（hypothermic treatment），將歐特森的體溫降至攝氏卅 二度達四十八個小時，以使他的腦部活動減至最低狀態。
當歐特森的體溫回復常態後，他甦醒了。
醫師指出，歐特森得以大難不死，據信是常見於哺乳類動物的潛水 反射作用（Mammalian diving reflex）使然。潛水反射是指哺乳類 動物在冰冷的水中，心跳、血液循環與代謝會減緩，從而使氧氣在心 臟和腦部的儲存得以較為持久。
低體溫療法，不是爭議性的治療，而是已經是共識，就目前的科學證據，沒有任何一種藥物可以有腦神經的保護作用，只有低體溫療法，能露出一束曙光，指引希望的方向。
有爭議的是，who, when, how。
Who: 哪些族群可以受益?
When: 什麼時候開始做?做多久?
How: 低體溫到幾度?
由以上的新聞得知，醫師們已經不滿足于輕度 (34度左右)，以及短時間的低溫療法(6-8小時)，其中一個重要的考量可能是小孩的年齡吧! 而促使醫師大膽採用更積極的低溫療法，就是到院後的自主性神經學反應(手臂會動)。
有關心跳停止，急救回來後的神經學預後，在舊文:一例大劑量安定中毒心肺復甦後病例
可參考。
Devastating medical mistake - Drug Error
澳洲發生一件災難性的麻醉意外事件。一個未按規範流程的區域麻醉程序，因為藥物標籤錯誤，將消毒皮膚的殺菌劑-CHLORHEXIDINE誤入硬膜外腔，導致廣泛，嚴重的神經傷害。原文是這樣寫的：（From Sydney Morning Herald）
The Herald understand the two substances had been transferred to separate metal dishes on the sterile table, contravening the standard practice of drawing them directly from their packaging into a syringe to avoid confusion.意思是施術者違反操作程序，沒有『直接』抽取藥物，而藥物是第三者事先抽好在注射筒內，雖然是放在不同的金屬承載器皿內，但顯然沒有標示，或者標示錯誤，造成所謂的『打錯藥物』疏失。
正確的操作程序，除了要施術者，親自直接抽取藥物外，還要與第三者複誦藥物的名稱，劑量，與施打路徑。
所造成的嚴重症狀描述：
白蘋果
所有的系統都會crash! windows 有名的藍白畫面，iphone 的白蘋果，第一次弄到開機停在白蘋果，沒辦法，只要jb就要有刷機的覺悟！
1. Recovery mode, 關機 ->hole home key ->插入連結線 ->直到recovery mode出現。
2. itune 上找到待恢復裝置，按 shift + 恢復，選 欲裝得韌體版本。
3.咚咚，1394錯誤。 原來是itune 9.2版的防堵措施，他強制你去apple認證！問題是官網只有最新韌體，不能降版。所以，要修改hosts騙他！ /windows/system32/ drivers/etc/hosts 最後一行增加：74.208.105.171 gs.apple.com。
手動修改 stanza,簡繁體，ibook彩色英中字典。
1. 去下載 for ios4 的 字體與 plist.
2. 下載字典檔，放在找到var/mobile/Applications/iBook/Library/，新建New Oxford American Dictionary.dictionary檔案夾。
呼吸刺激劑
古老時代恢復室有一種呼吸刺激劑，是從新生兒的用藥doxapram來的！一直都沒有用過，不過，中國大陸，還是有些地方在使用，歐美系統，此類藥物已經送入博物館，因為該藥物使用的邏輯，就理論與實用性來說，都屬於恐龍級！
最近有一個narcolepsy的案例，查找文獻，又繞回中樞（呼吸）刺激劑，這個東東！所以將舊文章po上來！
麻醉甦醒期躁動一例
患者，男，68歲，體重64kg。全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。麻醉用藥：誘導：咪唑安定3mg,，芬太尼0.05mg,羅庫40mg，丙泊酚100毫克。術中用丙泊酚600mg， 芬太尼0.1mg。手術歷時1.5小時。術後給予新斯的明2mg,阿托品1mg，佳蘇侖一支，氟馬西尼一支。給藥後患者恢復自主呼吸。隨後躁動不安，極度不配合。
請教：1.躁動不安的原因？
2.如何預防及處理？
越獄日記
Iphone ios4 出來一陣子了，jailbreakme這個號稱史上最簡單的通用universal越獄方法，也出來快一個月了，終於忍不住躍躍欲試，只有一個問題，現在最新版的韌體是4.02，完全是衝著jailbreakme來的！Well 道高一尺魔高一丈，就來硬碰硬看看囉！
升級4.01
1. 備份 shsh檔，從cydia。
2. 備份本機資料，從itune 9.1.1.12。
3. 將照片備份，並清乾淨！加快新機恢復資料時間。
4. 下載 4.01韌體。
5. 升級 itune 9.2.1 。
6. 將safari 清除cookies, 快取，與瀏覽紀錄。
7. Shift + 回覆鍵，選擇 4.01韌體。
8. 從備份恢復資料。
問題！
除內建相機外，其餘相機照的相片無法儲存，且會殺掉原來內建相機的照片。
經網路請教，需jb後，刪除/user/media/DCIM下的檔案，重新照相，會重新造目錄與檔案。
越獄：
9. 拜訪www.jailbreakme.com， slideme to jailbreak
