Devastating medical mistake - Drug Error
澳洲發生一件災難性的麻醉意外事件。一個未按規範流程的區域麻醉程序，因為藥物標籤錯誤，將消毒皮膚的殺菌劑-CHLORHEXIDINE誤入硬膜外腔，導致廣泛，嚴重的神經傷害。原文是這樣寫的：（From Sydney Morning Herald）
The Herald understand the two substances had been transferred to separate metal dishes on the sterile table, contravening the standard practice of drawing them directly from their packaging into a syringe to avoid confusion.意思是施術者違反操作程序，沒有『直接』抽取藥物，而藥物是第三者事先抽好在注射筒內，雖然是放在不同的金屬承載器皿內，但顯然沒有標示，或者標示錯誤，造成所謂的『打錯藥物』疏失。
正確的操作程序，除了要施術者，親自直接抽取藥物外，還要與第三者複誦藥物的名稱，劑量，與施打路徑。
所造成的嚴重症狀描述：
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