10. 安裝新版IFUNBOX。
11. 安裝越獄後必要軟體。
a. afc2add
b. quickdo 1.6.4版
c. subsettings. Ringer/Sient toggle, Remove Background toggle
d. Backgrounder
e. 3G unrestrictor
f. root修改程式PassUI (Weiphone)
g. PDF patch
遺珠之憾！
越獄後才知道，5-row Qwery keyboard 與 注音在地優化，目前不支援！殘念！！！
窯烤pizza
聽女王說，有什麼窯烤pizza的，最近在流行的，祭拜google大神後，很快找到，在這裡！
‧蜜魯手工窯烤PIZZA， 大公主上次在箱根outlet，吃過一次薄pizza，很是回味！中午就去嘗看看！
口味有：夏威夷海鮮(NT250)、培根玉米(NT200)、義大利肉醬(NT200)、豆豆先生(NT220)、三菇龍眼(NT220)、松板豬排(NT280)、牛小排(NT300)、肉桂蘋果(NT180)、田園培根(NT220)、鹹蛋南瓜(NT180)，有好幾樣都還蠻特別的，其中三菇龍眼、豆豆先生、鹹蛋南瓜和肉桂蘋果還可以作成素食的。乳酪加量另加NT30。
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蜜魯手工窯烤PIZZA
地址：彰化市南瑤路44號
(南瑤宮旁)
電話：0933-400639
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蜜魯手工窯烤PIZZA
地址：彰化市南瑤路44號
(南瑤宮旁)電話：0933-400639
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Villa Fontaine Shisaibashi 心齋橋
這次暑假全家日本關西自助之旅，第一天成驚魂之旅！因為半夜11點還找不到下榻的旅館！XD！
原本的計畫是上海世博，不過全家只有一票贊成，就是一家之主（豬）的我啦！所以，很晚很晚才下定決心要出國！而距離兩個星期前，才找機票與旅館，那真是不可能任務！原本找到復興航空由清泉崗有最後6個或4個位置，但老婆反對（原本就不想去啦，找到碴，哪有放過的道理！），華航也不要，轉機沒有比較便宜，直航基本是天價！（接近20000）！最後掙紮了幾天，還是放棄，將旅遊計畫180度大轉變，改成共識最大的日本，去年是東京，今年就改關西，京阪神。
一查網路，哇！去年東京之旅，頗受全家好評的Villa Fontaine竟然有心齋橋分店，而且『大家隆ㄜ樂』！二話不說就給她訂下去！
血液動力監測
Intravascular vulume monitoring 是新近關注的焦點，以往peri-operative fluid management是使用經驗法則 4-6-8-10 ml/kg/hr，等等。但現在大家都用放大鏡來檢視它的可靠性，連根深地固的interstitial fluid shifting都到質疑，所以有liberal vs. restrictive fluid mangnement的爭論。
客觀的指標在哪裡呢？傳統的CVP, Wedge pressure都不受信任，目前朝向動態指標來探討，PPV(pulse pressure variance) SPV(systolic pressure variance) 以及 SVV (Stroke volume variance) 還有 echo的 Ftc 等都是研究的方向。
麻醉科，監視的手段，是永遠不嫌多，而是否cost-effective，端看你對生命價值的衡量！
眾花漸欲迷人眼——血流動力學監測:CO? CCO? PiCCO? NICO? Vigileo？
轉載虎哥文章：
目前ICU臨床常用的監測手段是Swan-Ganz漂浮導管、PiCCO（pulse-indicated continuous cardiac output）技術和NICOR技術（見下表）。此外，目前還有一種微創CCO監測系統（Edwards公司Vigileo®/FloTrac系統），可以只利用「動脈波形分析」原理進行連續心排量監測並通過每搏量變異度指導容量治療。與PiCCO相比雖然創傷更小而且不需要溫度稀釋法校正CO，但其計算公式中的「血管常數（χ）」是根據普通人群人口統計學資料得出的，目前還沒有在小嬰兒、心血管外科術後的大規模應用資料。這三種方法各有特點，但由於先天性心臟病心內結構複雜（各水平都可能存在體－肺分流）並且許多矯治手術的心內結構重建設計與常態不同，因此在嬰幼兒複雜先天性心臟病術後評估循環狀態似乎PiCCO監測更為方便可靠，但對於心室收縮和舒張功能的判斷仍是超聲心動圖最為直觀。需要注意的是無論M型超聲還是二維Simpson法測量EF值的計算公式都是基於「左心室排空率」，但對於心室水平存在分流或者流出道重建、體肺分流等手術後的患者「左心室排空率」並不代表實際的體循環心排出量。在這種情況下通過經M型超聲或經食道超聲（TEE）測量升主動脈竇管交界（或降主動脈）附近截面積以及收縮期平均動脈前向流速（1/2曲線下面積流速）也可以準確的獲得心排血量的數據。
腦保護 neuroprotection
晨會講腦外科麻醉，不免俗會提到brain protection。
重點：
- 目前為止，沒有一種藥物可以建議使用於腦保護！
- 唯一被列入guideline的唯有mild hypothermia！
Acute kidney injury (AKI)
圍術期預防急性腎衰竭，晨會的review article。
如何保持圍術期euvolemia，是預防腎傷害的不二法門。
1.術前心臟幫浦功能無異常者，保持I/O不要差太多，生命徵象穩定，尤其是後者，比看urine output 重要。
2.術前心臟幫浦異常者，需要更傾入性(Edward arterial waveform，swan-ganz catherization)
，或額外的血行動力學監測器（Transesophageal doppler) 加以輔助監測。
3. Intravascualr volume shifting 厲害的手術，更要有cardiac output的監測設備。
其他重點：
a. ACEI 與 ARB 等 antihypertensive agents 手術當天要停藥，這與beta-blocker 不需停藥是不樣的，目前抗高血壓的combination，兩者是大約一半一半，因此，術前評估門診，需仔細細分哪些藥停藥，哪些不需停藥。
b. 唯一目前有promising 的預防圍術期腎功能傷害的藥物 fenoldopam 台灣沒有藥。
最後強調，Urine output < 0.5/ml/hr 是舉黃牌，僅僅是警示意味，此時不是打Laxis將尿量提高， 如果沒有矯正血容量，還是會發生急性腎功能傷害，甚至衰竭。
舉例：原始連結：
車禍複雜性外傷，術後死亡，討論原因 （兼論 damage control surgery)
患者男、28歲、因車禍傷致：1、腦內血腫（1釐米左右，無臨床症狀）；2、左3—8肋骨骨拆；3、肺挫傷伴左血氣胸；4、左鎖骨骨拆；5、腰1椎體壓縮骨拆；
胸腔閉式引流27小時後X線複查：1、左肺基本復張（有血腫）；聽診雙肺呼吸音基本一致，拔除引流。第二日（入院約40小時）晨擬定在臂叢下行鎖骨內固定，入室後改行全麻以力月西10mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚100mg、司可林100mg快速誘導置入喉罩，用氨氟醚間斷吸入、1%丙泊酚靜滴維持。手術開始20分鐘左右發現氧飽合度下降為40%此時手術近完成，用了納絡酮催醒，手術30分鐘，輸液700-800ML平衡液。送回病房時病人呈似醒非醒狀，主刀下完醫囑後，發現病人情況不好，氧飽合度37-40%，面罩加壓下40-60%，轉入ICU氣管插管，湧出大量粉色泡沫痰，考慮肺水腫，機械呼吸氧飽合度仍只有70%左右，後經掄救無效死亡。
請教：1、麻醉選擇是否適宜？2、術中氧飽合度下降原因？3、考慮心衰和肺水腫能否成立？
Trauma anesthesia (continue)
週五院會，由創傷顆醫師演講，創傷的指引guideline。
其中與麻醉科有關，除了沒有提到RSI (rapid sequence intubation)， damage control surgery, massive transfusion protocol 都提到了，很高興，外科同仁與麻醉科有了共同的語言。
damage control surgery 啟動時機： 體溫低於35度，代酸小於7.2。
Massive transfusion protocol: Time table 的制定。
麻醉失明的併發症
就個人所知，麻醉併發症，失明，屬於神經系統中，嚴重的麻醉事故併發症，最著名的是，俯臥姿supine postion，尤其是脊椎手術中。這與，低壓，大失血，低血紅素，眼窩壓迫有關。
最近又得知另一種情況，生產後失明，尤其是暫時性失明。
剖宮產術後十二小時突發雙眼失明
參考案例：A 36-Year-Old Woman with Headache, Hypertension, and Seizure 2 Weeks Post Partum
dura 穿破怎麼辦？
No matter how skillful your are, you may puncture dura in the span of career!
The matter is, How you deal with it?
Show 一下英文，不曉得文法有沒有錯誤！連結：硬膜穿破後如何處理
在工作中有時難免遇到硬膜被穿破的尷尬局面，我的處理是這樣的：
下腹部手術將計就計，便硬膜外麻醉為腰麻，但必須是一小時左右的手術；中上腹部手術，向上挪移一或二個間隙，繼續小心使用硬臥麻醉，或改用全麻。在完成麻醉後（指腰麻或硬外麻），注入硬外腔10毫升左右高滲糖（我用的是50%）。依據是《現代麻醉學》教材中預防腰麻後頭疼的方法（但書中沒提什麼濃度）。本人工作多年來曾遇到三例硬膜穿破病例，皆用此法處理，都沒發生術後頭疼。也沒發現有脊神經損傷異常。但因病例太少，沒法對比研究。多數人主張注入自體血，並擔心高滲糖會對脊神經造成傷害。我的處理是否存有僥倖？是否欠妥？是否值得進一步研究？請各位戰友暢談，不吝賜教！
一例剖宮產手術中突然失明
原始連結：一例剖宮產手術中突然失明
女性、24歲，既往沒有任何視覺異常，沒有妊高症等妊娠合併症。
常規硬膜外麻醉穿刺置管順利，效果滿意，術中當取出胎兒後數分鐘突然心動過速，產婦述說眼睛突然看不見任何東西，心情煩躁，躁動不安，給與鎮靜藥後安靜，心率從150次逐漸降到120~100次，此過程中血壓一直穩定在90~120/60~80左右波動（但是沒有突發心動過速即可的血壓測量數值），呼吸和氧飽和度沒有出現嚴重異常。此後手術盡快結束，此期間請神經內科和眼科會診，眼底檢查沒有發現任何異常，病人意識始終清楚，肢體活動正常，由於麻醉影響沒有測量下肢的病理證。神內和眼科均不能查清失明原因。
術後病人轉送回到病房後10幾分鐘，病人再次出現心動過速，心慌胸悶等，迅即心率快速下降，同時氧飽和度由98%快速下降，1分鐘內降到40%，面色青紫，心率40次，立刻進行心臟按壓，同時護士給與阿托品和腎上腺素靜脈注射，麻醉科快速趕到氣管插管人工呼吸，心跳沒有停止，人工呼吸後氧飽和度也迅速上升到100%。由於腎上腺素的影響，心率很快達到170次，此後在神內等科室的協助下，經過處理心率在20多分鐘後下降到100次左右，血壓穩定，自主呼吸恢復，30分鐘左右意識恢復，不能耐受導管，停止輔助呼吸給氧氣吸入，氧飽和度保持在95%以上。拔出氣管導管後病人意識清醒，述說自己的視覺完全恢復，能看清周圍的人和東西。此後病人恢復順利，沒有再出現任何異常，7天後順利出院。
此例臨床過程非常特殊而罕見。
1.為何出現失明？如果是麻醉注射藥物產生的壓力影響蛛網膜下腔壓力所致，為何在麻醉後15分鐘內沒有問題，卻在娩出胎兒後出現？
2.取出胎兒後出現心動過速和失明有無關係？
3.術後出現心跳呼吸停止的原因？
4.為何搶救恢復後失明突然恢復了？
『補充病史』：病人術前檢查沒有任何明顯的問題，包括血液系統和循環呼吸系統，因此不考慮是由於嚴重貧血、高血壓等所致。麻醉採用硬膜外，取出胎兒之前平面大約在T8水平，此階段呼吸循環比較穩定，因此也不懷疑是因為麻醉範圍過廣導致循環紊亂所致。
trauma anesthesia
晨會題目：創傷與麻醉。dxy園內剛好有一題目值得參考借鏡。
重點：
- 創傷插管。succinylcholine不是禁忌。
- damage control surgery 觀念
- 保溫
- 大量輸血機制massive transfusion protocol
復合外傷：多科室協調，挽救生命
使用阻力消失法偵測硬膜外腔的媒介
原始連結：您使用何種媒介作為阻力消失法偵測硬膜外腔?
2009年12月號 A&A 的 meta-analysis 文章：Epidural space identification: a meta-analysis of complications after air versus liquid as the medium for loss of resistance.Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):2012-21 ，就目前顯示的尋證資料（樣本數不夠大，研究族群雜異性高等限制），無法顯示兩者的優劣，但就發生併發症的個案報告而言，顯然空氣阻力消失法有潛在性的問題，2004年
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腰麻二三事 -穿刺部位
穿刺部位的選擇與考量，xq_zhong888 的好文章，提供參考：您如何準確定位腰麻穿刺點？
重點在於：沒有百分百準確的間隙地位點，所以沒有百分百安全的穿刺點。
以往人們普遍認為成人脊髓圓錐末端位於L1下緣或L1-2間隙水平，腰麻穿刺可選L2-3或L3-4間隙的觀點（見附件１）。但近年來報告脊髓圓錐末端水平成正態分佈，少數成人圓錐末端終止於L2-3椎體之間或L3椎體上1/3，因此不少學者提出腰麻穿刺（含腰硬聯合）不能高於L3-4椎間隙，否則有損傷脊髓圓錐的危險。（附件２）
又，髂嵴最高點連線經過的腰椎或腰椎間隙並非固定，從經過L3-4棘突間隙至L4-5棘突間隙都有可能（見附件３）。少數還有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。
根據以上資料，脊麻穿刺前準確定位十分重要。但是，我們該如何準確定位腰椎間隙？尤其在沒有影像定位條件時，用什麼方法和體表標誌定位穿刺點最為可靠？希望各位談談您經驗體會。
肌鬆需要拮抗嗎 ?
是否常規給予肌鬆拮抗？這是一個似是而非的問題，「to be or not to be,that's a question.」
臨床上沒有標準答案，視個人，各科室情況而定，重點在於：
1.了解拮抗與不拮抗的優缺點。
2. 適量的給予恰當的拮抗劑量。
wangyan810505 在非去極化神經肌肉阻滯藥物的拮抗：臨床現狀 一文裡，有很深入的闡述，值得借鏡。
常規使用新斯的明的缺點：1.心律失常、口乾、支氣管痙攣以及嚴重的心動過緩，甚至有文獻報導發生心跳驟停2.有些作者推測使用新斯的明拮抗增加胃腸吻合口的張力3.對麻醉而言，對神經肌肉阻滯已恢復的患者，應用臨床劑量的新斯的明能夠引起神經肌肉傳道障礙。
理想狀態是在膽鹼酯酶抑制劑僅在需要的時候給予，遺憾的是，在缺乏客觀神經肌肉監測時要確定是否仍殘存肌松作用是比較困難的，因此對於神經肌肉阻滯已完全恢復的患者，醫生偶爾也會蠻目地拮抗。應當指出的是，在TOF比值高達0.5時，給予新斯的明0.04mg/kg仍會改善神經肌肉功能，而不是削弱它。
腰麻二三事 - 神經損傷，兼論神經毒性
0.75%布比卡因引發嚴重神經損傷的來龍去脈
緣起：
一個話題：關於重比重腰麻液中糖濃度的問題。
一篇論文：警惕高濃度（0.75%）布比卡因腰-硬聯合麻醉剖宮產術致脊神經損害
補充闕漏的病史資料如下：（原始資料來自山東論壇的轉帖）
病例資料簡介如下：
病例1， 馮xx 女性 25歲, 妊娠42 周 疑胎膜早破, 於2004，12，07 行剖腹產術. 下午3 ：25 pm,，側臥位, 經L2-L3 間隙行 腰-硬聯合麻醉.，腰-硬聯合針進入蛛膜下腔後注入0.75%布比卡因 1.0 ml , 注入速度約25 秒 , 麻醉平面T10.。 麻醉過程順利, 術中病人情況良好, 取出一女活嬰. 術後常規行術後PCA鎮痛2 天 (首量：嗎啡2mg + NS 5ml, , 維持量: 嗎啡3mg/ 天 + 0.125%布比卡因 50 ml / 24h.).；術後第一天病人曾訴雙下肢無力，被認為術後鎮痛之因， 第三天檢查發現雙下肢癱瘓 , 肌力，肌張力及膝腱反射消失, 肛反射消失. 截癱平面L2,。 MRI檢查未見脊髓神經異常. 診斷為:腰麻後脊神經損傷, 雙下肢截癱, 局麻藥物毒性損害？.即行針對神經損傷的治療（激素，脫水及神經修復治療）及,康復治療等。 經上述治療後6個月病程逐漸好轉, 大小便恢復自解, 支持下可以站立,。‧治療18個月後. 雙下肢功能基本恢復，可步行，基本自理。
病例2 何xx 女性, 28 歲, 妊娠42 周, ASA-1級, 無妊高症, 要求剖腹產. 按常規L3-L4腰-硬聯合麻醉. 注入0.75% 布比卡因 1.6 ml, 速度30 秒 , 麻醉過程順利. 麻醉平面T10 – T9. 術後常規PCA鎮痛2天 (首量嗎啡1.5 mg, 維持量嗎啡3 mg + 0.125% 布比卡因50ml/24h.);術後第四天病人訴大小便失禁. 檢查發現: 會陰部感覺消失, 肛反射消失, 左下肢大腿以下, 右下肢膝以下皮膚感覺減退, 肌力降低. 截癱平面L4水平; MRI檢查未見脊髓神經及硬膜外腔異常: 診斷為: 雙下肢不全癱瘓, 脊神經損傷. 即開始治療，共55天可下床活動, 但右踝活動欠佳。 追蹤18個月. 雙下肢感覺恢復，功能基本恢復，生活基本自理。
. 病例3., 病者 羅xx, 女性, 26歲, 足月妊娠擬行剖宮產術, CSE 麻醉L2-3 椎間隙, 蛛膜下腔注入0.75% 布比卡因 1.3 ml, 注藥速度30 秒 ,留置硬外導管及術後鎮痛治療.。術後第二天發現雙下肢無力, 不能活動, 截癱平面L2水平. 大小便困難 . MRI檢查未見脊髓神經異常. 診斷為: 雙下肢完全性癱瘓, 脊神經損害. 經治療追蹤18個月至今下肢功能仍未恢復, 手杖支持僅可步行500米。.
病例4 . 病者 張xx , 24 歲 , 足月妊娠, 擬行剖宮產術, 採用CSE 麻醉, L2-3 , 注入0.75%布比卡因 1.3 ml, 注藥速度25 秒 , 留置硬外導管及術後鎮痛, 術後第二天發現雙下肢無力, 不能活動, 大小便困難, L2 以下感覺消失; MRI 檢查 未發現脊髓及神經病變; 診斷為: 雙下肢完全性癱瘓, 脊神經損害. 經積極治療8個月， 雙下肢功能逐漸恢復, 可站立及短距離步行。 追蹤18個月雙下肢功基本恢復, 僅一側踝關節功能歉佳、。.
病例5. 病者, 鄭xx 女性, 24歲, 2003年11月, 足月妊娠行剖宮產術。L2-3 椎間入，局麻藥為0.75%左旋布比卡因 2 ml, 常規留置硬外導管, 術後PCEA, 鎮痛藥用 嗎啡 6mg / + 0.125 % 布比卡因 100ml （48 h）; 另加嘔必停1支., 術後當晚下肢"可活動? ", 第二天上午10時左右發現雙下肢無力, 不能活動. 即開始用神經營養藥物等治療, 未見好轉; MRI檢查未見脊髓及硬外腔病變徵. 術後第4天會診, 神經科診為神經損害, 截癱(L3). 並行脫水, 利尿,及康復等治療。三個月未見好轉. 病人投訴. 該例失聯糸, 未能繼續追蹤病例詳細資料省略。
另有兩例於10天內恢復，作者將之歸類於TNS，病史並未列出。
腰麻二三事 - 神經毒性
在陶教授的一篇帖子中介紹的剖腹產腰麻配方是：藥廠配好的重比重0.75%布比卡因1.6ml即12mg（含8.25%糖），個子小的就1.4ml。在一篇《椎管內阻滯併發症防治專家共識（2008）》裡，有這樣一段話：「由於局麻藥的神經毒性目前尚無有效的治療方法，預防顯得尤為重要： （1）連續脊麻的導管置入蛛網膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深； （2）採用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量,嚴格執行脊麻局麻藥最高限量的規定； （3）脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度； （4）注入蛛網膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％。」
這樣就和陶教授的配方（米勒麻醉學裡也是用的0.75%布比含8.5%的糖）有矛盾了，關於糖的濃度到底是聽陶教授和米勒他老人家的還是國內的專家共識？
還有就是近年來做CSEA的好像比較時髦，陶教授也是明確的表示在國外剖腹產就是腰麻或全麻。但是國內腰麻後發生馬尾綜合徵等神經毒性的報導逐漸增多，我的一個同事就是打腰麻做闌尾，術後腳拐了（具體略），我覺得是該反思的時候了。國外腰麻用得這麼普遍應該有其道理，經驗也比我們多得多，國內時有發生的腰麻後神經毒性會不會是藥物的問題？國外的局麻藥是事先配好的，而我們國內的基本都要自己另配，會不會是這個環節出的問題？直接用耐樂品ropivacaine會不會更好？用量？請各位專家給予解答。謝謝
腰麻二三事 -藥物比重
臨床腰椎麻醉注意的幾件事情：
1.穿刺部位 puncture site and technique
2.腰麻藥物比重 baricity
3.影響腰麻平面的因素 level of spinal anesthesia
4.腰麻的神經毒性 local toxicity
5.神经损伤 nerve injury
今天貼出：腰麻藥物的比重與計算問題：
腰麻用藥到底怎麼計算比重
Reverse, Not to reverse with Naloxone!
眾所周知，naloxone是鴉片類止痛藥的拮抗劑，可是麻醉臨床上並不常用，原因是所有手術病人都是postoperative pain的患者，縱使懷疑止痛劑過量，也是當成是檢示劑test dosage，以撿示是否為嗎啡類藥物引起的副作用，而不是全面拮抗的治療劑reverse agent。
Timing for emergent surgery
急診刀，麻醉科可以延遲開刀時間嗎？
『有一個病人21歲type I DM, DKA，作emergency fasciotomy，術後mm討論有感。』
就個人所知，除了Damage control surgery ，外傷病人，在不穩定生命徵象之下，可以分兩次開刀，第一次只做必要性的止血，第二次才作終極的外科矯正手段。就算是這個時候，也是以外科醫師為主導，麻醉科醫師只能作『善意的提醒』，強勢中止或延後麻醉，這可不是麻醉科醫師所要扮演的角色，這在國外，沒有這種尷尬的問題，在國內，老實說，麻醉科醫師常常啞巴吃黃蓮有苦說不出，外科醫師什麼時候『塞』給你什麼cases，你就需要『接』下來，事後病人預後不佳，尤其是48hrs內死亡，這時候，外科醫師反過來要問麻醉科，咦，像這樣的cases，病人生命徵不穩定，麻醉會對病人造成什麼樣的影響呢？這倒是問倒我了，我只知道所有的急診手術，都要比預期手術的併發症或者死亡率要高，這其中有許多的因素在裡面，但要不要開刀？為什麼要開刀？開刀要達到怎樣的治療目的？為了這樣的目的所要擔負的風險在哪裡？外科醫師應該心知肚明，開刀的結果outcome不好，應該自我檢討開刀的時機timing for emergency surgery！反過來問麻醉對開刀的影響，有點抓瞎。
你的病人vital signs越穩定，我的ASA打的越低，反之，越高，如此而已，你什麼時候送急診，我就什麼時候麻，當然如果你要聽麻醉科醫師的意見，我想對病人只有好處沒有壞處。
腰硬聯合穿刺的技術困難
腰硬聯合有其優點，但也有其缺憾，整體來說，一點穿刺與兩點穿刺，各有其利弊，臨床運用需個別差異考量，靈活不拘一格。
選擇L3-4，行CSEA，進針一半左右遇骨質，稍改變進針方向，略作調整後獲得突破感，注射器推帶空氣的生理鹽水無阻力，遂插入腰麻針，但過了硬膜外針後卻有頂到骨質的感覺，無法繼續進針。回抽也無腦脊液流出。以為是進針方向過偏，於是又退針，調整方向，再次獲得突破感，但腰麻針還是無法進入，此後又反覆從幾個方向調整，均可獲得硬膜外的突破感，但腰麻針就是無法進針。於是主任只好親自上台了。主任試了幾次以後結果也還是一樣，於是決定改L2-3進針。可是同樣的問題再次發生了！連續試了幾次以後，只好放棄腰麻，予置入硬膜外導管，留置4cm，
「獲得硬膜外的突破感，但腰麻針就是無法進針」，在腰硬聯合麻醉時，偶可碰到，印象中還有一定比例！因條件所限，沒法做影像學追蹤。遇到這種情況，一部分病例重新行硬膜外穿刺後，腰麻針可順利進入，腦脊液通暢；一部分病例放棄腰麻，直接放置硬膜外導管，此時有的置硬膜外導管通暢，有的置管受阻或無法置管。
對於上述情況，只能根據解剖做各種猜測：硬膜外穿刺針偏移正中位。
此問題一再有戰友提問，且是本檔目的第二個問題，沒有影像，就貼一張圖給您參考。
同時可以參考風雨同版主的舊帖 - [每週一問]NO.24- reasons for failure to obtain CSF when performing combined spinal epidural anesthes
脂肪栓塞 fat embolism
fat embolism 為骨科殺手之一，與TPE thromboembolic plumonary embolism 互為雙面，什麼時候是 fat emboli ，什麼時候是 clot emboli，有一定的臨床跡象可尋！
將舊文貼上來！http://www.asaqc.net/bbs/topic.cgi?forum=33&topic=1604&start=12&show=0
昨天,60歲的男性,右股骨干骨折,行右股骨干絞鎖髓內釘內固定術,當術者擴髓腔時,突然,血壓,心率下降,呼吸困難,後心率呼吸停止,經氣管插管,心肺復蘇,心跳恢復,(腎上腺素,強的松龍,氨茶鹼),後病人呼吸恢復,神智也恢復,但由於呼吸困難,經家屬同意,保留氣管導管,用呼吸機控制呼吸,(萬可松,芬太尼,力月西靜脈推注).
術中尿查有脂肪滴,血氣二氧化碳高,診斷脂肪栓塞.
細胞風暴cytokine storm
細胞風暴是因抑是果？未定之天！
先來複習一下引發細胞風暴的過程，這與正常的免疫反應，只差在controlled or uncontrolled immune response? 而控制『適當』的免疫反應鑰匙是哪一個呢？ 抑制免疫反應是汲水救火，還是火上加油?在前兩次流感，SARS, 與禽流感H5N1已經證明大劑量的Steroid是無效的，台大小兒科李秉穎醫師持的是反對使用激素的，而目前小劑量Steroid尚在擂台上接受挑戰，只是沒有RCT，終究是信者恆信，不信者恆不信，在丁香園內，也有報導使用激素存活的治例，姑且存疑好了！
昨日又有一個案例，是台灣第一個施打疫苗19天後又感染新流感的案例，而且也是出現細胞風暴，這裡有兩點值得關注，一個是施打疫苗後需3~4周才會產生抗體，或者，可能有5%的人施打疫苗後，還是會感染病毒，這個比較沒有爭議；二，是這個病人與劉小弟雖然都是有細胞風暴，但前者顯然與疫苗脫不了關係，而後者又與疫苗關係渺茫，所以，這是一個未解的謎團，
有可能是殊途而同歸，經由不同的機轉，而歸轉到最後相同的路徑，但不管如何，與病毒的侵入脫不了關係。
噬血症候群
看得見的，不一定就是罪魁禍首！報載，近日鬧的沸沸揚揚的疫苗事件，病理解剖為噬血症候群，找到的病原為B19微小病毒！在引發噬血症候群的病原中，以H5N1禽流感病毒最為兇惡，以EB病毒最為常見。
根據目前文獻找得到與噬血症候群有關的病毒感染，有一個與H1N1 swine influenza有關（雖然此H1N1 非目前流行的novel influenza H1N1)!
Infectious Agents Associated with Hemophagocytic Lymphohistiocytosis 列表
其中值的注意的是，此致命性症候群，其病理生理學反應，為變態性免疫學致病機轉，跟目前新流感fluminant fatal course一部分的臨床表現很類似，所謂的cytokinine storm! 如果是這樣，steroid的使用，可能是一個合理的立論根據！
Fatal case of swine influenza virus in an immunocompetent host.Mayo Clin Proc. 1998 Mar;73(3):243-5
Cytokine profiles induced by the novel swine-origin influenza A/H1N1 virus: implications for treatment strategies.J Infect Dis. 2010 Feb 1;201(3):346-53.
台中七歲劉小弟疑接種疫苗後一個月死亡，昨晚解剖報告出爐，肇因於微小病毒B19型（parvovirus B19），研判與噬血症候群Hemophagocytic Syndrome相關，感染科醫師表示，此病毒感染頗為常見，但導致重症、死亡比率極低。
劉姓男童去年十一月十九日施打H1N1疫苗後，一個月後死亡，檢方於十二月廿四日解剖相驗。法醫研究所就相關檢體等物為顯微鏡觀察、毒物化驗檢驗、微生物檢驗，及流感疫苗傳染病原體檢驗，其中微生物檢驗包括病毒與細菌拭子等。
鑑定結果死者因噬血症候群，導致肝脾腫大、肝臟明顯脂肪變性、多處器官組織壞死及瀰漫性血管內凝血不全症，最後腦幹出血死亡。死者骨髓、心臟、肝臟、脾臟、右肺、右腎、左腎、大腦基底均檢測出B19微小病毒，研判B19微小病毒感染與噬血症候群相關。
dopamine 無形的殺手
Dopmaine 是使用最廣的強心增壓藥物，主要理論根據，有alfa, beta, 與 dopanergic receptors的作用，好像是一個萬金油，大家都知道，什麼都有，就是什麼都沒有，世界上還沒有出現一種十全十美的藥物，所以在renal protection 為實驗研究所否認後，dopamine就沒有什麼優勢，在強心方面，沒有比其他inotropic來的優勢，在vasopressor方面，也比純alga agoinst弱，如果要達到升壓的目的，心跳，也毫無例外的會升高，在critical care 領域，非常忌諱心跳太快！
在一兩年前，大陸一位在美職業的陶醫師，在丁香園大聲疾呼，『多巴銨，無形的殺手』，引發極大的迴響，當然是貶大於褒，攻擊大於信服。今天m&m，一些septic shock的病人，開完刀，48小時內很快的死亡，當然是離不開有dopamine的治療，dopamine不是不能用，但要知道limintation，而不是一昧的提高劑量，也不是一味要用到矇，除了審因對症外，還要選擇不同的inotropics 或 vasopressor。
以下就抄錄陶醫師的大作：『多巴銨，無形的殺手』
皮膚消毒的革命性改變
有循證醫學證據支持，可以減少SSIs的方法，timely perioperative antibiotic use, clipping rather than shaving for hair removal, and maintaining normothermia，另外兩個，the best preparations for preoperative skin antisepsis and the benefits of decolonizing Staphylococcus aureus nasal carriers.也得到了證實，發表在一月份的NEJM。
外科手術的皮膚消毒，傳統，經典，且是目前的主流作法是povidone-iodine。但此兩項研究將推翻這樣的觀點，一種手洗消毒液hibiscrub的成份組成chlorhexidine-alcohol，可以更有效的改善SSIs （surgical site infections)。
Chlorhexidine–alcohol versus povidone–iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010 Jan 7; 362:18.
兒童古柯鹼
管教毒招 安親班餵「兒童古柯鹼」
Ritalin (Methylphenidate):
結構似安非他命amphetamin, 藥理上與cocaine近似。容易上癮，有兒童古柯鹼之稱。
找到預防TRALI的方法
TRALI (transfusion related acute lung injury)是圍術期ARDS的原因之一，由於病人同時合併其他引起ARDS的誘因，臨床上被低估的情形不少，現在科學家已經找到引起此症的抗體HNS-3a，及其檢驗方法，以後即可以在輸血前篩檢出此特異性抗體的捐血袋，從而預防TRALI的發生。
讚美科學的進步!真是增進人類福祉的尖兵! 發表在12月份的Nature medicine。
Characterization of the human neutrophil alloantigen-3a.Nature Medicine 16, 45 - 48 (2009)
神經癱瘓與疫苗注射
Guillain-Barré syndrome vs. vaccination
香港爆首例接種甲流疫苗後 疑患吉巴氏綜合癥 接種者銳減
神經癱瘓的症狀，經由發達的媒體傳播，自接種開始，就不斷冒出，有四肢，有半身，有偏癱等等，這些都跟疫苗接種可能引發的併發症Guillain-Barré syndrome 有關，儘管如此，如果沒有超過基期（百萬分之一），這是醫學可以接受的風險！也就是說，在沒有接種疫苗時期，本來就有Guillain-Barré syndrome 的罕見零星病例，這到底與疫苗接種有無因果關係，目前沒有醫學的證據，因此，最公開與合理的作法，政府應該在開打之前，透露相關資訊，有如開刀檢查等侵犯性治療前的知情同意，裡面應該名列可能的併發症，含Guillain-Barré syndrome，與可能得到的好處，如％幾的抗體產生率，報載著名的記者傅達仁狀告政府，打了疫苗還得新流感，這是不了解疫苗沒有百分百成功率的無知之過，這也是政府宣導不成功的反證，20天的抗體產生率頂多在90-85％，如果是20天前，抗體產生率更低，更沒有保護作用了！
EI and DI 腦外傷病人插管的適應症
Early Intubation in the Management of Trauma Patients: Indications and Outcomes in 1,000 Consecutive Patients. J Trauma 2009, 66(1): 32-40.
外傷病人入院兩個小時以內的插管適應症，1000個病例的分析，主要分為指引適應症，與自作主張適應症。前者為大家耳熟能詳，且有詢證證據的狀況，後者，則為創傷醫師依臨床需要而插管的情況。有一些可能是contraversies，但有一些則可能確實是實務所需，分別來看一下！
Bell's palsy and Stellate ganglion block
疼痛科的萬靈丹之一，星狀神經節阻斷術。昨日同事生完產十天，不自覺喝湯的時候老是從嘴角流出來，才驚覺竟然得了俗稱『鬼吹風』的顏面神經麻痺。由近日新流感的流行，隱約覺得孕產婦的免疫系統是跟常人有不同的地方，週邊性顏面神經麻痺，稱Bell's palsy，也是經由病毒性感染後的併發症。
硬膜外腔誤注高滲糖怎麼辦?
今天上午，在硬膜外麻醉下行脛腓骨內固定術，病人為20歲青年男性，硬膜外穿刺順利，試驗量時誤將高滲糖當2%利多卡因注入約2ml時發現，即可注入生理鹽水40ml.不知這樣處理對不對，能發生什麼併發症，怎樣處理，謝謝！
這是一篇由高滲糖誤入硬膜外，討論到局麻藥物對脊髓毒性的一系列文章。這是個人在2005與齊魯大學應詩選教授的一次交流摘要。
回覆一：
文獻案例很少，沒有嚴重的神經後遺症。
脂肪栓塞 fat embolism
麻醉中可能發生羊水栓塞及脂肪栓塞,如何更好地搶救?
昨天,60歲的男性,右股骨幹骨折,行右股骨幹絞鎖髓內釘內固定術,當術者擴髓腔時,突然,血壓,心率下降,呼吸困難,後心率呼吸停止,經氣管插管,心肺復甦,心跳恢復,(腎上腺素,強的松龍,氨茶鹼),後病人呼吸恢復,神智也恢復,但由於呼吸困難,經家屬同意,保留氣管導管,用呼吸機控制呼吸,(萬可松,芬太尼,力月西靜脈推注).
術中尿查有脂肪滴,血氣二氧化碳高,診斷脂肪栓塞
這是一個典型的骨科脂肪栓塞的案例。
發生在股骨femur（長骨）以髓內釘(intramedullary manipulations)骨折復位（orthropedic surgery)，擴髓reaming時發生急性心肺劇停。
這是一個無可預知性的骨科手術併發症，治療完全是支持性，無特異性的治療方法！與血栓或腫瘤，或組織栓塊栓塞不同的地方是他的組織成分為脂肪，
特性有：
PONV and Dexamethasone
大陸很喜歡用激素，尤其是dexamethasone（地米），主要著眼在，postextubation stidor, 以及，PONV，整理一下舊文，順便更新文獻。
全麻時是否應用地塞米松？
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